Легочное сердце Томск 2014 -2015 уч год

Легочное сердце Томск, 2014 -2015 уч. год

Рене Лаэннек (1781 -1826 гг. ) Р. Лаэннек впервые описал клинические и анатомические изменения сердца при заболеваниях легких

Термин «Легочное сердце» впервые предложил английский врач Уайт в 1935 году

Андре Курнан (Andre Federic Cournand) Американский физиолог, лауреат Нобелевской премии 1956 года за разработку методики зондирования сердца

Андре Курнан Окончил университет в Париже. С 1935 года профессор отделения физиологии и хирургии Колумбийского университета, руководитель кардиопульмонологической лаборатории. Разработал критерии диагностики легочного сердца, пороков сердца, подлежащих к операции.

С 1941 года широко используется термин легочное сердце. А. Курнан воспользовался идеей и открытием Форсмана, который в 1929 году на себе произвел катетеризацию сердца.

Шершевский Борис Максимович (1901 -1977 гг. ) Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Сиб. ГМУ (1952 – 1977 г. )

Шершевский Борис Максимович 1. В 50 е-60 е годы ХХ столетия создал современную по тем временам научную лабораторию и научное направление в изучении клинической физиологии дыхания и кровообращения. 2. Заложил патофизиологический стиль научного исследования и анализа клинической картины.

Легочное сердце – это гипертрофия и (или) недостаточность правого желудочка, возникшая в результате функциональных и (или) структурных изменений в легких, не связанных с первичным поражением левых отделов сердца или с врожденными пороками сердца. (Определение, данное экспертами ВОЗ в 1961 г. )

Непосредственная причина развития легочного сердца А) повышение сопротивления в малом круге кровообращения Б) повышение давления в системе легочной артерии

Клинические формы легочного сердца 1. Острое – часы, дни 2. Подострое – недели, месяцы 3. Хроническое – годы

Причины острого легочного сердца 1. Тромбоз в системе легочной артерии 2. Эмболия (тромботическая, жировая, газовая, опухолевые клетки, гельминты) 3. Спонтанный пневмоторакс 4. Астматический статус 5. Обширная пневмония

Причины подострого легочного сердца 1. Массивная, рецидивирующая эмболия 2. Васкулиты 3. Первичная легочная артериальная гипертензия 4. Диффузный фиброзирующий альвеолит 5. Карциноматоз легких 6. Ботулизм, полиомиелит, миопатия, миастения

Симптомы недостаточности правого желудочка (острое и подострое легочное сердце) 1. Ощущение давления в эпигастральной области 2. Набухание вен шеи 3. Толчок правого желудочка 4. Усиление 11 тона сердца на легочной артерии 5. Тахикардия

Симптомы недостаточности правого желудочка (острое и подострое легочное сердце) - продолжение 6. 7. - - На ЭКГ: Увеличение расширение Р (p-pulmonale) Отклонение электрической оси QRS вправо Синдром S 1 – Q 111 Эхокардиография: Повышение диастолического давления в правом желудочке Дилатация правого желудочка и – предсердия Повышение систолического давления в правом желудочке, легочной артерии

Механизмы развития хронического легочного сердца Основные: 1. Функциональный: Рефлекс Эйлера-Лильестранда – повышение тонуса артерий малого круга в ответ на снижение напряжения кислорода в альвеолах (генерализованное) 2. Структурный: Редукция сосудистого русла

Механизмы развития хронического легочного сердца (продолжение) Дополнительные: 1. Повышение внутригрудного давления 2. Повышение минутного объема сердца 3. Повышение вязкости крови 4. Артерио-венозные анастомозы

Причины развития хронического легочного сердца 1. Хроническая обструктивная эмфизема легких (следствие развития ХОБЛ) 2. Диффузный пневмофиброз различной природы 3. Гранулематозы различной природы 4. Деформация грудной клетки

Причины развития хронического легочного сердца (продолжение) 5. Нарушение кровообращения в малом круге - Васкулиты - Первичная легочная артериальная гипертензия - Сдавление легочных вен - Другие… 6. Поражение первично-мышечного прибора аппарата внешнего дыхания - Дыхательный центр - Синдром Пиквика - Миопатии - Миастения

Симптомы компенсированного хронического легочного сердца 1. Специфических жалоб нет 2. Объективные симптомы не проявляются при эмфиземе 3. Рентгеновские симптомы: выбухание дуги Conus pulmonalis (выходной отдел правого желудочка) определяется в 1 м косом положении 4. ЭКГ: три варианта (R-тип, RS-тип и Sтип) 5. Эхокардиография: толщина стенки правого желудочка более 3 мм

Симптомы декомпенсированного хронического легочного сердца 1. Жалобы: - Отеки - Ощущение боли, давления в эпигастральной области 2. Объективно: - Отеки - Увеличение и болезненность печени - Набухание вен шеи (компрессионная проба) - Толчок правого желудочка - Смещение вправой границы относительной тупости (дилатация правого предсердия)

Симптомы декомпенсированного хронического легочного сердца 3. Параклинические симптомы: - Прямые и косвенные ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка - Отрицательные Т в V 1 – V 4 - На ЭХО-КГ дилатация правого желудочка и предсердия - Повышение диастолического давления в правом желудочке - Рентгеновские симптомы – увеличение тени сердца за счет поперечника вправо

В патогенезе ХЛС и ЛАГ (при гипоксемии и ацидозе) определенную роль играет система РААС. • Увеличивается содержание АПФ (ангиотензин-превращающий фермент) • Увеличивается содержание ренина • Увеличивается содержание альдостерона Для лечения используют ингибиторы АПФ и антагонисты кальция

В генезе ЛАГ Рассматривается роль САС (симпатоадреналовая система) • Повышение выработки вазоконстрикторного вещества ЕТ-эндотелина • Снижение вазодилататорных субстанций - Оксид азота NO - Простациклин Для лечения используют селективные адреноблокаторы (небиволол, небилет)

Северная легочная артериальная гипертензия Впервые описал ак. Авцын А. П. в 1975 г. Из 1000 здоровых людей более чем у 60% систолическое давление в легочной артерии выше 30 мм. рт. ст. Ведущий фактор – холод, гипоксическое состояние «Полярная одышка» Признаки легочного сердца появляются при редукции сосудистого русла на 10%

Легочная артериальная гипертензия Нормальные показатели: Систолическое 25 -30 мм. рт. ст. Среднее 15 -20 мм. рт. ст. Диастолическое 9 -10 мм. рт. ст. Рентгенологический симптом Правая нисходящая ветвь легочной артерии 15 мм (16 -17 мм – не убедительно) 18 мм – гипертензия

Косвенный метод измерения давления в легочной артерии был предложен в 1967 г. (Burstin) Определение двух параметров: А) период изометрического расслабления правого желудочка Б) частота сердечных сокращений

Определение периода изометрического расслабления правого желудочка: время от легочного компонента 2 тона на фонокардиограмме до открытия 3 -х створчатого клапана на флебограмме. Чем выше давление в легочной артери, тем позднее откроется 3 -х створчатый клапан.

Таблица Burstin