
774ac8b391d01b1d84255ba82ec93a36.ppt
- Количество слайдов: 69
Легочная гипертензия РНПЦ «Кардиология» г. Минск, 2016
История изучения легочной гипертензии Морфология Физиология Клеточная биология R. Laennec 1826 R. Virchow 1846 E. Von Romberg 1891 A. Ayerza 1901 ~ D. Dresdale 1951 P. Wood 1958 Evian 1998 Первый конгресс по легочной гипертензии, Женева 1973 Dana Point 2008 Венеция, 2003
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: § Легочная гипертензия (ЛГ)- патофизиологическое расстройство, которое может включать различные клинические состояния и осложнять большинство сердечно -сосудистых и респираторных заболеваний. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: § Повышение среднего давления в ЛА ≥ 25 мм рт. ст. в покое при катетеризации правых отделов сердца (N= 14± 3 мм рт. ст. , ВГН – 20 мм рт. ст. ) Клиническая значимость СДЛА 21 -24 мм рт. ст не ясна. Пациенты находятся в группе риска развития ЛАГ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: Среднее АД в легочной артерии Норма 20 мм рт. ст. ЛАГ ? 25 мм рт. ст.
Основные изменения и адаптация Европейских рекомендаций 2009 г • Упрощена структура документа( 3 раздела, включая классификацию, основные аспекты, диф. диагностику, разделы о ЛАГ, ЛГ в связи с ЗЛОС, ЗЛ и/или гипоксией, ХТЭЛГ, с неясными и многофакторными механизмами) • Внесены изменения в классификацию для взрослых и детей • Новые достижения в патофизиологии, генетике, эпидемиологии и определении факторов риска • Изменен алгоритм диагностики и лечения • Подчеркивается значимость экспертных специализированных центров в лечении пациентов с ЛГ • Новые разработки для оценки степени выраженности ЛАГ и лечение с указанием целей лечения, в т. ч. комбинированной терапии
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (адаптировано Simonneau, 2015) Лёгочная артериальная гипертензия ЛГ, связанная с заболеваниями легких и/или гипоксемией ЛГ, связанная с поражением левых отделов сердца ЛГ вследствие хронических тромботических и/ или эмболических поражений или другие обструкции легочной артерии ЛГ с неизвестными и/или многофакторными механизмами ESC Guidelines, 2015
1. Легочная артериальная гипертензия 1. 1. Идиопатическая 1. 2 Наследственная 1. 2. 1. BMPR 2 - мутация 1. 2. 2. Другие мутации 1. 3. Обусловленная приемом лекарств Аминорекс, Фенфлюрамин, Дексфенфлюрамин, Токсичное рапсовое масло, Бенфлюорекс, Ингибиторы обратного захвата серотонина* , воздействием токсинов или радиацией 1. 4 Ассоциированная с : ü заболеваниями СТ ü ВИЧ-инфекцией ü Портальной гипертензией ü Врожденными заболеваниями сердца ü Шистосомозом
1’ Легочная вено-окклюзионная болезнь и /или легочный капиллярный гемангиоматоз • • • ü ü ü Идиопатическая Наследственная: EIF 2 AK 4 мутация Другие мутации Индуцированная лекарствами, токсинами или радиацией Ассоциированная с: Заболеваниями СТ ВИЧ инфекцией Персистирующая легочная гипертензия новорожденных
2. Легочная гипертензия, обусловленная патологией левых отделов сердца 2. 1. Систолическая дисфункция левого желудочка 2. 2. Диастолическая дисфункция левого желудочка 2. 3 Патология клапанов 2. 4 Врожденная/приобретенная обструкция входящего/выносящего тракта левого желудочка и врожденные кардиомиопатии 2. 5 Врожденный /приобретенный стеноз легочных вен
3. Легочная заболеваниями гипертензия, обусловленная легких и/или гипоксемией 3. 1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 3. 2. Интерстициальная болезнь легких 3. 3. Другие легочные заболевания со смешанным рестриктивным и обструктивным компонентом 3. 4. Нарушения дыхания во сне 3. 5 Нарушения альвеолярной вентиляции 3. 6 Проживание в высокогорной местности 3. 7 Аномалии развития
4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) или другие обструкции легочной артерии 4. 1. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) 4. 2. Другие обструкции легочной артерии: 4. 2. 1. Ангиосаркома 4. 2. 2. Другие внутрисосудистые опухоли 4. 2. 3. Артериит 4. 2. 4. Врожденный стеноз легочной артерии 4. 2. 5. Инвазии паразитов (однокамерный эхинококкоз)
5. ЛГ с неизвестными и/ или многофакторными механизмами 5. 1. Гематологические нарушения: хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные нарушения, спленэктомия 5. 2. Системные заболевания: саркоидоз, легочный гистиоцитоз, лимфоангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз 5. 3. Метаболические расстройства: гликогенозы, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы 5. 4. Другие: легочная опухолевая тромботическая микроангиопатия, фиброзируюший медиастинит, хроническая почечная недостаточность (с/без диализа), сегментарная легочная гипертензия.
Важные патофизиологические и клинические определения (2015) 1. Легочная гипертензия (ЛГ) – это гемодинамическое и патофизиологическое состояние, определяемое как повышение среднего давления в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст. в покое при катетеризации правых отделов сердца. ЛГ может присутствовать при различных клинических состояниях. 2. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ , группа 1) - это клиническое состояние, характеризующееся наличием прекапиллярной ЛГ и легочным сосудистым сопротивлением (ЛСС) > 3 ед. Вуда при отсутствии других причин прекапиллярной ЛГ, таких как заболевания легких, ХТЭЛГ или других редких заболеваний. ЛАГ включает различные формы, имеющие схожую клиническую картину и идентичные патологические изменения в легочной микроциркуляции. 3. В настоящее время нет достаточных оснований для выделения «ЛГ при нагрузке» .
ЛАГ = ЛГ ИЛАГ = ПЛГ Eur Respir J 2010; 36: 986 -99
Клиническая классификация легочной гипертензии, ассоциированной с врожденными пороками сердца 1. Синдром Эйзенменгера. Включает все большие интра- и экстракардиальные дефекты, представленные лево-правым сбросом и со временем прогрессирующие до серьезного увеличения легочного сосудистого сопротивления и обратного (право-левого) или комбинированного сброса; обычно присутствуют цианоз, вторичный эритроцитоз и множественное вовлечение других органов и систем. 2. ЛАГ, ассоциированная с преимущественно лево-правым сбросом: 3. 4. - Корригируемая*; - Не корригируемая; Включает дефекты от средних до больших; ЛСС увеличено либо незначительно, либо умеренно; лево-правый сброс преобладает, в то время как цианоз в покое выявляется необязательно. ЛАГ с малыми дефектами /случайные находки** Заметное возрастание ЛСС при наличии малых кардиальных дефектов (обычно дефект МЖП (размером < 1 см в диаметре) и дефект МПП (размером < 2 см в диаметре), выявляемые с помощью эхокардиографии), которые не могут самостоятельно служить причиной возросшего ЛСС; клиническая картина схожа с идиопатической ЛАГ. Коррекция дефектов противопоказана. ЛАГ после коррекции дефекта. ВПС устранен, однако ЛАГ либо персистирует сразу после коррекции или возвращается/развивается в течение месяцев или лет после коррекции в отсутствие значительных послеоперационных гемодинамических повреждений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Число больных ЛГ на 1 млн Больных ЛГ (в Европе) : 15 - 60 : 1 000 >20 25 25 20 20 20 15 15 >8 10 >7 10 5 ~ 3 5 ИЛАГ СЗСТ ТЭЛА ВПС ВИЧ В Великобритании 97 случаев на 1 000 ( м 1 : ж 1, 8) Самая низкая частота ЛАГ/ ИЛАГ – 15 / 5, 9 на 1 000, Ежегодно вновь диагностируется от 5 до 10 случаев ИЛАГ на 1 000/год Guidelines 2015
Морфология ЛАГ Гипертрофия медии Вазоконстрикция Тромбоз Плексиформные изменения Пролиферация интимы и фиброз Galiè et al. European Heart Journal 20
Патогенез ЛАГ Galie et al. European Heart Journal 2010; 31: 2080 -2086
ЛАГ - фатальное заболевание (прогноз сравним с опухолями) Рак легкого III ЛАГ класс ВОЗ IV 6 мес Рак кишки III Рак груди III Рак prostatаe ЛАГ класс ВОЗ III 2. 6 лет ЛАГ класс ВОЗ I-II 4. 9 лет Ранний рак груди >10 лет 0 1 2 3 4 5 6 Выживаемость (годы) ’Alonzo et al; Ann Internal Med (1991), Kato et al; Cancer (2001), Soerjomataram et al; Breast Cancer Res. Treatmen
Выживаемость больных ИЛАГ в течение 3 -х лет Выживаемость через N=82 1 год 71% 2 года 3 года 57% 55% (мес) НИИ Пульмонологии, Москва 201
Клиническая картина ЛАГ ранние симптомы первые признаки • Нет никаких признаков и симптомов ЛАГ • Скрининг в популяциях высокого риска (СС, семейные случаи ЛАГ «) • Прогрессирующая одышка при нагрузках ++++ • Утомляемость, сердцебиение, головокружение неспецифичные • Боли в грудной клетке • Обмороки • Кашель, осиплость поздние • Симптомы и признаки недостаточности ПЖ • Отеки, асцит
ЛАГ часто диагностируется поздно 60% 56 50 40 n = 82 32 30 20 12 10 0 WHO III WHO IV НИИ Пульмонологии, Москва 201
Рутинная диагностика ЛАГ: ЭКГ, Rh—графия, одышки или Эхо. КГ Появление необъяснимое усиление одышки (у больных с заболеванием легких) ЭКГ Rh-графия ЭХО-КГ
ЭКГ в диагностике ЛГ Чувствительность- 55%, специфичность– 70% • Гипертрофия и перегрузка ПЖ ( у 87% с ИЛАГ) • Дилатация ПП • Отклонение ЭОС вправо ( у 77% с ИЛАГ) • СВЭС, ФП к прогрессированию заболевания • ЖЭС – редко!!!
Эхо. КГ в диагностике ЛГ • Расширение ствола ЛА и ее ветвей • Регургитация на клапане ЛА, 3 -х створчатом клапане • ↑ размеров ПЖ, ПП • ↑ толщины стенки ПЖ • Дискинез МЖП • ↓ КДР/ КСР ЛЖ, ↓ УО ЛЖ
Легочная гипертензия: определение на основе Допплер-Эхо-КГ Guidelines 2015 Высокая вероятность ЛГ: пиковая V ТР 2. 8 -3. 4 м/ceк и выше, что соответствует (считая RAP = 5 mm. Hg) СДЛА 36 -50 mm. Hg и выше
Дополнительные (к пиковой скорости трикуспидальной регургитации) Эхо. КГ-признаки, предполагающие наличие ЛГ (2015) А. Желудочки* Базальный диаметр ПЖ/базальный диаметр ЛЖ > 1, 0 Б. Легочная артерия* Время ускорения (по Допплеру) оттока из правого желудочка < 105 мсек и/или мезосистолическая зазубрина Уплощение МЖП Скорость ранней (индекс диастолической легочной эксцентричности регургитации > 2, 2 м/с левого желудочка > 1, 1 в систолу и/или в диастолу) Диаметр ЛА > 25 мм В. Нижняя полая вена и правое предсердие* Диаметр НПВ > 21 мм со сниженным инспираторным коллапсом (<50% на вдохе или <20% при спокойном дыхании) Площадь правого предсердия (конечносистолическая) > 18 см 2
Диагностика ЛАГ Обычная ангиопульмонография: тотальная обструкция и паутинообразное сужение сегментарных артерий КТ-ангиопульмонография: центрально расположенные интралюминальные дефекты наполнения, двусторонний плевральный выпот МРТангиопульмонография: тотальная обструкция сегментарных артерий
Вентиляционно-перфузионное сканирование легких (V/Q) • Для выявления ХТЭЛГ • Метод скрининга ХТЭЛГ (более высокая чувствительность по сравнению с КТАПГ) • Нормальная или низкая вероятность при V/Q исключает ХТЭЛГ с чувствительностью 90 -100% и специфичностью 94 -100% • При ЛАГ V/Q м. б. в норме, м. б. небольшие периферические и несегментарные дефекты перфузии
КТ с высоким разрешением, КТ с контрастированием и легочная ангиография • КТ- визуализация используется для определения сосудистых, сердечных, паренхиматозных и медиастинальных нарушений • Может предположить ЛГ : при ↑ Ø ЛА ≥ 29 мм, при ЛА/ Ао ≥ 1, 0 • КТ при ВОБЛ : интерстициальный отек с диффузным центральным затемнением по типу матового стекла и утолщением междольковых перегородок • КТ при ЛКГ: диффузное двустороннее утолщение междольковых перегородок и небольшие по размеру центродолевые, нечетко очерченные узелковые помутнения (но!! ! у1/3 пациентов с ЛАГ тоже м. б. помутнения по типу матового стекла) • КТ с контрастированием ЛА – для определения операбельности при ХТЭЛГ
МРТ сердца • МРТ сердца с гадолинием – точный метод оценки размеров, морфологии и функции ПЖ с измерением систолического объема, СВ, растяжимости ЛА, массы ПЖ • Для исключения врожденных пороков сердца (при отриц. Эхо. КГ) • МР АГ с /без контраста – при ХТЭЛГ у беременных, у молодых, при противопоказаниях к использованию контрастов • МРТ дает важные прогностические данные у пациентов с ЛАГ исходно и в динамике
Рекомендации по стратегии диагностики Рекомендации Класс Уровень Эхокардиография рекомендована в качестве первоочередного неинвазивного диагностического исследования случае подозрения на ЛГ I C Вентиляционно/перфузионное или перфузионное сканирование легких рекомендовано пациентам с необъяснимой ЛГ для исключения ХТЭЛГ I C КТ-ангиография с контрастированием легочных артерий рекомендована в процессе клинического обследования пациентов с ХТЭЛГ I C Рутинный биохимический анализ крови, гематологические и иммунологические исследования, обследование на ВИЧ и анализ гормонов щитовидной железы рекомендованы всем пациентам с ЛАГ для выявления специфических ассоциированных состояний Ультразвуковое исследование органов брюшной полости рекомендовано для скрининга портальной гипертензии I C IIa C C III C КТ высокого разрешения должна быть рассмотрена у всех пациентов с ЛГ Легочная ангиография должна быть рассмотрена в процессе клинического обследования пациентов с ХТЭЛГ Открытая или торакоскопическая биопсия легкого не рекомендована пациентам с ЛАГ
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА – «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» ДИАГНОСТИКИ ЛАГ
ОЦЕНИВАЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ при КПОС: § Давление в ПП, ПЖ § Давление в легочной артерии (ЛА) § Давление заклинивания в ЛА § § § Сердечный выброс (термодилюция, метод Фика) Сатурация венозной крови Оксиметрия для исключения ВПС § Оценка вазореактивности
Рекомендации для КПОС при легочной гипертензии (2015) Рекомендации КПОС рекомендована для подтверждения диагноза ЛАГ (группа 1) и поддержки терапевтических решений У пациентов с ЛГ рекомендовано выполнение КПОС в экспертных центрах , так как процедура технически сложная и может быть связана с серьезными осложнениями Класс Уровень I C I B IIa C КПОС рекомендована пациентам с ВПС (со сбросами) для решения о коррекции данных пороков КПОС рекомендована пациентам с ЛГ, связанной с заболеваниями левых отделов сердца (группа 2), и с ЛГ, связанной с заболеваниями легких (группа 3), если рассматривается вопрос о трансплантации органов I C Если измерение ДЗЛА не является надежным, катетеризация левых отделов сердца должна быть рассмотрена для измерения конечно-диастолического давления ЛЖ IIa C КПОС может быть рассмотрена у пациентов с подозрением на ЛГ и заболеваниями левых отделов сердца или заболеваниями легких для дифференциальной диагностики и поддержки терапевтических решений IIb C I C КПОС должна быть рассмотрена у пациентов с ЛАГ (группа 1), чтобы оценить терапевтический эффект лекарств КПОС показана пациентам с ХТЭЛГ (группа 4) для подтверждения диагноза и определения тактики лечения
Рекомендации для вазореактивного тестирования (ВРТ) (2015) Рекомендации Класс Проведение ВРТ показано только в экспертных центрах I ВРТ рекомендовано пациентам с ИЛАГ, НЛАГ и ЛАГ, ассоциированной с I приемом лекарств, для выявления пациентов, которым может быть назначена высокодозовая терапия БКК Критерий позитивного ответа на ВРТ определен как снижение среднего ДЛА на I >= 10 мм рт. ст с достижением абсолютного значения среднего ДЛА <= 40 мм рт. ст. с увеличением или без изменения сердечного выброса Оксид азота рекомендован для проведения ВРТ I Внутривенное введение эпопростенола рассматривается для проведения ВРТ в качестве альтернативы Аденозин должен быть рассмотрен для проведения ВРТ в качестве альтернативы Илопрост (ингаляционно) может быть рассмотрен для проведения ВРТ в качестве альтернативы Использование БКК (энтеральное или внутривенное) для проведения острого ВРТ не рекомендовано Проведение ВРТ для выявления пациентов, которые могут безопасно проходить высокодозовую терапию БКК, не рекомендовано у пациентов с ЛАГ (за исключением ИЛАГ, НЛАГ и ЛАГ, ассоциированной с приемом лекарств) и не рекомендовано у пациентов с ЛГ групп 2, 3, 4 и 5 Уровень C C C IIa IIb C C III C
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ ЛАГ. КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ (1998) § ФК I: Пациенты с ЛАГ без ограничения ФА, обычная ФН не § § § вызывает одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения ФК II: В покое комфортно, обычная ФН сопровождается появлением одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения (пресинкопального состояния) ФК III: Значительное ограничение физической активности, минимальные нагрузки усугубляют клинические проявления ЛАГ ФК IV: Неспособность выполнять даже минимальные нагрузки, симптомы появляются / усугубляются в покое
Оценка риска при ЛАГ (2015) Факторы прогноза (оценочная 1 годичная летальность) Низкий риск (<5%) Средний риск (5 -10%) Высокий риск (>10%) Клиническая симптоматика ПЖН Отсутствует Присутствует Прогрессирование Нет Медленное Быстрое Редкие при ФН Повторяющиеся (даже в покое) IV симптомов Синкопе Нет ФК по ВОЗ I, II Тест 6 МХ >440 м III 165 -440 м <165 м Сердечно-легочные функциональные тесты пиковое потребление О 2>15 мл/мин/кг (>65% от прогнозируемого); (градиент вентиляционной эквиваленты VE/VCO 2 ) < 36 11 -15 мл/мин/кг (35 -65%); 36 -44. 9 <11 мл/мин/кг (<35%); >=45 Уровень BNP/ BNP<50 нг/л; NT pro. BNP < 300 нг/л BNP 50 -300 нг/л; NT pro. BNP 300 -1400 нг/л BNP >300 нг/л; NT pro. BNP >1400 нг/л Площадь ПП < 18 см 2; нет перикардиального выпота Площадь ПП 18 -26 см 2; нет или минимальный перикардиальный выпот Давление в ПП 8 -14 мм рт. ст. ; сердечный индекс 2, 0 -2, 4 л/мин/м 2; сатурация смешанной венозной Площадь ПП >26 см 2; перикардиальный выпот NT pro. BNP в плазме крови Визуализация (Эхо. КГ, МРТ) Гемодинамика Давление в ПП <8 мм рт. ст. ; сердечный индекс > 2, 5 л/мин/м 2; сатурация смешанной Давление в ПП >14 мм рт. ст. ; сердечный индекс < 2, 0 л/мин/м 2; сатурация смешанной венозной
Цели лечения пациентов с ЛГ (2015) Достижение статуса низкого риска: ü хорошая толерантность к ФН ( ФК по ВОЗ I – II) ü улучшение качества жизни ü низкий риск смерти (< 5% в год)
Лечение пациентов с ЛАГ (2015) 1 позиция: Общие мероприятия 2 позиция: Медикаментозная терапия 3 позиция: Комбинированная медикаментозная терапия и трансплантация легких
Общие мероприятия (2015) Рекомендации Класс Уровень Пациентам с ЛАГ рекомендовано избегать беременности I C Пациентам с ЛАГ рекомендована иммунизация от гриппа и пневмококковой инфекции I C I IIa C B IIa C III C Психосоциальная поддержка рекомендована пациентам с ЛАГ Физическая нагрузка под контролем должна быть рассмотрена у декомпенсированных пациентов с ЛАГ, проходящих медикаментозную терапию Назначение O 2 в самолете должно быть рассмотрено пациентам с ФК III и IV по ВОЗ, а также тем, давление O 2 в артериальной крови которых ниже 8 к. Па (60 мм рт. ст. ) При плановых хирургических вмешательствах эпидуральная анестезия должна быть предпочтительнее общей анестезии там, где это возможно Чрезмерная физическая активность, которая ведет к ухудшению симптоматики, не рекомендована пациентам с ЛАГ
ИСТОРИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1981 г. – трансплантация комплекса «сердце-лёгкие» 1992 г. – применение высоких доз антагонистов кальция 1996 г. – в/в инфузия простагландинов 2000 -2003 гг. – применение новых специфических препаратов: антагонистов рецепторов эндотелина (bosentan, sitaxentan, ambrisentan), с 2012 г. macitentan простаноидов (илопрост, берапрост и др. ) ингибиторов ц-ГМФ-зависимой фосфодиэстеразы 5 -го типа (sildenafil, tadalafil)
Рекомендации по поддерживающей терапии ЛАГ (2015) Рекомендации Класс Уровень Лечение диуретиками рекомендовано пациентам с ЛАГ, у которых есть признаки правожелудочковой недостаточности и задержки жидкости Непрерывная долгосрочная терапия O 2 рекомендована пациентам с ЛАГ, давление O 2 в артериальной крови которых ниже 8 к. Па (60 мм рт. ст. )* I C Оральная антикоагулянтная терапия может быть рассмотрена у IIb C Коррекция анемии и/или дефицита железа может быть рассмотрена у пациентов с ЛАГ IIb C Использование и. АПФ, БРА, бета-блокаторов и ивабрадина не рекомендовано у пациентов с ЛАГ за исключением случаев, когда их прием необходим в связи с коморбидными состояниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, левожелудочковая недостаточность) III C пациентов с ИЛАГ, НЛАГ и ЛАГ, связанной с приемом анорексигенных препаратов
ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ИЛАГ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВАРФАРИНОМ
АНТИКОАГУЛЯНТЫ ü ü ü Препарат выбора – варфарин Стартовая доза – 2, 5 – 5, 0 мг Режим дозирования устанавливается на основании определения МНО ü Рекомендуемые показатели МНО = 2, 0 – 3, 0. Не рекомендован прием варфарина пациентам с ВИЧ-индуцированной
Место БКК в лечении ЛГ (2015) • БКК назначаются ТОЛЬКО пациентам с ИЛАГ, НЛАГ и ЛАГ, связанной с применением лекарств ( I C) при положительном ВРТ • Критерий позитивного ответа на ВРТ определен как снижение среднего ДЛА на >= 10 мм рт. ст с достижением абсолютного значения среднего ДЛА <= 40 мм рт. с увеличением или без изменения сердечного выброса • Нифедипин 120 - 240 мг/сут • Дилтиазем 240 -720 мг/сут • Амлодипин до 20 мг/сут
Патогенетические пути терапии ЛАГ (Специфическая терапия) Endothelin Pathway Prostacyclin Pathway Pre-proendothelin Proendothelin Arachidonic acid Prostaglandin I 2 Nitric Oxide Endothelial cells Pathway Endothelial cells L-arginine L-citrulline Endothelin-1 Endothelin receptor A Prostacyclin (prostaglandin I 2 Endothelin receptor B Nitric Oxide Endothelinreceptor antagonists Vasoconstriction and proliferation c. GMP c. AMP Exogenous nitric oxide Prostacyclin derivatives Vasodilation and antiproliferation Phosphodiesterase type 5 inhibitor Smooth muscle cells Humbert M et al. N Engl J Med. 2004; 351: 142
ЭНДОТЕЛИН – КЛЮЧЕВОЙ МЕДИАТОР В ПАТОГЕНЕЗЕ ЛЕГОЧНОЙ АГ Пролиферация Вазоконстрикция ЭТ Гипертрофия Фиброз Воспаление ETA ETB Rubin et al. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 991; Clozel M. J Cardiovasc Pharmacol. 2000; 35: S 65
Специфическая терапия ЛАГ: 1. Антагонисты рецепторов эндотелина (2015) • Амбрисентан ( «Volibris» ) 5 и 10 mg • Бозентан ( «Tracleer» ) 62, 5 и 125 mg • Мацитентан ( «Opsumit» ) 10 mg
Побочные эффекты АРЭ • • • Анемия у 4, 3% пациентов Головная боль Гипотензия Заложенность носа ↑ АСТ, АЛТ (10%- 3%) Тератогенный эффект
БОЗЕНТАН ( «ТРАКЛИР» ) УМЕНЬШАЕТ ВЫРАЖЕННОСТЬ ГИПЕРТРОФИИ ЛА. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПЛАЦЕБО БОЗЕНТАН (4 недели лечения) Chen et al. J Appl Physiol 1995; 79: 2122
БОЗЕНТАН ДОСТОВЕРНО ПОВЫШАЕТ ТОЛЕРАТНОСТЬ к ФН ( 6 МТХ) Плацебо, n = 11 Бозентан, n = 21 р=0. 02 100 Метры 50 0 -50 4 недели 8 недель Channick et al. Lancet 2001: 358; 1119 12 недель
БОЗЕНТАН ДОСТОВЕРНО УЛУЧШАЕТ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ЛАГ. Плацебо, n = 11 ДЛА ср. 0 -0. 4 -0. 8 10 mm Hg L/min/m 2 0. 4 р<0. 0001 5 0 -5 р=0. 013 ОЛСС Dyn. sec. cm-5 СИ 0. 8 Бозентан, n = 20 400 200 0 -200 -400 Channick et al. Lancet 2001: 358; 1119 р=0. 0001
БОЗЕНТАН В Эхо. КГ- исследовании BREATHE 1: ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ § Улучшает глобальную сократимость ПЖ § Увеличивает раннее диастолическое заполнение ЛЖ § Уменьшает ремоделирование желудочков сердца § Динамика заметна к 4 мес. терапии Galié et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1380 RV LV
BREATHE-1: БОЗЕНТАН УВЕЛИЧИВАЕТ ВРЕМЯ ДО РАЗВИТИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ЛАГ 100 89 % p=0. 0015 p=0. 0038 75 63 % 50 Бозентан, n=144 Плацебо, n=69 25 0 0 4 8 12 16 20 24 28 Время до развития клинического ухудшения (→ 28 недель) Rubin et al. N Eng J Med 2002; 346: 896
БОЗЕНТАН ПОВЫШАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ЛАГ Выживаемость, % Фактическая выживаемость1 100 80 60 40 Расчетная выживаемость 2 20 0 6 12 18 24 30 36 Месяцы 1 Mc Laughlin et al, Eur Resp J 2005; 25: 244 -249; 2 D’Alonzo et al, Ann Intern Med 1991; 115: 343
Мацитентан ( «Opsumit» ) SERAPHIN. 742 пациента включено 10 мг мацитентана в день ↓смертность на 45% В РНПЦ «Кардиология» 19 пациентов с ИЛАГ и ЛАГ ЗСТ включено (с начала 2009) 7 живы (ФК 2 -3)
Специфическая терапия ЛАГ: 2. Простаноиды • Простациклин - клетками эндотелия сильнейший вазодилататор • Ингибитор агрегации tr • Цитопротекторное действие • Антипролиферативное действие
Простаноиды (аналоги простациклина и агонисты рецепторов простациклина) Внутривенно Ингаляционно Подкожно Treprostinl Epoprostenol Treprostinil Iloprost
Эпопростенол (“Flolan”) Синтетический постациклин Период полужизни 3 -5 минут Инфузомат и туннельный катетер 3 РКИ , 1 группа ЛАГ Мета-анализ 3 РКИ - ↓ общей смертности на 70% • Долгосрочная эффективность при ИЛАГ, АЛАГ, неоперабельной ХТЭЛГ • Нельзя резко отменять • • •
Селективный агонист рецепторов простациклина (Selexipag, “Uptravi”) GRIPHON – OL Селексипаг до 1200 мг 2 раза в день ( per os) 1156 пациентов ЛАГ 1 группы • ↓ число госпитализаций в связи с ЛАГ • ↓ риск прогрессирования заболевания
Специфическая терапия 3. Ингибиторы ФДЭ 5 типа • Силденафил (“Revatio”) 20 мг 3 раза в день ( до 240 мг/сут). 4 РКИ (улучшение 6 МТХ, гемодинамики) • Тадалафил (“Cialis”) 2, 5 – 40 мг 1 раз в день. 1 РКИ, 460 пациентов • Варденафил (“Levitra”) 5 мг 2 раза в день 1 РКИ, 66 пациентов • Риоцигуат (“Adempas”) 1 мг 3 раза в день– стимулятор растворимой ГЦ. FDA- для лечения ЛАГ, ХТЭЛГ
Комбинированная специфическая терапия (2015) • АРЭ + и. ФДЭ 5 (при ФК II, IV) • АРЭ + и. ФДЭ 5 +Эпопростенол в/в (при ФК III, IV) • АРЭ + Эпопростенол в/в (при ФК III, IV)
Баллонная предсердная септостомия • Показана при ЛГ ФК IV рефрактерной к комбинированной медикаментозной терапии + инотропная в/венная терапия • Противопоказана: при ДПП>20 mm Hg • При сатурации О 2 в покое < 85% • БПС не входит в алгоритм лечения
Трансплантация легких • Общая 5 -летняя выживаемость после Т 45 -50% с сохранением удовлетворительного качества жизни (до 52 -75% за 5 лет и 45 -66% за 10 лет)
Экспертный центр по ЛГ • • Мультидисциплинарный персонал ОИТР Амбулаторное ведение пациентов УЗИ, КТ, МРТ Доступ к специфическим препаратам Кардиохирургия Трансплантация
15 -16 декабря 2016 Минск Съезд кардиологов, кардиохирургов, рентгенэндоваскулярных хирургов Республики Беларусь Cardio. by
Спасибо за внимание!