Лечение застойной сердечной недостаточности • ХСН

Лечение застойной сердечной недостаточности

• ХСН – это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечнососудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, (хотя и не всегда), дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивацией нейрогуморальных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничение физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Следует помнить, что выраженность симптомов ХСН может быть совершенно различной – от минимальных проявлений, возникающих только при выполнении значительных нагрузок до тяжелой одышки, не оставляющей пациента даже в состоянии покоя. Число пациентов с ранними проявлениями ХСН в несколько раз больше, тем тяжелых пациентов, требующих лечения в стационаре, для больных, имеющих снижение насосной функции левого желудочка, (определяемое, как величина фракции выброса менее 40%) без явных симптомов ХСН, применяется специальное определение – бессимптомная дисфункция левого желудочка.

• По данным Фременгемского исследования: • Главной причиной ХСН является ИБС – по 40% у мужчин и женщин • На втором месте стоит артериальная гипертония – 37% у женщин и 30% у мужчин.

Анализ этиологии ХСН по итогам вызовов скорой медицинской помощи показал(по данным Лабезника Л. Б. ): • Главной причиной ХСН является ИБС – 70% всех случаев, причем 59% больных имели сочетание ИБС и АГ, что позволяет считать АГ второй главной причиной декомпенсации сердечной деятельности. • На третьем месте находятся клапанные пороки сердца – 15% • На четвертом – кардиомиопатии – 8%

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН ОССН, 2002 Стадии ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и другую сторону) (могут ухудшаться, несмотря на лечение) I ст IIА ст IIБ ст III ст Функциональные классы ХСН Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность Бессимптомная дисфункция ЛЖ. I Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. // Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов/ /// Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек) Финальная стадия ремоделирования органов. IV ФК ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. Заметное ограничение физической активности; в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомо. в Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Классификация ХСН (ОССН, 2002) Стадии ХСН I ст. Начальная стадия заболевания сердца, гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. IIА ст. Клинически выраженная стадия заболевания сердца. Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженное умеренно. (Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов). IIБ ст. Тяжелая стадия заболевания сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. (Дезъадаптированное ремоделирование сердца и сосудов). III ст. Конечная стадия заболевания сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые, необратимые структурные измененя органов мишеней (сердце, легких, почек, головного мозга, сосудов). (Финальная стадия ремоделирования органов). Функциональные классы ХСН I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют. Привычная физическая активность не вызывает слабости, сердцебиения или одышки. II ФК. Легкое ограничение физической активности. Привычная физическая активность сопровождается одышкой, утомляемостью, сердцебиением. III ФК. Заметное ограничение физической активности. Минимальная нагрузка (одевание) вызывает одышку, слабость, сердцебиение. IV ФК. Невозможность выполнения какую-либо физическую активность без появления симптомов. Симптомы СН – в покое. Пример: ХСН IIБ стадия, II ФК; ХСН III, IV ФК.

В организме имеется система сдержек и противовесов и все основные нейрогуморальные системы можно разделить условно на вызыващие вазоконстрикцию, пролиферацию (ремоделирование органов), антидиурез и противодействующие им вазодилатирующие, диуретические и антипролиферативные (тормозящие ремоделирование) системы.

Происходит компенсаторное нарушение равновесия в активности нейрогуморальных систем в сторону преобладания эффектов САС, РААС, а также эндотелина, вазопрессина. Хроническая гиперактивация тканевых нейрогормонов сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (ремоделирования)

Изменения в органах-мишенях имеют двоякий характер: • Застой и недостаточное кровоснабжение из-за изменений сердца. • Локальное ремоделирование в связи с хронической гиперактивацией нейрогормонов.

I. Симптомы: • Одышка (от незначительной до удушья) • Быстрая утомляемость • Сердцебиение • Кашель • Ортопноэ

II. Клинические признаки: • Застой в легких (хрипы, рентгенография) • Периферические отеки • Тахикардия ( 90 -100 уд/мин) • Набухшие яремные вены • Гепатомегалия • Ритм галопа (S 3) • Кардиомегалия

III. Объективные признаки дисфункции сердца: • ЭКГ, рентгенография грудной клетки • Систолическая дисфункция ( сократимости) • Диастолическая дисфункция (допплер-Эхо-КГ, ДЗЛА) • Гиперактивность МНП

Перечень мероприятий по ведению больного с сердечной недостаточностью 1. Установить наличие у пациента сердечной недостаточности (в соответствии с определением, данным выше) 2. Выявить признаки сердечной недостаточности: отек легких, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, периферические отеки 3. Оценить тяжесть симптомов 4. Определить этиологию сердечной недостаточности

5. Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания 6. Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь а сердечной недостаточностью и ее лечением 7. Оценит прогноз 8. Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания Провести консультационную работу с пациентом и его родственниками 9. Назначить необходимое лечение 10. Следить за состояние пациента и своевременно реагировать на изменение состояния пациента

Гипертрофия миокарда левого желудочка

Механические и гормональные факторы, приводящие к развитию гипертрофии миокарда левого желудочка.

Влияние гипетрофии левого желудочка на заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями

Возможности Эхо-КГ и допплер. Эхо-ЭКГ в диагностике ХСН:

Пять очевидных целей при лечении ХСН: • Устранение симптомов ХСН • Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды) • Улучшение качества жизни больных ХСН • Уменьшение госпитализаций (и расходов) • Улучшение прогноза

Пять путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации: • Диета • Режим физической активности • Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН • Медикаментозная терапия • Хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХСН ОСНОВНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫ Е Их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой 1. 2. 3. 4. Ингибиторы АПФ АРА Бета-АБ Антагонисты альдостерона 5. Диуретики 6. Гликозиды 7. ωАНЖК А 1. Статины (только при ИБС) 2. Антикоагулянты 1. 2. 3. 4. 5. В Уровни доказанности ПВД БМКК Антиаритмики Аспирин (+)инотропные С

Роль альдостерона в прогрессировании заболеваний сердечно-сосудистой системы

Факторы, регулирующие секрецию альдостерона

Связь между увеличением уровня альдостерона и смертностью

Распорядок дня пациента с сердечной недостаточностью:

Физическая реабилитация противопоказана при: • • • Активном миокардите Стенозе клапанных отверстий Цианотических врожденных пороках Нарушениях ритма высоких градаций Приступах стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ)