Легочное сердце Лекция Y курс С Затонский 1

Легочное сердце. Лекция. Y курс. С. Затонский. 1

Легочное сердце - патология правого желудочка, возникающая вторично по отношению к нарушениям функции легких вследствие лёгочной гипертензии. 2

Легочное сердце - гипертрофия правого желудочка на почве заболеваний, поражающих функцию или структуру легких, или и то, и другое одновременно, за исключением случаев, когда эти легочные изменения сами являются результатом первичного поражения левых отделов сердца или врожденных пороков. Комитет экспертов ВОЗ. 3

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА n n n 1. 2. 3. ИБС Артериальная гипертензия Легочное сердце 4

Этиологическая классификация легочного сердца n Заболевания, первично влияющие на прохождение воздуха в легких и в альвеолах; n Заболевания, первично влияющие на движения грудной клетки n Заболевания, первично поражающие легочные сосуды Комитет экспертов ВОЗ. 5

Классификация легочного сердца Течение Компенсац ия Генез Острое легочное сердце (развитие в течение нескольких часов, дней). Декомпен сированное Преимуществен но васкулярный Клиника Тромбоэмболия легочной артерии (тромб, эмболия жировая, газовая, опухолевая); вентильный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Бронхолегочны й Подострое легочное сердце (развитие в течение нескольких недель, месяцев) Хроническое легочное сердце (развитие в течение ряда лет) Приступ бронхиальной астмы; Распространенная пневмония со значительным цианозом Компенсированное Декомпенсир ованное по правожелудо ч-ковому типу Васкулярный Повторные мелкие тромбоэмболии (тромбы, яйца паразитов, обломки эритроцитов при серповидноклеточной анемии) Бронхолегочны й Повторные тяжелые приступы бронхиальной астмы; раковый лимфангит легких Торакодиафраг -мальный Хроническая гиповентиляция центрального и периферичес-кого происхождения (ботулизм, полиомиелит, миастения) Компенси рованное Декомпен сированное. Васкулярный Первичная легочная гипертония, артерииты, повторные эмболии, резекция легкого Бронхолегочны й Обструктивные процессы в бронхах (эмфизема, астма, хронические бронхиты, диффузный пневмосклероз с эмфиземой различной этиологии); рестриктивные процессы — фиброзы и гранулематозы, поликистоз легких Торакодиафраг Поражения позвоночника и грудной клетки с 6

Нарушения, предрасполагающие к хроническому легочному сердцу. 1. Заболевания собственно легких и внутрилегочных воздушных путей а) хронические обструктивные заболевания легких б) диффузные интерстициальные заболевания легких в) заболевания легочных сосудов 2. Обструкция верхних воздушных путей а) стеноз трахеи б) синдром обструктивного ночного апноэ в) врожденные анатомические аномалии ротоглотки 3. Нарушения дыхательных движений а) кифосколиоз б) нейромышечная недостаточность в) выраженное ожирение (пикквикский синдром) 4. Неадекватные вентиляционные импульсы из дыхательных центров а) первичная или идиопатическая, альвеолярная гиповентиляция ("Ondine’s curse") б) хроническая горная слабость в) синдром ночного апноэ центрального происхождения 7

8

Патогенез легочного сердца 1. Анатомическое увеличение ЛСС; 2. Вазомоторное увеличение ЛСС; 3. Гиперкапния ацидоз увеличение ЛСС; 4. Альвеолярная гиповентиляция: - центральное апноэ; - периферическое апноэ. 9

Патогенез легочного сердца 1. Анатомическое увеличение сопротивления легочных сосудов. -Сосудистая сеть малого круга выдерживает достаточное увеличение легочного кровотока, реагируя на него лишь небольшим повышением давления в легочном стволе до тех пор, пока в легких отсутствуют фиброз, эмфизема или изменения сосудов. 10

Патогенез легочного сердца 2. Вазомоторное увеличение ЛСС (гипоксия и ацидоз): - Альвеолярная гипоксия - самый сильный стимул для возникновения легочной вазоконстрикции. Ацидоз действует синергично с гипоксией, в то время как алкалоз уменьшает прессорную реакцию на гипоксию. 11

Патогенез легочного сердца 3. Гиперкапния ( СО 2) ЦНС Задержка бикарбоната почками Ацидоз Увеличение ЛСС; 12

Патогенез легочного сердца 4. Альвеолярная гиповентиляция (функциональное нарушение, которое не может быть распознано при аутопсии) - неадекватные вентиляционные движения (центральное апноэ ) - обструкция верхних дыхательных путей (периферическое апноэ ) Гипоксия Ацидоз Увеличение ЛСС. 13

Легочная гипертензия. Первый вариант : - эпизодическое возникновение легочной гипертензии вследствие ухудшения течения основного легочного заболевания (чаще). Каждое такое обострение оставляет след и формирует дальнейшее развитие легочной гипертензии. Например ОРЗ, обострение хронического бронхита и т. п. n Второй вариант: – постоянно прогрессирующая, протекающая без ремиссий легочная гипертензия, неумолимо приводящая к недостаточности правого сердца. Этот вариант течения является следствием либо прогрессирования заболевания легочных сосудов или интерстиция легких, либо постоянно существующей гипоксии (как, например, при постоянной альвеолярной гиповентиляции). n 14

Левый желудочек при легочном сердце. Давления в полости ПЖ Смещение перегородки в полость ЛЖ Давления в полости ЛЖ Гипертрофия Дилятация ЛЖ Недостаточность ЛЖ !!! 15

Дифференциальный диагноз. Клиническая картина Л. С. 1. 2. 3. 4. Настроенность на диагноз. Объективные данные. Инструментальные данные. Лабораторные данные. 16

Клинические проявления легочной гипертензии. 1. Громкий звук закрытия легочного клапана. 2. Систолический шум у н. части левой границы грудины (шум трикуспидальной регургитации). 3. Диастолический шум над Л. А. ( недостаточность клапана Л. А. ). 4. Набухание яремных вен ( ЦВД). 5. Периферические отеки. 6. Гепатомегалия. 7. Асцит. 8. Цианоз. 9. «Барабанные палочки» . 17

ЭКГ – ПРИЗНАКИ. 18

ЭКГ – ПРИЗНАКИ. 19

20

Лечение легочного сердца. Цели: n Коррекция гипоксии и ацидоза. n Коррекция гиперволемии. n Коррекция недостаточности правого желудочка. 21

22

Лечение легочного сердца. Методы: n n n Кислород. Диурез. Флеботомия. «Вазодилятаторы» . Сердечные гликозиды? N. B. 23

24

25

26

Лечение легочного сердца. Методы: n Кислород. n Диурез. n Флеботомия. n «Вазодилятаторы» . n Сердечные гликозиды? N. B. 27

Терапевтический интервал n n МТК МЭК – минимальная токсическая концентрация. – минимальная эффективная концентрация. 28