Легочное сердце Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППО

Легочное сердце Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППО доцент Гиляров М. Ю.

Хроническое легочное сердце ü 6 – 7% среди всех болезней сердца ü 50% среди больных ХОБЛ ü 5 -ти летняя выживаемость у больных ХОБЛ с легочным сердцем – 30%

Нормальные значения давления в легочной артерии • • • Систолическое ДЛА 18 -30 мм Hg Диастолическое ДЛА 6 -10 мм Hg Среднее ДЛА 12 -16 мм Hg При легочной гипертензии средн. ДЛА>30/20 мм Hg Степени легочной гипертензии: I – 31 -50 мм Hg II – 51 -75 мм Hg III - >75 мм Hg

Легочная гипертензия • Легочная гипертензия – гемодинамическое и патофизиологическое состояние, определяемое, как повышение среднего ДЛА свыше 25 мм Hg в покое по данным катетеризации правых отделов сердца. • Легочная артериальная гипертензия – клиническое состояние, характеризующееся наличием прекапиллярной ЛГ при отсутствии легочной патологии, ТЭЛА и т. п.

Легочная гипертензия • Прекапиллярная легочная гипертензия – Ср. ДЛА≥ 25 мм Hg – ДЗЛА≤ 15 мм Hg – СВ нормальный или снижен • Посткапиллярная легочная гипетензия – Ср. ДЛА≥ 25 мм Hg – ДЗЛА>15 мм Hg – СВ нормальный или снижен • Пассивная – (Ср. ДЛА – ДЗЛА)≤ 12 мм Hg • Реактивная – (Ср. ДЛА – ДЗЛА)>12 мм Hg

Классификация легочной гипертензии по Wood üПассивная – митральный стеноз, левожелудочковая недостаточность üГиперкинетическая - пороки сердца со сбросом слева на право üОбструктивная - повторные ТЭЛА, поражения паренхимы легких (фиброз) üВазоконстриктивная – ХОБЛ, хроническая гипоксия, прием аноректиков üРеактивная – синдром Эйзенменгера üПервичная легочная гипертензия

Класиификация легочной гипертензии (Dana Point, 2008)-1 1. Легочная артериальная гипертензия 1. 1 Идиопатическая 1. 2 Врожденная 1. 2. 1 Рецептор костного морфогенетического белка 2 1. 2. 2 Активино-подобная киназа, эндоглин 1. 2. 3 Неизвестная 1. 3 Лекарственно- и токсин-индуцированная 1. 4 Связанная с: 1. 4. 1 Заболеваниями соединительной ткани 1. 4. 2 ВИЧ-инфекцией 1. 4. 3 Портальной гипертензией 1. 4. 5 Шистозоматозом 1. 4. 6 Хронической гемолитической анемией 1. 5 Персистирующая легочная гипертензия новорожденных 1’ Легочная вено-окклюзионная болезнь и/или легочный капиллярный гемангиоматоз

Класиификация легочной гипертензии (Dana Point, 2008)-2 2. Легочная гипертензия, связанная с патологией «левого сердца» 2. 1 Систолическая дисфункция 2. 2 Диастолическая дисфункция 2. 3 Клапанные пороки 3. Легочная гипертензия, связанная с патологией легких и/или гипоксемией 3. 1 ХОБЛ 3. 2 Интерстициальные болезни легких 3. 3 Другие заболевания 3. 4 Апноэ во сне 3. 5 Расстройства альвеолярной вентиляции 3. 6 Длительное пребывание на большой высоте 3. 7 Врожденные аномалии развития легких 4. Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия

Класиификация легочной гипертензии (Dana Point, 2008)-3 5. Легочная гипертензия с неизвестным или многофакторным механизмом 5. 1 Гематологические расстройства (миелопролиферативные, спленэктомия) 5. 2 Системные заболевания: саркиодоз, гистиоцитоз, нейрофиброматоз, васкулиты 5. 3 Метаболические расстройства: нарушение накопления гликогена, болезни щитовидной железы 5. 4 Другие причины: обструкция опухолью, фиброзирующий медиастинит, гемодиализ

Эпидемиология • Группа 1 (легочная артериальная гипертензия) – Распространенность 2, 6 -26/1000000 чел – Заболеваемость 2, 4 -7, 6/1000000 чел/год • Группа 2 (патология «левого» сердца) – 60% при систолической дисфункции ЛЖ – 80% при диастолической дисфункции ЛЖ • Группа 3 (заболевания легких) – 50% при ХОБЛ (чаще умеренная) – 32 -39% при интерстициальных болезнях легких • Группа 4 (хроническая посттромбоэмболическая ЛГ) – После ТЭЛА – до 3, 8 % – До 15% всех случаев ЛГ

Диагностические подходы при легочной гипертензии Патология «левого» сердца, внурисердечные шунты Эхо. КГ: признаки ЛГ Аутоиммунные заболевания, ВИЧ, полицитемия, цирроз, гиповентиляция Гемоглобин, газы крови, ВИЧ, аутоантитела, функция печени Патология легких, ТЭЛА Rö-грудной клетки, ФВД, ангио. МСКТ Катетеризация сердца, сосудистые тесты, ангиопульмонография

Тромбоэмболия легочной артерии

Заболеваемость ТЭЛА

Эпидемиология • 50% пациентов с тромбозом глубоких вен голени имеют бессимптомные ТЭЛА по данным обследования • 70% пациентов с ТЭЛА имеют тромбоз глубоких вен голени • Точная оценка распространенности и заболеваемости затруднена

Классификация • Оценка тяжести ТЭЛА должна строится на индивидуальной оценке риска смерти, а не на оценке формы, места или распространенности тромбоза • Термины «массивная» , «субмассивная» и «немассивная» больше не используются • Применяется оценка риска смерти в течение 30 дней на основании выделенных факторов

Стратификация риска: факторы • Клинические • Шок • Гипотензия (САД<90 mm Hg или его снижение на 40 и более mm Hg на 15 и более минут) • Маркеры дисфункции правого желудочка • Дилатация, перегрузка или гипокинез по данным Эхо. КГ • Дилатация по данным спиральной КТ • Повышение уровня МНП или NT-про. МНП • Повышение давления в ПЖ по данным катетеризации • Маркеры повреждения миокарда • Повышение уровня тропонина Т или I

Стратификация риска Факторы риска Риск смерти Клинические ПЖ миокарда ТЛТ, эмболэктомия Невысокий (+) + + - Низкий < 1% (+) Средний 3 – 15% + - + Госпитализация Высокий > 15% Вероятное Дисфункция Повреждение лечение - Лечение на дому - -

Предрасполагающие факторы • В 20% случаев – идиопатическая ТЭЛА • Предрасполагающие факторы: • Связанные с пациентом (patient-related) • Связанные с обстоятельствами (setting-related) • Факторы подразделяются по степени риска развития ТЭЛА: • Сильный • Умеренный • Слабый

Факторы сильного риска развития ТЭЛА (риск повышен более, чем в 10 раз) Фактор Пациент Обстоятельства Переломы бедра или голени - + Протезирование коленного или тазобедренного сустава - + «Большая» общая хирургия - + Тяжелая травма - + Повреждение спинного мозга - +

Факторы умеренного риска развития ТЭЛА (риск повышен в 2 -9 раз) Фактор Пациент Обстоятельства Артроскопическая хирургия колена + + + - Катетеризация центральных вен Химиотерапия Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность Онкологическая патология Инсульт с параличом ТЭЛА в анамнезе Тромбофилия Послеродовый период Прием оральных контрацептивов Заместительная гормональная терапия

Факторы слабого риска развития ТЭЛА (риск повышен менее, чем в 2 раза) Фактор Пациент Обстоятельства Постельный режим>3 дней + + + + - Длительные поездки в самолете или автомобиле Лапароскопическая хирургия Возраст Ожирение Предродовый период Варикозное расширение вен

Клиническая симптоматика (по данным обследования пациентов, госпитализированных с подозрением на ТЭЛА) ТЭЛА + ТЭЛА - Одышка 80 59 Боли в грудной клетке 52 43 Кашель 20 25 Кровохарканье 11 7 Тахикардия > 100/мин 26 23 Цианоз 11 9 Признаки ТГВ 15 10 Инфаркт легкого 23 10 Высокое стояние диафрагмы 36 25 Ателектаз или инфильтрат 49 45 Обеднение легочного рисунка 36 6 ЭКГ признаки перегрузки ПЖ 50 12 Рентгенография:

Клиническая симптоматика § Клинические симптомы и данные рутинных лабораторных и инструментальных исследований не позволяют исключить ТЭЛА, но играют важную роль в оценке вероятности ее диагноза и помогают в поиске других вероятных диагнозов.

Вероятность ТЭЛА Женевская шкала Параметры • Предрасполагающие факторы – – • Возраст > 65 лет ТГВ или ТЭЛА в анамнезе Операция или перелом в течение предыдущего месяца Наличие активной онкологической патологии 1 3 2 2 Симптомы – Боль в одной из ног – Кровохарканье • Баллы 3 2 Клинические проявления – ЧСС 75 -94/мин – ЧСС 95/мин – Боль по ходу глубоких вен ног при пальпации, односторонний отек ноги Высокая 11 баллов Вероятность ТЭЛА Средняя 4 – 10 баллов Низкая 0 – 3 балла 3 5 4

Вероятность ТЭЛА Шкала Wells Параметры • Предрасполагающие факторы – ТГВ или ТЭЛА в анамнезе – Недавняя операция или иммобилизация – Наличие активной онкологической патологии • 1 Клинические проявления – ЧСС > 100/мин – Клинические проявления тромбоза глубоких вен • 1, 5 1 Симптомы – Кровохарканье • Баллы Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА Высокая 7 баллов Вероятность ТЭЛА Средняя 2 – 6 баллов Низкая 0 – 1 балла 2 -х уровневая шкала ТЭЛА вероятна > 4 баллов ТЭЛА маловероятна 0 – 4 балла 1, 5 3 3

Диагностическая стратегия 1 Предположительно ТЭЛА высокого риска (шок, гипотензия) Возможна немедленная КТ Нет Да Эхо. КГ признаки перегрузки ПЖ Нет Да Возможна немедленная КТ и пациент стабилен Другие тесты невозможны или пациент нестабилен Другие причины КТ ТЭЛА «+» Тромболизис, эмболэктомия ТЭЛА «-» Другие причины

Диагностическая стратегия 2 Предположительно ТЭЛА невысокого риска (нет шока, гипотензии) Оценить вероятность ТЭЛА Низкая/средняя или ТЭЛА маловероятна Высокая или ТЭЛА вероятна D-димер Отриц. МСКТ Положит. ТЭЛА «+» Другие причины Лечение ТЭЛА «-» Другие причины

Тромболитическая терапия (мета-анализ) Исследования, включавшие Исследования, не включавшие пациентов с массивной ТЭЛА Конечная точка ТЛТ Гепарин ОШ Повторная ТЭЛА+смерть 9, 4% 19, 0% 0, 45 (0, 22 -0, 92) 5, 3 4, 8 1, 07 (0, 50 -2, 30) Повторная ТЭЛА 3, 9% 7, 1% 0, 61 (0, 23 -1, 62) 2, 0 2, 8 0, 76 (0, 28 -2, 08) Смертность 6, 2% 12, 7% 0, 47 (0, 20 -1, 10) 3, 3 2, 4 1, 16 (0, 44 -3, 05) Большие кровотечения 21, 9% 1, 98 (1, 00 -3, 92) 2, 4 3, 2 0, 67 (0, 24 -1, 86) Wan S. et al. Circulation 2004; 110: 744 -749.

Тромболизис при ТЭЛА в отсутствие шока и гипотензии Признаки ТЭЛА, нет шока и артериальной гипотензии Эхокардиографические признаки перегрузки и дилятации правого желудочка Нет Есть Дополнительные факторы риска: Не показан тромболизис Нет мужской пол, заболевания легких и сердца, выраженная ЛГ, тропонина, про-МНП Есть Показан тромболизис Zamanian R. , Gould M. K. Curr. Opin. Pulm. Med. 2008, 14: 422– 426

Лечение ТЭЛА • Лечение антикоагулянтами (НФГ или НМГ) следует начинать немедленно у пациентов с высокой или средней клинической вероятностью ТЭЛА • Терапия НМГ или фондапаринуксом является предпочтительной • Терапия НМГ или НФГ должна длиться минимум 5 дней с последующим переходом на варфарин • Длительность терапии варфарином определяется индивидуально (от 3 -х месяцев до пожизненного применения) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2008; 29: 2276– 2315

ТГВ/ТЭЛА : молчаливый убийца • Около 80% тромбоза глубоких вен не диагносцируются 1, 2 (бессимптомные) • Примерно в 70% фатальной ТЭЛА диагноз устанавливается при вскрытии 2, 3 1 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997; 80: 1066— 9 2 Sandler DA et al. J R Soc Med 1989; 82: 203— 5 3 Stein PD et al. Chest 1995; 108: 978— 81

Профилактика ВТЭ в хирургии: мета-анализ Clagett G. P. et al. , Chest 1995; 108; 312 S-334 S

Профилактика ВТЭ в терапии: результаты исследований MEDENOX 1 PREVENT 2 1 Samama ARTEMIS 3 EXCLAIM 4 Fraisse et al 5 MM, et al. N Engl J Med. 1999; 341: 793 -800. A, et al. Circulation. 2004; 110: 874 -9. 3 Cohen AT, et al. BMJ. 2006; 332: 325 -9. 4 Hull RD, et al. XXIst Conference of the ISTH; July 2007; Geneva, Switzerland [abstract O-S-001]. 5 Fraisse et al. Am. J. Respir. Crit Care Med. , 2000; 161: 1109 -1114. 2 Leizorovicz

Профилактика ВТЭ: регистр ENDORSE В мире В России Cohen AT et al. Lancet 2008, 371: 387 -94

Вторичная профилактика • • При ТЭЛА, возникшей на фоне обратимой причины (травма, операция) длительность антикоагулянтной терапии 3 месяца (I A) При идиопатической ТЭЛА длительность антикоагулянтной терапии 3 месяца (I A) Пациентам с первым эпизодом идиопатической ТЭЛА, низким риском кровотечения, у которых может быть достигнут стабильный уровень антикоагуляции антикоагулянты м. б. использованы в течение длительного времени (IIb B) При повторном эпизоде идиопатической ТЭЛА показано длительное применение антикоагулянтов (I A) У пациентов, получающих профилактическое лечение антикоагулянтами соотношение риск/польза должно регулярно переоцениваться (I C) При ТЭЛА на фоне рака показано назначение НМГ на 3 -6 месяцев (IIa B) По окончании этого периода возможен переход на варфарин или продолжение использования НМГ в течение длительного времени или до радикального излечения рака (I C)

Кава-фильтры • Имплантация кава-фильтра показана пациентам с высоким риском рецидива ТЭЛА и абсолютными противопоказаниями к терапии антикоагулянтами (IIb B) • Рутинная имплантация кава-фильтров пациентам с низким риском смерти не показана

Показания к имплантации кава-фильтра Другие ситуации, когда возможно применение фильтров Флотирующий тромб Массивная ТЭЛА У больных с высоким риском ТЭЛА перед ортопедическими операциями (временный) Тяжелая сердечная недостаточность и/или легочная гипертензия

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия • Возникает в 3, 8% случаев ТЭЛА • Факторы риска – Атрио-вентрикулярные шунты – Спленэктомия – Повторные ТЭЛА – Группа крови, отличная от 0(I) – Волчаночный антикоагулянт – Прием l-тироксина – Рак Mc. Neil K. , Dunning J. Heart 2007; 93; 1152 -1158 Lang I. M. , Klepetko W. Curr Opin Cardiol 23: 555– 559

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия • Метод выбора – эндартерэктомия из ЛА – До 50% пациентов неоперабельны – У 10% остается легочная гипертензия – Малодоступна • Терапевтическое лечение: босентан, илопрост, силденафил • Варфарин

Легочная артериальная гипертензия

Диагностические критерии легочной артериальной гипертензии Повышение среднего давления в ЛА > 25 мм Hg и > 30 мм Hg при нагрузке при отсутствии клапанных пороков, поражения миокарда, врожденной сердечной патологии, выраженной патологии дыхательной системы, заболеваний соединительной ткани и ТЭЛА в анамнезе

Пролиферация интимы при легочной артериальной гипертензии

Ангиопульмонограмма при первичной легочной гипертензии Больная 26 лет с пятилетним анамнезом ПЛГ. ДЛА 105/50 мм Hg

Синдром ночного апноэ

Синдром ночного апноэ 1. Центральное апноэ 2. Обструктивное апноэ 3. Смешанное аноэ 4. Распространенность апноэ среди лиц с ИМТ 25 -28 5. - легкой степени – 20% 6. -средне-тяжелое – 7%

Симптоматика • • • Дневная сонливость Снижение памяти и концентрации Громкий храп Никтурия Головная боль по утрам Ночные кошмары

Ночное аноэ

Кардио-респираторный мониторинг Обструктивное Центральное

Лечение • Снижение веса • Ограничение приема алкоголя, снотворных и транквилизаторов • Оксигенотерапия может ухудшать состояние • СРАР-терапия • Хирургическое лечение

СРАР • Возможно при 5 эпизодах апноэ в час • Однозначно показано при 20 эпизодах в час • До 50% пациентов плохо переносят СРАР

Лечение ЛГ: общие мероприятия • • • Лечение основного заболевания Ограничение тяжелой физической нагрузки Кардиореабилитация, дозированные тренировки Психо-социальная реабилитация Запрещение беременности Вакцинация: грипп, пневмококк Кислородотерапия (Pa. O 2>60 mm Hg) Диуретики, спиронолактон Варфарин Дигоксин (при систолической дисфункции ЛЖ)

Алгоритм лечения первичной легочной гипертензии Оценка вазореактивности • Ингаляция NO • В/в введение простациклина • В/в введение аденозина Значительное снижение легочного сосудистого сопротивления ( ср. ДЛА , более, чем на 10 мм Hg и достижение ср. ДЛА<40 мм Hg) Незначительное снижение легочного сосудистого сопротивления Антагонисты кальция Простациклины Есть эффект Продолжение лечения Нет эффекта Антагонисты рецепторов эндотелина Ингибиторы фосфодиэстеразы-2 Нет эффекта Предсердная септостомия, трансплантация

Лечение при отсутствии вазореактивности Функциональный класс ФК III ФК IV Амбрисентан Босентан Силденафил Эпопростенол в/в Илопрост ингал Эпопростенол в/в Тадалафил Трепростинил п/к. ингал Комбинированная терапия Ситаксентан Илопрост, трепростинил в/в