Лечение застойной сердечной недостаточности ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

Скачать презентацию Лечение застойной сердечной недостаточности ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

лечение ЗСН часть2.ppt

Количество слайдов: 54

Лечение застойной сердечной недостаточности

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХСН ОСНОВНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫ Е Их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой 1. 2. 3. 4. Ингибиторы АПФ АРА Бета-АБ Антагонисты альдостерона 5. Диуретики 6. Гликозиды 7. ωАНЖК А 1. Статины (только при ИБС) 2. Антикоагулянты 1. 2. 3. 4. 5. В Уровни доказанности ПВД БМКК Антиаритмики Аспирин (+)инотропные С

Основные эффекты гуморальной (почечной) и тканевых ренин-ангиотензиновых систем (РАС) при ХСН

Влияние ингибиторов АПФ на клиническую симптоматику и физическую активность больных: • Улучшение клинической симптоматики при терапии и. АПФ отмечено в 25 из 35 (76%) плацебоконтролируемых исследований с применением двойного слепого метода. • Улучшение физической активности под влиянием и. АПФ отмечено в 23 из 33 (66%) плацебо -контролируемых исследования с применением двойного слепого метода.

Смерть или развитие хронической сердечной недостаточности: исследование SOLVD-prevention:

Влияние ингибиторов АПФ на: а) частоту развития повторного инфаркта миокарда; в) частоту госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности:

Влияние ингибиторов АПФ на смертность: •

Применение ингибиторов АПФ при лечении больных хронической сердечной недостаточностью и незначительным снижением систолической функции миокарда (V-He. FT-II):

Оптимальный режим дозирования ингибитора АПФ (лизиноприл), по данным исследования ATLAS:

Механизм положительного действия и. АПФ -I • Системная вазодиатация артериол(уменьшение постнагнузки и венул(уменьшение преднагрузки) • Уменьшение синтеза альдостерона в надпочечниках и снижением альдостеронзависимой реабсорбции Na+ и воды в дистальных канальцах почек (снижение ОЦК и величины преднагрузки) • Уменьшение ангиотензинзависимой реабсорбции Na+ и воды в проксимальных канальцах • Уменьшение активности САС

Механизм положительных эффектов и. АПФ при ХСН II • Замедление процессов ремоделирования сердца, сосудов и др. органов • Обратное развитие гипертрофии миокарда • Предотвращение прогрессирования дилатации ЛЖ • Замедление формирования интерстициального фиброза миокарда • Снижение диастолической ригидности ЛЖ • Коронарная вазодилатация • Улучшение регионарного кровообращения в почках, головном мозге, скелетных мышцах и других органах • Уменьшение риска возникновения аритмий.

Показания к назначению ингибиторов АПФ при ХСН • Сердечная недостаточность всех стадий

Противопоказания к назначению и. АПФ: • Беременность • Индивидуальная непереносимость препарата • Двусторонний или выраженный односторонний стеноз почечных артерий • Выраженная исходная артериальная гипотензия (САД ниже 85 -90 мм рт ст) • Выраженное снижение функции почек с азотемией • Аортальный стеноз, митральный стеноз, ГКИП (обструктивный вариант)

Дозы и. АПФ для лечения больных ХСН Препарат Стартовая доза при гипотонии Терапевтическа я доза Максимальная доза Каптоприл (капотен) 6, 25 х3 3, 125 х3 50 х3 Эналаприл (энап, ренитек) 2, 5 х2 р 1, 25 х2 р 10 х2 20 х2 Лизиноприл (диротон) 2, 5 х1 1, 25 х1 10 х1 20 х1 Периндоприл (престариум) 2 х1 1 х1 4 х1 8 х1 2, 5 х2 1, 25 х2 5 х2 Трандолаприл (гоптен) 1 х1 0, 5 х1 2 х1 4 х1 Фозиноприл (моноприл) 5 х1 2, 5 х1 10 -20 х1 Рамиприл (тритаце, корприл)

Побочные эффекты и. АПФ: • Артериальная гипотензия, и том числе ортостатическая • Гиперкалиемия • Ангионевротический отек гортани • Ухудшение функции почек при исходной ХПН • Сухой кашель

Осторожность при назначении и. АПФ следует проявлять при следующих клинических ситуациях: • Исходные значения САД от 90 до 129 мм рт ст • Начальные стадии ХПН (при уровне креатинина ниже 265 мкмоль/л) • Возраст больных старше 70 лет • Больные с исходно сниженной скоростью клубочковой фильтрации • Больные с атеросклерозом периферических артерий • Больные с аутоиммунными заболеваниями • Печеночная недостаточность ( при повыщении активности Ал. АТ и Ас. АТ более чем в два раза) • Больные с обструктивными заболеваниями легких • Снижение концентрации Na+ в сыворотке крови ниже 130 ммоль/л (один из признаков высокоренинной формы ХСН)

Функциональная взаимосвязь ренинангиотензиновой (РАС) и калликреин-кининовой систем

Развитие артериальной гипотонии в начале терапии ингибиторов АПФ:

Влияние антагонистов рецепторов ангиотензина II на смертность при сердечной недостаточности: •

Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН Препарат Стартовая доза (при гипотонии) Терапевтическая Максимальн доза ая доза Кандесартан 4 мг х 1/д 2 мг х 1 р/д 16 мг х 1/д 32 мг х 1/д Валсартан 40 мг х 1/д 20 мг х 2 р/д 80 мг х 1/д 160 мг х 2 р/д Лозартан 50 мг х 1 р/д 25 мг х1 р/д 100 мг х 1 р/д 150 мг х 1 р/д

Влияние бета-адреноблокаторов на смертность при хронической сердечной недостаточности (n>200):

Положительные эффекты БАБ (I): • Отрицательное хронотропное действие – замедление сердечного ритма, что особенно полезно при исходной тахикардии • Прямая защита миокарда от токсических влияний катехоламинов, в том числе: Антиартмическое действие Уменьшение гибели кардиомиоцитов (за счет некроза и апоптоза) Повышение порога фибрилляции желудочков • Замедление или блокирование процесса ремоделирования средца, обратное развитие гипертрофии и уменьшение размеров полостей сердца) • Улучшение диастолической функции сердца

Положительные эффекты БАБ (II): • Антиишемическое действие ( снижение потребности миокарда в кислороде и уменьшение гипоксии и гибернации жизнеспособных кардиомиоцитов). • Восстановление чувствительности вадренорецепторов к внешним регуляторным стимулам • Уменьшение активности РААС и снижение выраженности отечного синдрома • Увеличение сердечного выброса (при длительной терапии )

Показания к применению БАБ при ХСН: • Систолическая дисфункция (ФВ<40%) (ФК II-III по NYHA) • При отсутствии противопоказаний к приему БАБ • При стабилизации клинических симптомов ХСН • Особенно при ХСН на фоне АГ, ГКМП и ИБС

Противопоказания к назначению БАБ: • Обструктивные заболевания легких (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит в стадии обострения) • ХСН ФК IV по NYHA • Обострение ХСН и дестабилизация клинической картины СН (отек легких, кардиогенный шок, нарастание отечного синдрома) • Выраженная брадикардия (ЧСС меньше 60 в мин) • Артериальная гипотензия (САД меньше 100 мм рт мт) • АВ-блокады (II и более степени) и СА-блокада • СССУ • Беременность • Тяжелый облитерирующий эндартериит

Побочные эффекты БАБ: • • Артериальная гипотензия Синусовая брадикардия АВ-блокады Ухудшение периферического кровообращения на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей или васкулита, протекающего с синдромом Рейно • Усугубление бронхиальной обструкции • Снижение толерантности к глюкозе (особенно неселективные) • Повышение уровня триглицеридов и ЛОНП (особенно неселективные)

Основные принципы лечения БАБ (I): 1. БАБ назначаются в соответствии с показаниями противопоказаниями, указанными выще 2. У больных ХСН БАБ назначаются только дополнительно к и. АПФ и диуретикам 3. Стартовая доза препаратов должна быть очень низкой(не выще 20% от средней терапевтической) • Карведилол – 3, 125 мг/сутки • Бисопролол – 1, 25 мг/сутки • Метопролол – 12, 5 мг/сутки 4. Увеличение дозы БАБ осуществляется очень медленно: примерно 1 раз в 2 недели доза может быть увеличена в 2 раза.

Основные принципы лечения БАБ (II): 5. Период «титрования» дозы БАБ может продолжаться 6 -8 недель, причем оптимальными терапевтическими дозами, к которым следует стремиться, хотя это и не всегда возможно у больных ХСН, считают следующие: • Для карведилола – 50 мг/сутки • Для бисопролола – 10 мг/сутки • Для метопролола – до 150 мг/сутки 6. Больной должен быть предупрежден о возможном ухудшении самочувствия, прогрессировании симптомов ХСН и небольшой задержкае жидкости в первые 2 -3 недели. После «прохождения» начального периода в большинстве случаев наступает улучшение.

Дозы -АБ для лечения больных ХСН Препарат Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза Бисопролол 1, 25 мг х 1 10 мг х 1 Метопролол сукцинат 12, 5 мг х 1 100 мг х 1 200 мг х 1 Карведилол 3, 125 мг х 2 Небиволол 1, 25 мг х 1 10 мг х 1 у больных старше 70 лет

Исследование DIG (Digitalis Investigation Group, 1977):

Положительные эффекты сердечных гликозидов при ХСН 1) Повышение сократимости миокарда (положительный инотропный эффект) – в настоящее время не является определяющим фактором в показаниях для назначения гликозидов 2) Ваготропное действие, приводящее к замедлению АВ-проводимости и уменьшению количества импульсов, поступающих от предсердиям к желудочкам – делает незаменимым применение гликозидов при мерцательной аритмии 3) Положительное влияние на активность ренинангиотензиновой системы

Общие показания к назначению СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ ü сердечная недостаточность – острая - хроническая ü Суправентрикулярная тахикардия и тахиаритмия

Основные показания для быстрой дигитализации • Тяжелая угрожающая острая сердечная недостаточность • Пароксизмальные нарушения ритма (мерцание и трепетание предсердий, предсердная тахикардия) • Постоянное мерцание предсердий с большим дефицитом

Противопоказания к назначению сердечных гликозидов • Дигиталисная интоксикация • Политопная желудочковая экстрасистолия и желудочковая пароксизмальная тахикардия • Выраженное нарушение атриовентрикулярной проводимости: AV блокада II степени, особенно с периодами Самойлова. Венкебаха • Наличие у больного приступов Морганьи. Эдемса-Стокса • Кардиоверсия • Гипертрофический субаортальный стеноз

ЭКГ признаки терапевтического действия сердечных гликозидов • депрессия сегмента ST • Уплощение или инверсия зубца Т • Реципрокные изменения: подъем сегмента ST в отведениях, где преобладает отрицательный зубец комплекса QRS • Укорочение Q-T • Удлинение PQ

“Назначение очень большой дозы наперстянки в один прием или дробно с небольшими интервалами вызывает тошноту, рвоту, понос, головокружение, расстройства зрения, восприятие предметов в желтом или зеленом цвете; увеличение секреции мочи при частом мочеиспускании; медленный пульс до 35 ударов в минуту, холодный пот, судороги; остановку сердца и смерть” (Withering, 1785)

Основные проявления дигиталисной интоксикации q Сердечно-сосудистые нарушения (93%) q Диспепсические нарушения (31%) q Нервно-психические нарушения (10%)

ЭКГ признаки токсического действия сердечных гликозидов • AV блокада I, II или III степени • Пароксизмальная предсердная тахикардия • Желудочковая экстрасистолия, чаще всего по типу бигеминии • Реже другие аритмии: узловой ритм, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия. Однако, по данным большинства исследователей, изменения ЭКГ и различные нарушения ритма не могут служить количественным показателем ни терапевтического, ни токсического действия сердечных гликозидов. (Б. Е. Вотчал и М. В. Слуцкий, 1973)

Наиболее «специфичные» проявления гликозидной интоксикации • Желудочковая бигеминия при наличии мерцания предсердий • Двунаправленная тахикардия • Предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой • Непароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия

• • Нервно-психические нарушения при дигиталисной интоксикации Головная боль Бессоница Головокружение Адинамия, потеря ориентации Бред, галлюцинации (цветовые) Судороги, опистотонус, кома Невриты

Диспепсические нарушения при дигиталисной интоксикации • • Потеря аппетита Тошнота, рвота Обильное слюноотделение Диарея

Эндокринные нарушения при лечении сердечными гликозидами • У мужчин ( эстрогеноподобный эффект) • У женщин ( после менопаузы – кровотечение)

Аллергические реакции при лечении сердечными гликозидами • Тромбоцитопеническая пурпура • Эозинофилия с появлением сыпей • Боли в суставах, лекарственная лихорадка

Методы лечения. Неотложные мероприятия при возникновении дигиталисной интоксикации • Немедленно прекратить введение сердечного гликозида • Прекратить введение диуретиков, выводящих К. При необходимости – калийсберегающие диуретики • Скоррегировать другие нарушения электролитного обмена, особенно К+, Ca++, Mg++ и КЩС • Лечение самой аритмии • Введение унитиола (донатор сульфгидрильных групп) • Во всех случаях – уточнить состояние функции почек

Неотложное лечение тахиаритмий вызванных дигиталисной интоксикацией • Препараты калия 4 -6 гр в сутки внутрь или в/в в виде 0, 3 % раствора ( 40 ммоль или 3 гр KCL на 1 л) • При неэффективности препаратов калия (в/в струйно или капельно): – – – – Лидокаин 100 -800 мг Изоптин 5 -10 мг Индерал 2 -5 мг Аймалин 50 мг в/в или в/м Вискен 0, 4 -1 мг Эралдин 5 -10 мг Тразикор • Трансвенозная кардиостимуляция при неэффективности лекарственной терапии

Неотложное лечение брадиаритмии • Атриовентрикулярная блокада I степени - уменьшить дозу и временно прекратить лечение • Атриовентрикулярная блокада II-III степени - немедленно прекратить лечение - при резкой брадикардии – атропин, изадрин - временная трансвенозная кардиостимуляция - препараты калия противопоказаны

«Я не знаю противопоказаний к назначению дигиталиса, за исключением тех случаев, где он не показан и кроме «дигиталисной интоксикации» / Scherf /

Дифференцированное назначение диуретиков в зависимости от стадии недостаточности кровообращения Стадии недостаточности кровообращения Группы диуретиков и их сочетания II A II Б III Калийсберегающие + - - Тиазидные + калийсберегающие + - - Мощные - + + - + Мощные + калийсберегающие Мощные + тиазидные + калийсберегающие -

Критерии эффективного лечения диуретиками • В первый период – активной терапии: – Суточный диурез > количества выпитой жидкости в 1, 5 – 2 раза (~ 1500 – 2000 мл); • Снижение массы тела; • Cхождение отеков. • В период поддерживающей терапии: – Суточный диурез = количеству выпитой жидкости (~ 1000 мл); • Сохранение стабильной массы тела • Отсутствие отеков

Побочные явления терапии диуретиками Водно-электролитные нарушения • Дефицит Na+ и H 2 O; • Нарушения обмена К+; дефицит К+ гипокалиемия гиперкалиемия Нарушения КЩС • Метаболический алкалоз • Метаболический ацидоз Нарушения гемостаза и реологии крови. Обменные нарушения: • Гиперурикемия • Гипергликемия Диспептические и дизурические нарушения. Токсические и аллергические явления.

Влияние аспирина и варфарина на смертность при сердечной недостаточности, по данным рандомизированных контролируемых исследований:

СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ХСН