Легочная гипертензия Кафедра терапии ФП и ДПО ЧГМА

Легочная гипертензия Кафедра терапии ФП и ДПО ЧГМА Иванова Т. В.

Легочная гипертензия (ЛГ) является комплексным, мультидисциплинарным заболеванием. n Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) – синдром, возникающий из-за ограниченного кровотока через легочную артериальную циркуляцию, который приводит к увеличенному легочному сосудистому сопротивлению и, в конечном счете, к правожелудочковой сердечной недостаточности. n Легочная гипертензия. ACCF/AHA 2009 Экспертный согласительный документ

Классификация ЛГ по этиологии принятая на конгрессе , посвященном проблеме ЛГ (Венеция 2003) n n n Собственно ЛГ ЛГ на фоне патологии левых камер сердца: - патология ЛП или ЛЖ - патология клапанов левого сердца ЛГ связанная с легочной респираторной болезнью и/или гипоксией: - хронические обструктивные болезни легких - интерстициальные болезни легких - ночные расстройства дыхания - альвеолярная гиповентиляция - хроническое воздействие высоты - аномалии развития

ЛГ вследствие хронической тромботической и/или эмболической болезни: - тромбоэмболическая обструкция проксимальных ветвей легочной артерии - тромбоэмолическая обстукция дистальных ветвей ЛА. - нетромботическая легочная эмболия (опухоль, пара зит, инородное тело) n Смешанные формы: саркоидоз, гистоз Х, лимфогрануломатоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, опухоль, фиброзный медиастинит) n

Классификация: -первичная: поражение мелких легочных артерий с уменьшением диаметра их просвета и ростом легочного сопротивления. n -вторичная: вторичное повышение давления в ЛА в следствии повышения легочного сопротивления.

Причины вторичной ЛГ: n n n n препятствие кровотоку в легочных венах из-за повышения давления в ЛП или ЛЖ (пороки МК, левожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит, опухоли предсердий), сужение легочных вен. -ухудшение кровотока в легочных сосудах из-за паренхиматозных заболеваний легких, цирроза печени -острые или хронические рецидивирующие легочные эмболии -сужение ЛА из-за первичной гиперплазии эндотелия легочных сосудов -гиповентиляция -увеличение потока при врожденных пороках с лево-правым шунтом и прогрессировании синдрома Эйзенменгера другие редкие формы.

n Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) широко распространенное нарушение паренхимы легкого, включая дыхательные пути, приводящее к вентиляционному ограничению при нагрузке, повторным дыхательным инфекциям, и частой хронической гипоксии и гиперкапнии. ХОБЛ, в основном вызываемый курением, связана с легочными сосудистым изменениями , включая утолщение интимы, которое уменьшает площадь поперечного сечения просвета сосудов Причинами легочной гипертензии при митральных пороках, в том числе митрального стеноза, служат: - пассивная передача давления из левого предсердия в систему легочных вен; - спазм легочных артериол в ответ на повышение давления в легочных венах; - отек стенок мелких легочных сосудов; - облитерация легочных сосудов с повреждением эндотелия. n

n n При ВПС: величина сброса крови через дефект определяется размером сообщения и соотношением сосудистых сопротивлений обоих кругов кровообращения, т. е. чем значительнее величина дефекта и выше разница давления между аортой и легочной артерией, тем больше величина артериовенозного (лево-правого) шунта и выраженнее гиперволемия малого круга кровообращения. Синдром Эйзенменгера характеризуется развитием необратимой легочной гипертензии вследствие сброса крови слева направо. Причины: большие дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, большой диаметр открытого аортального протока, тетрада Фалло и ряд других врожденных цианотических пороков сердца.

Этапы диагностики ЛГ n n n Выявить Эхо-КГ признаки ЛГ. Исключить стеноз ЛК, обструкцию ВТПЖ. Определить гемодинамический вариант ЛГ: -прекапиллярная -посткапиллярная. Оценить функциональное состояние ПЖ Выявить Эхо-КГ параметры неблагоприятного прогноза лечения заболевания.

Гемодинамика при легочной гипертензии. n n n n При увеличении давления крови в малом круге, увеличивается давление в легочной артерии и в диастолу увеличивается возврат (регургитация на ЛА) крови в ПЖ. Возрастает давление в ПЖ В систолу увеличивается объем регургитации на ТК Увеличивается давление в ПП Увеличиваются размеры ПЖ и ПП Со временем гипертрофия стенок ПЖ Дилатация НПВ и печеночной вены.

Структурные изменения сердца Увеличение размеров ПП и ПЖ n Увеличение толщины стенки ПЖ. n Изменение формы ПП и ПЖ, увеличение индекса эксцентричности ЛЖ. n Дилатация ствола ЛА n

Дилатация правых отделов

Параметр Норма незначительная умеренная выраженная ПЖD 1, см 2, 0 - 2, 8 2, 9 - 3, 3 3, 4 - 3, 8 > 3, 8 ПЖD 2, см 2, 7 - 3, 3 3, 4 - 3, 7 3, 8 - 4, 1 > 4, 1 ПЖD 3, см 7, 1 - 7, 9 8, 0 - 8, 5 8, 6 - 9, 1 > 9, 1

Визуальная оценка размеров ПЖ. n n n Для оценки выраженности дилатации ПЖ можно использовать отношение конечно-диастолической площади ПЖ к конечно-систолической площади ЛЖ. Умеренная >0, 6 выраженная>1, 0

Ремоделирование сердца: расчет индекса эксцентричности ЛЖ (ИЭлж) n ИЭлж=D 2/D 1 n Перегрузка ПЖ давлением: ИЭлж>1(конец систолы); ИЭлж≥ 1(конец диастолы). Перегрузка ПЖ объемом: ИЭлж=1 (конец систолы); ИЭлж>1(конец диастолы) n

n n n Определение площади, объема и индекса объема (ИОпп) проводится при максимальном объеме предсердия в конце систолы. ИОпп=(0, 85 х. S/L)ППТ ИОпп>34 мл/м² (м) ИОпп>27 мл/м² (ж) Sпп>13, 5± 2 см²

параметр норма незначительная умеренная выраженная ВТПЖ 1, см 2, 5 - 2, 9 3, 0 -3, 2 3, 3 - 3, 5 > 3, 5 ВТПЖ 2, см 1, 7 -2, 3 2, 4 - 2, 7 2, 8 – 3, 1 > 3, 1 ЛА 1, см 1, 5 -2, 1 2, 2 -2, 5 2, 6 -2, 9 > 2, 9

Парадоксальное движение МЖП Гипертрофия ПЖ

n n n В норме диаметр НПВ< 25 мм (у подростков до 27 мм), печеночная вена- 7 мм. На вдохе НПВ коллабирует ≥ 50% На фоне ЛГ: дилатация НПВ и печеночной вены, на вдохе степень коллабирования < 50% или вообще отсутствует.

Изменение формы потока в выносящем тракте ПЖ и ЛА. n n n Время ускорения АТуменьшается и пик скорости потока смещается в первую половину систолы. АТ<105 мс Время выброса ЕТ из правого желудочка в легочную артерию возрастает На склоне замедления потока (DT)- образуется инцизура.

n Изменение формы кривой потока в печеночной вене

n n Высокая скорость трикуспидальной регургитации. Смещение пика скорости потока трикуспидальной регургитации в первую половину систолы (при остро возникшей ЛГ)

Способы расчета давления в легочной артерии. n n Расчет среднего давления в ЛА по отношению времени ускорения потока в выносящем тракте ПЖ к времени выброса (АТ/ЕТ) Норма: 0, 40 -0, 45

n Расчет среднего давления в ЛА по времени ускорения потока (АТ) в выносящем тракте ПЖ: n Kitabatake, 1983 Рср. ЛА=(0, 0068·АТ)+2, 1 мм. рт. ст. Рс р. ЛА=90 -0, 62·АТ n Mahan, 1983 Рср ЛА=79 -(0, 45·АТ)

n n Расчет интеграла линейной скорости (VTI) потока в выносящем тракте ПЖ. Норма: 15 -20 см.

n n n Расчет среднего давления в ЛА по пиковому градиенту давления легочной регургитации (Masuyama, 1986) Ср. Дла=4 Vлр²+Рпп Расчет конечного диастолического давления в ЛА по потоку легочной регургитации: PG end d. ЛК =4 V² P end d. ЛА =PGend d ЛК+Рпп

n Расчет максимального систолического давления в ЛА по потоку трикуспидальной регургитации. n Рсист ЛА =РGТК +Рпп n n PGсист. ТК =4 V²=4· 2, 52=25 мм. рт. ст. В норме в систолу давление в ПЖ до 30 мм. рт. ст; в ПП 0 -5 мм. рт. ст. n Учитывается состояние ПП и НПВ

n Расчет максимального систолического давления в ЛА при стенозе клапана ЛА: n Сначала расчитывается максимальное систолическое давление в ПЖ по потоку ТР Рсист ЛА =РGТК +Рпп n Рсист ЛА=(РG сист ТК+Рпп)-Р сист ЛК

n Расчет систолического давления в ПЖ при ДМЖП и при ОАП n Рпж (сист. )= АДсист. -4 х Vмакс(шунта)² (мм. рт. ст)

Расчет давления заклинивания ЛА (ДЗЛА). n По трансмитральному потоку и скорости движения ФКМК. ДЗЛА=1, 9+1, 24·(Е/Е´) [ Nagueh S. F. и соавт. , 1998]

Способы расчета давления в ПП. n n По импульсноволновому и тканевому допплеру: Рср. ПП=1, 7·Е/Еm+0, 8

n Оценка давления в ПП на основании степени дилатации НПВ и ее реакции на вдох ( Otto C. , Pearlman A. , 1995)

Гемодинамические варианты ЛГ. (Hoeper MM et al. J Coll Cardiol 2013) ЛГ Ср. Дла≥ 25 мм. рт. ст. Все клинические группы. Прекапиллярная ЛГ Ср. Дла ≥ 25 мм. рт. ст. -ЛГ ДЗЛА<15 мм. рт. ст. -ЛГ при легочных заболеваниях -ХТЛГ Посткапиллярная Ср. Дла≥ 25 мм. рт. ст -ЛГ при паталогии ЛГ ДЗЛА>15 мм. рт. ст. левых отделов сердца

Критерии оценки ЛГ (рекомендации рабочей группы по диагностике и лечению ЛГ Европейского общества кардиологов (ЕSC) 2009 г). n n n ЛГ маловероятна: V

Оценка степени ЛГ на основании полученных расчетов n В норме до 30 мм. рт. ст.

Оценка степени тяжести ЛГ( по данным катетеризации правых отделов). Оценка легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) в единицах Вуда (1 ед=80 дин·с´·см²) n ЛСС= Ср. Рла-ДЗЛА/СВ ДЗЛА- давление заклинивания ЛА, СВ- сердечный выброс. n * легкая степень –ЛСС 2 -5 ед. * умеренная степень - ЛСС 5 -10 ед. * тяжелая степень -ЛСС≥ 10 ед.

В. И. Бураковским и соавт. (1975) создана клиническая классификация легочной гипертензии (ЛГ) у пациентов с септальными дефектами Стадия ЛГ Отношение систолического давления в ЛА к системному Артериальному давлению , % СД ЛА /САД Ао % Сброс крови по отношению к минутному объему в малом круге кровообращения, % 1 а до 30 <30 1 б до 30 >30 2 До 70 50 -60 3 а >70 >40 3 б <100 <40 4 100 Cправа-налево

Оценка функционального состояния ПЖ. n n n По данным импульсного и тканевого допплера: Е, А, Е´, А´. ТАРSE Фракция уменьшения площади ПЖ. Тканевой допплер: S´ Индекс Тei Оценка диастолической функции ПЖ проводится по аналогии с ЛЖ

n TAPSE=Tricuspid Anular Systolic Excursion (систолическая экскурсия фиброзного кольца ТК) n N: 24± 4 мм n ФВпж=3, 2 х TAPSE

Cистолическая функция ПЖ: тканевой допплер (S´) n n n Для анализа рассчитывают среднюю величину из 3 -х измерений Показатель имеет зависимость от чсс; при чсс<70 уд/мин и>100 уд/мин требуется коррекция показателя по формуле: S´коррегированная= S´измеренная х75/чсс норма>11, 5 см/с <10 см/с- систолическая дисфункция ПЖ

n n n При чсс<70 уд/мин или чсс>100 уд/мин необходимо проводить коррекцию: Tei-индекс(корригированный)= Tei-индекс(измеренный) х 75/чсс. В норме Tei-индекс (по транстрикуспидальному потоку) до 0, 28 В норме Tei-индекс (по ТДИ ) до 0, 39

Прогностические Эхо. КГ-параметры n n n Перикардиальный выпот Размер ПП Индекс эксцентричности ЛЖ (ИЭлж≥ 1, 7 ; диастола) Tei-index ПЖ (>0, 88) TAPSE (<15 мм)

Спасибо за внимание!