Лечение хронической сердечной недостаточности Полтавская М Г Кафедра

Лечение хронической сердечной недостаточности Полтавская М. Г. Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППО 1 МГМУ им. И. М. Сеченова

Смертность при ХСН: долгосрочные тенденции Смертность после начала ХСН За 30 дней, % Период За 1 год, % За 5 лет, % Мужчины Женщины 1950 -1969 12 18 30 28 70 57 1970 -1979 15 16 41 28 75 59 1980 -1989 12 10 33 27 65 51 1990 -1999 11 10 28 24 59 45 *All values were adjusted for age (<55, 55 -64, 65 -74, 75 -84, and ≥ 85 years). Levy D et al. N Engl J Med. 2002; 347: 1397 -1402.

Причины декомпенсации ХСН Не связанные с сердцем n n Невыполнение рекомендаций (40 -80%) Недавно назначенные дополнительные лекарства n Инфекции n ТЭЛА n Фибрилляция предсердий n Другие аритмии n Брадикардия n митральной или трикуспидальной регургитации Алкоголь n Связанные с сердцем n n n Ишемия (инфаркт) миокарда n Чрезмерное снижение преднагрузки Нарушение функции щитовидной железы Анемия (диуретик+ИАПФ) n Ремоделирование сердца

Общие рекомендации: обучение пациента и родственников n Причина СН ее симптомов n Как распознавать симптомы n Что делать при их появлении n Самостоятельный контроль массы тела n Цели лечения n Лекарственное лечение: ожидаемый эффект, сроки, побочные эффекты, дозы, титрация n Важность приверженности лечению n Важность отказа от курения и алкоголя n Диета и питьевой режим n Активность и физические нагрузки

Общие рекомендации n Самостоятельный контроль веса n n Неожиданная прибавка > 2 кг за 3 дня – обращение к врачу / самостоятельное увеличение дозы диуретиков Диета n Ограничение поваренной соли у б-ных с симптомами застоя (<1 -3 г/сут). Осторожность в отношении К-содержащих заменителей (учитывать ИАПФ) Жидкость: ограничение до 1, 5 – 2 л/сут при тяжелой ХСН и гипонатриемии Алкоголь: 10 -20 г в день (кроме алкогольной КМП) n Борьба с ожирением: стандартные рекомендации n n ?

Общие рекомендации n Вероятность патологической потери массы тела (сердечной кахексии) n Кахексия n n n Непреднамеренная потеря >6% (7, 5%) сухой массы тела за последние 6 мес ИМТ< 19 кг/м² Неблагоприятны n ИМТ < 22 кг/м² n Масса тела = 90% от идеальной n Прекращение курения n Путешествия n Избегать высокогорья(>1500 м), высокой температуры и влажности n Предпочтительны непродолжительные перелеты n Избегать изменения питания и питьевого режима

Общие рекомендации n n Прививки: пневмококковая вакцина, ежегодно - против гриппа Сексуальная активность: n n n Физическая активность n n III-IV ФК – небольшое повышение риска декомпенсации Ингибиторы фосфодиэстеразы не рекомендуются при выраженной СН В стабильном состоянии - активный образ жизни Избегать соревновательных видов спорта, интенсивных и изометрических нагрузок Дозированные физические тренировки –всем больных со стабильной СН Покой n При острой или обострении хронической СН – максимальное ограничение физической активности (до постельного режима)

Общие рекомендации n Препараты, применение которых нежелательно при ХСН n n n НПВС Антиаритмики I класса Антагонисты Ca (верапамил, дилтиазем, дигидропиридины 1 поколения) Трициклические антидепрессанты Кортикостероиды Литий

ААП

Механизм действия ингибиторов АПФ Гипертрофия Фиброз Апоптоз Ремоделирование Ангиотензиноген Ренин кининоген калликреин А-I БК (кинины) кининаза ИАПФ Химазы и др. А-II Неактивн. пептиды АТ 1 Атеросклероз Сосуды Гипертрофия Вазоконстрикция АТ 2 Простаглан дины + NO Возможные антипролиферативные эффекты фильтрации Протеинурия альдостерона Клубочковая гипертензия

Сердечно-сосудистый континуум: эффективность ИАПФ Инфаркт миокарда Коронарный тромбоз Ишемия миокарда Безболевая ишемия Стенокардия Гибернация миокарда Дисфункция ЛЖ Ремоделирование Внезапная смерть Дилатация желудочков Поражение коронарной артерии Инсульт Атеросклероз, ХСН ГЛЖ Факторы риска (АГ, холестерин, СД, инсулинорезистентность и т. д. ) Аритмии Смерть Dzou V. J. Arch Intern Med. 1993

Эффективность эналаприла при ХСН (CONSENSUS)

Влияние ИАПФ на смертность при ХСН ФВ < 40% Клин. и рентген. признаки ХСН Смертность от всех причин ФВ < 35%

Эффективность ИАПФ Исследование Препарат Снижение риска смерти CONSENSUS (10 л) Эналаприл (40) 27 -31% SOLVD-Tr Эналаприл 18%* AIRE Рамиприл 27% SAVE Каптоприл 21% FAMIS+FEST Фозиноприл 21% Суммарно 1 -е 90 дней 23% 44% *X-SOLVD =через 12 лет риска смерти на 7%

Эффективность ИАПФ n Снижают n n n Частоту госпитализаций n n Смертность Повторных инфарктов (17 пролеченных на 1 жизнь) Улучшают ФК и качество жизни Снижают смертность после инфаркта миокарда (в т. ч. внезапную) Тормозят ремоделирование и гипертрофию При бессимптомной дисфункции ЛЖ – предотвращают развитие симптомов ХСН *доля женщин в исследованиях – 11 -30%

Ингибиторы АПФ: рекомендации по применению n Показания n n Препараты 1 линии для всех пациентов с ХСН I – IV ФК (ФВ ЛЖ <40 -45%) Доза n Повышать до целевой (максимально переносимой), не прекращая при улучшении состояния (ATLAS) ! Опасность побочных действий при максимальных дозах Противопоказания n n n n Двусторонний стеноз почечных артерий Ангионевротический отек в анамнезе Тяжелый аортальный стеноз Беременность К>5, 5 ммоль/л Креатинин >2, 5 мг/дл (220 ммоль/л)

Начало терапии ИАПФ «Start low, go slow» n n n Оценить адекватность доз вазодилататоров и мочегонных Избегать чрезмерного диуреза (уменьшение дозы или отмена диуретиков за 24 часа) 1 -я доза – вечером (после утреннего приема – контроль АД в течение нескольких часов) n Начинать с малых доз (1/8 целевой дозы) n Удваивать дозу не чаще, чем через 2 -4 недели (раз в 3 дня? ) n Избегать К-сберегающих диуретиков n Избегать НПВС n n Контролировать АД, электролиты и креатинин через 1 и 4 недели после каждого увеличения дозы Не назначать одновременно другие препараты, снижающие АД

Предикторы максимального риска гипотонии на ИАПФ n n n ! Тяжелая ХСН (IV ФК) Низкое пульсовое АД – <20 -30 мм рт ст Высокое ЦВД (набухшие шейные вены стоя) Холодная периферия Гиповолемия Снижение риска смерти вследствие применения и. АПФ у пациентов с исходно низким АД наиболее значительно

Риск снижения функции почек при лечении ИАПФ (SOLVD) n Выше n n При приеме диуретиков (более чем в 2 раза) В старших возрастных группах n Ниже n n n ! У больных сахарным диабетом На фоне бетаблокаторов При более высокой ФВЛЖ Наиболее высокий риск острой почечной недостаточности: сочетание ИАПФ + диуретик + НПВС

Ингибиторы АПФ: начало терапии Особое внимание: n ХСН неясного генеза/следствие клапанного порока Тяжелая ХСН Креатинин > 130 мкмоль/л, Na < 130 ммоль/л n Особая осторожность: Креатинин > 2, 5 мг/дл (221 мкмоль/л), К>5 ммоль/л n n n СКФ < 60 мл/мин – снизить дозу вдвое СКФ < 30 мл/мин – снизить дозу на ¾ У пожилых – снизить дозу вдвое, титровать медленно Гипотония значимая или бессимптомная n САД = 85 -100 мм рт. ст. – снизить дозу вдвое

Дозы ингибиторов АПФ при ХСН Препарат Стартовая доза (мг) Поддерживающая доза Каптоприл 6, 25 х 3 25 -50 х 3 Эналаприл 2, 5 (2) 10 -20 х 2 Рамиприл 1, 25 -2, 5 (2) 2, 5 -5 х 2 Лизиноприл 2, 5 5 -20 Периндоприл 2 4 -8 Фозиноприл 5 (2) 20 (2) Квинаприл 2, 5 -5 (2) 10 -40 (2) Трандолаприл 1 4

Контроль поддерживающей терапии ИАПФ n Контролировать функцию почек и электролиты: n через 1, 3, 6 мес, n затем – каждые 6 мес.

Побочные действия ИАПФ Бессимптомная гипотония (САД 85 мм рт. ст. ) Клинически значимая гипотония Кашель n Как правило, лечения не требует При возможности снизить дозы нитратов, антагонистов Са, др. вазодилататоров n. При отсутствии застоя – снизить дозы мочегонных n Вероятно, имеет другие причины n. Исключить ухудшение СН (отек легких) n. Если связан с ИАПФ, обычно лечения не требует n. При мучительном кашле – заменить ИАПФ на блокаторы рецепторов ангиотензина n

Почечные побочные действия ИАПФ креатинина на 50% или n Допустимо* до 3 мг/дл (266 мкмоль/л) креатинина < 3, 5 мг/дл (310 мкмоль/л) К до > 5, 5 ммоль/л Отменить нефротоксичные препараты (НПВС), К-сберегающие диуретики, при возможности снизить дозу диуретиков n Дозу ИАПФ снизить в 2 раза, с последующим контролем биохимии n креатинина ≥ 3, 5 мг/дл или на>100% или К до > 6 ммоль/л Отменить ИАПФ (мониторировать К и креатинин до достижения постоянного уровня) n *Предпочтительны фозиноприл и спираприл (? )

Механизм действия блокаторов рецепторов ангиотензина II Гипертрофия Фиброз Апоптоз Ремоделировение Ангиотензиноген Ренин кининоген калликреин А-I БК (кинины) кининаза Химазы и др. А-II Неактивн. пептиды АТ 1 БРА Атеросклероз Сосуды Гипертрофия Вазоконстрикция АТ 2 Простаглан дины + NO Возможные антипролиферативные эффекты фильтрации Протеинурия альдостерона Клубочковая гипертензия

Влияние валсартана на смертность после инфаркта миокарда с дисфункцией ЛЖ (VALIANT) Вероятность смерти валсартан (320 мг) /каптоприл/ валсартан +каптоприл

Результаты исследования CHARM у пациентов с ФВ 40% (Alternative+ Added) С-с смерть или госпитализация по поводу ХСН % ОР= 30% 1 -й год 23% 2 -й год (р< 0, 001) Смертность от всех причин % ОР= 33% 1 -й год (р< 0, 001) (ср. эналаприл – 23%) % % С-с смертность ОР= 16% (р< 0, 005) смертность от других причин Circulation. 2004; 110: 2618 -2626

Добавление кардесартана к 2548 больных ИАПФ (CHARM Added) ФК II (24%) и III (73%) ИАПФ-100%, ББ-55% Смертность или госпитализация Госпитализации ОР=24% ОР=15% Плацебо Кандесартан Lancet 2003; 362: 759 -81 Lancet 2003; 362: 1678

Эффект кандесартана в зависимости от базовой терапии (CHARM Added: смертность или госпитализация) Частота отмен: кандесартан - 26, 6% плацебо – 18, 8% Circulation. 2004; 110: 2618 -2626

Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II: показания У больных с ФВЛЖ< 40 n альтернатива ИАПФ при их непереносимости n Снижение смертности и госпитализаций (I, B)

Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II Побочные эффекты n n n Ухудшение функции почек Гиперкалиемия Симптомная гипотония Частота – как у ИАПФ Противопоказания n n Те же, что у ИАПФ, кроме отека Квинке Сочетание ИАПФ+антагонист альдостерона Условия назначения (ф. почек и электролиты) и контроль – как у ИАПФ

Основные исследования БРА при ХСН или постинфарктной дисфункции ЛЖ Кандесартан Валсартан Лозартан CHARM VALIANT ELITE II VALHeft OPTIMAAL HEAAL

Зависимость эффекта от дозы лозартана у больных ХСН HEAAL Доля пациентов с первым событием, % Смерть или госпитализация по поводу СН Лозартан 50 мг Лозартан 150 мг годы Количество пациентов Лозартан 50 мг Лозартан 150 мг 1646 1684 1422 1493 1277 1344 1126 1205 644 711

Подходы к лечению нейрогуморальными блокаторами при ХСН n n n Активация РААС и симпато-адреналовой системы играет ведущую роль в прогрессировании сердечной недостаточности Эффективность и. АПФ, ББ и особенно БРА зависит от дозы Нейро-гуморальные блокаторы следует титровать до более высоких доз при переносимости Более высокая степень нейро-гуморальной блокады повышает риск побочных явлений: гипотонии, нарушения функции почек и гиперкалиемии Достижение высокой степени нейро-гуморальной блокады требует более тщательного мониторинга состояния пациента Piepoli M. ESC Congress, 2010

Цeнтральные и периферические эффекты адренергической активации Стимуляция адренорецепторов Сосуды Сердце Почечного Эндотелиальная Постнагрузки кровотока дисфункция Задержка воды Прогрессирование ХСН Тахикардия потребности в кислороде Гипертрофия Апоптоз Некроз Ремоделирование Thomas F Luscher, 2001

Патофизиологическое обоснование назначения -блокаторов при ХСН Ожившие кардиомиоциты Спящие кардиомиоциты Некроз Спящие кардиомиоциты Живые кардиомиоциты Некроз Живые кардиомиоциты Немедленный эффект Отдаленный эффект • сократимости • апоптоза • потребления О 2 -блокаторы • расслабления • сердечного выброса • к-ва гибернирующих миоцитов • сократимости • сердечного выброса

Снижение смертности, % Связь снижения ЧСС и снижение риска смерти в исследованиях ББ при ХСН и после инфаркта миокарда Метопролол Бисопролол Карведилол Тимолол Пропранолол Практолол Соталол Окспренолол Буциндолол Пиндолол Снижение ЧСС в покое, %

Результаты клинических исследований -блокаторов CIBIS-II CAPRICORN COPERNICUS MERIT-HF Карведилол Метопро. Бисо лол CR/XL пролол Общая смертность -34% -23% -35% -34% СС смертность -29% -25% - -38% Внезапная смерть -44% -26% - -41% Смерть от ХСН -36% - - -49%

Эффекты -блокаторов при ХСН II – IV ФК n Снижение смертности n n Общей Сердечно-сосудистой Внезапной От прогрессирования ХСН Снижение частоты госпитализаций n Улучшение ФК и качества жизни n Замедление прогрессирования ХСН n Остановка и регресс ремоделирования При бессимптомной дисфункции ЛЖ после ИМ – снижение смертности n Положительные эффекты -блокаторов не зависят от пола, возраста, функционального класса ХСН, фракции выброса, этиологии ХСН (ИБС-не ИБС). Уровень доказательности А.

Сравнение эффективности метопролола тартрата и карведилола (COMET) Влияние на смертность Влияние на сердечнососудистую смертность Lancet 2003; 362: 7 -13

Результаты исследования небиволола у пожилых пациентов c ХСН (SENIORS) Возраст 70 лет, диагноз ХСН при выписке или ФВ 35% Смерть или госпитализация по сердечно-сосуд. причине % Общая смертность % ОР на 15% В подгруппах, сравнимых с др. исследованиями ББ: по возрасту ОР на 27% по ФВ ( 35%) ОР на 35% European Heart Journal (2005) 26, 215– 225

Рекомендуемые -блокаторы при ХСН -блокатор Начальная Этапы доза, мг титрования мг/сут Целевая доза, мг/сут Период титрования Бисопролол 1, 25 2, 5 -3, 75 -57, 5 -10 10 Неделимесяцы Метопролол сукцинат 12, 5 -25 25 -50 -100200 Неделимесяцы 6, 25 -12, 525 -50 50 Неделимесяцы 2, 5 -5 -10 10 Неделимесяцы Карведилол 3, 125 -6, 25 Небиволол 1, 25

Противопоказания к назначению -адреноблокаторов Абсолютные l. Бронхиальная l. Тяжелая астма патология бронхов l. Клинически выраженная брадикардия (<50) и гипотония (<85 мм рт. ст. ) l. АВ блокады II и IIIст. Относительные l. Бессимптомная l. Тяжелый брадикардия и гипотония облитерирующий атеросклероз

Правила назначения -блокаторов при ХСН «Start low, go slow» n Пациент должен получать ИАПФ (? ) n Относительно стабильное состояние n Начинать с малых доз n n Медленная титрация: при хорошей переносимости удваивать дозу не чаще, чем раз в (1)-2 недели Стремиться к целевой (максимально переносимой) дозе Контроль АД (САД 90 мм рт. ст. ), ЧСС ( 50), симптомов (особенно, застоя), массы тела Контроль биохимии через 1 -2 недели после начала терапии и через 1 -2 недели после окончания титрации

Последовательность назначения нейрогуморальных модуляторов при ХСН CIBIS III Весь срок исследования Монотерапия Выживаемость, % Внезапная смертность ОШ=0, 50 (ДИ=0, 21 -1, 16) ОШ=0, 74 (ДИ=0, 42 -1, 24) ОШ=0, 84 (ДИ=0, 51 -1, 38) ОШ=0, 88 (ДИ=0, 63 -1, 22) Сначала бисопролол Сначала эналаприл

Два этапа в лечении больных ХСН -блокаторами

Изменения ударного объема и фракции выброса желудочков за 12 мес. терапии бета-блокаторами Левый Правый * * * * * Изменения не зависели от сопутствующей терапии ингибиторами АПФ *р< 0, 05 –по сравнению с исходным показателем

Побочные эффекты -блокаторов Нарастание симптомов СН Увеличить дозу диуретиков При неэффективности уменьшить дозу -блокатора (временно) При резкой слабости (и/или брадикардии) уменьшить дозу блокатора (временно) Контроль – через 1 – 2 недели Брадикардия < 50 в мин При ухудшении симптомов – уменьшить дозу -блокатора, при необходимости – отменить (временно) Пересмотреть дозы и потребность в прочих препаратах, снижающих ЧСС (амиодарон, дигоксин) Исключить блокады сердца Бессимптомная гипотония Коррекция терапии обычно не нужна Значимая гипотония Уменьшить дозу вазодилататоров При отсутствии застоя – уменьшить дозу диуретиков При неэффективности-уменьшить дозу -блокатора (временно) При отмене -блокатора – опасность синдрома отмены При стабилизации состояния – стремиться возобновить лечение/продолжить титрование При необходимости инотропной поддержки – ингибиторы фосфодиэстеразы

Когда нужна особая осторожность при назначении -блокаторов? n n n n Тяжелая ХСН (IV ФК) СН неизвестной этиологии Плохая переносимость низких доз / отмена в прошлом из-за побочных действий Обострение ХСН в данный момент или недавнее (<4 недель) Признаки застоя (асцит, отеки и т. д. ) Подозрение на бронхиальную астму /иную патологию бронхов Бессимптомная брадикардия, низкое АД Сопутствующие препараты n n Амиодарон Верапамил/дилтиазем - отменить

Отменять ли ББ при декомпенсации СН? ББ показаны при систолической ХСН (IA) Как поступать при декомпенсации? ESC 2008 – пациентам, госпитализированным в связи с ухудшением СН может потребоваться снижение дозы ББ – в тяжелых случаях возможна временная отмена ББ – возобновить назначение ББ в малых дозах с последующей титрацией как только позволит состояние пациента, желательно до выписки

Несоответствие между потребностью в нейрогуморальных модуляторах и их назначением при ХСН % больных Назначение ИАПФ или БРА Назначение бета-блокаторов Риск Низкий Средний Высокий Время от выписки из стац. до назначения Наименьшая вероятность назначения антиангиотензиновых препаратов и бета- блокаторов – у пациентов с наиболее высоким риском смерти Lee DS et al, JAMA. 2005; 294: 1240 -47

Эффективность спиронолактона при ХСН III-IV ФК (RALES) 1663 больных ФК IV 24 месяца ИАПФ-95%, ББ-11% Выживание Снижение отн. риска = 30% Месяцы

Влияние эплеренона на смертность при постинфарктной систолической дисфункции ЛЖ (EPHESUS) Пациенты после ИМ с ФВ<40, с симптомами ХСН и/или диабетом Месяцы после рандомизации Pitt et al NEJM 2003

Влияние эплеренона на внезапную смертность (EPHESUS) Все пациенты Пациенты с ФВЛЖ <30% Месяцы после рандомизации Pitt et al NEJM 2003

ОР=23% Смертность ОР=37% Госпитализации в связи с ХСН Госпитализации Госпит. + с-с смерть Эффективность эплеренона при и нетяжелой систолической ХСН EMPHASIS-HF ОР=24% ОР=42%

Показания к применению антагонистов минералкортикоидных рецепторов n Показания: n n II- IV ФК NYHA на фоне ИАПФ (БРА) и ББ у больных с ФВЛЖ ≤ 35% Снижают смертность и частоту госпитализаций (I А)

Показания к применению антагонистов минералкортикоидных рецепторов n Систолическая дисфункция после ИМ с симптомами ХСН или диабетом, в дополнение к ИАПФ, ББ и диуретикам n (I, В: EPHESUS)

Противопоказания к применению АМР n К > 5 ммоль/л, n Креатинин > 220 мкмоль/л (2, 5 мг/дл) n n Сопутствующая терапия К-сберегающим диуретиком или препаратами К Комбинация ИАПФ+БРА

Рекомендации по применению n Оценить ФК на фоне ИАПФ и мочегонных (III-IV) n К < 5 ммоль/л, креатинин < 2, 5 мг/дл n Начальная доза – 25 мг n Контроль К и креатинина через 1 и 4 недели n n n При нормальном К через 1 -2 месяца повысить дозу до целевой (50 мг/сут). Контроль креатинина и К через 1 и 4 недели На фоне поддерживающей дозы - контроль креатинина и К через 1, 3, 6 мес. и затем каждые 6 мес. При декомпенсации допустимы высокие дозы (до 300 мг/сут на 2 -3 недели).

Мониторинг и побочные действия n Уровень калия и функция почек должны быть исследованы через 3 дня и 1 неделю после начала терапии и каждый месяц в течение 3 месяцев. n При ↑ К> 5, 5 ммоль/л - уменьшить дозу вдвое. n При К > 6 ммоль/л - отменить (при необходимости – салуретики) n При ↑ креатинина>2, 5 мг/дл -- снизить дозу вдвое (можно 25 мг через день), контроль n При ↑ креатинина>3, 5 мг/дл - отменить, контроль n Гинекомастия – заменить спиронолактон на эплеренон

Рекомендуемые дозы нейрогуморальных модуляторов

Диуретики n Эффективность и необходимость при ХСН несомненны n Плацебо-контролируемые исследования диуретиков невозможны n SOLVD: сс смертность у леченных диуретиками – 11, 4%, у нелеченных – 4, 6%. После коррекции на тяжесть ХСН: активная терапия мочегонными повышает риск смерти на 33%. n Выводы: n Диуретики – одно из основных и необходимых средств для лечения ХСН, но n показаны лишь больным с симптомами ХСН и симптомами избытка жидкости (профилактически не назначать) n ИАПФ позволяют снижать дозы и отменять диуретики

Диуретики: рекомендации по применению n n Показания: симптоматическое лечение при избытке жидкости Желательно сочетать с ИАПФ и бета-блокаторами При СКФ < 30 мл/мин тиазиды не назначать Калийсберегающие – лишь при стойкой гипокалиемии на фоне ИАПФ и верошпирона (контроль К и креатинина каждые 5 -7 дней, после стабилизации – каждые 3 -6 мес) n Прием внутрь препаратов калия менее эффективен

Тактика лечения диуретиками n Активная фаза: превышение диуреза над выпитой жидкостью = +0, 8 – 1 (2) л/сут, потеря веса 1 кг/сут n более стремительная дегидратация нейроэндокринная активация рикошетная задержка жидкости (ранняя рефрактерность) опасность электролитных нарушений n Поддерживающая фаза n Ежедневный прием мочегонных Применение слабейшего из эффективных мочегонных Сбалансированный диурез Стабильная масса тела (диурез не более+200 мл)

Дозы диуретиков Препарат Начальная доза, мг Cуточная доза Побочные действия Фуросемид 20 -40 40 -240 Гипокалиемия, гипомагниемия, Торасемид 5 -10 10 -20 Буметанид 0, 5 -1, 0 10 Гидрохлоротиазид 25 25 -100 Индапамид 2, 5 -5 Триамтерен 50 100 -200 гипонатриемия, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе, нарушение КЩС Гиперкалиемия Ацетазоламид (диакарб): единственный устраняет алкалоз (показан при гипохлоремическом алкалозе и нормальном уровне калия) Дозы: 250 мг 2 -3 р. 3 -4 дня Метолазон

Лечение систолической сердечной недостаточности ингибитором If каналов ивабрадином

Предпосылки исследования n Повышение ЧСС ассоциировано с ухудшением прогноза при ряде сердечно-сосудистых заболеваний, включая ХСН n У многих пациентов с ХСН ЧСС остается повышенной (не достигает целевой), несмотря на терапию бета-блокаторами n Ивабрадин - ингибитор If ионных каналов синусового узла, снижает ЧСС, не вызывая негативных явлений, характерных для бета-блокаторов (снижения АД и пр. ) n Гипотеза исследования: добавление ивабрадина к стандартной терапии благоприятно для пациентов с ХСН и повышенной ЧСС

Связь ЧСС и сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций в связи с ХСН Данные исследования BEAUTIFUL, группа плацебо Сердечно-сосудистая смертность Госпитализации в связи с СН

Критерии включения n ≥ 18 лет n ХСН II – IV ФК n Ишемическая и неишемическая этиология n ФВЛЖ ≤ 35% n ЧСС ≥ 70 n Синусовый ритм n Госпитализация в связи с ухудшением ХСН в течение последнего года n Рекомендованная терапия ХСН, включая бета-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний)

Многонациональное исследование 6505 пациентов, 37 стран, 677 центров

Дизайн исследования Средняя продолжительность: 22, 9 месяца Максимальная продолжительность: 41, 7 месяца

Характеристика пациентов ЧСС ФВЛЖ, % САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. СКФ, мл/ми/1, 73 м 2

Базовая терапия % пациентов

Терапия бета-блокаторами % пациентов Получали бета-блокаторы Целевая Не менее 50% целевой дозы ББ доза ББ

Снижение ЧСС Ср. доза ивабрадина 6, 5 мг 2 р. Месяцы

SHIFT: ивабрадин у больных с ХСН II – IV ФК ФВЛЖ ≤ 35% ЧСС ≥ 70 Синусовый ритм С-с смертность + госпитализации в связи с СН 5 -15 мг/сут Месяцы

SHIFT: ивабрадин у больных с ХСН Госпитализации в связи с СН Сердечно-сосудистая смертность

Другие конечные точки Первичная суммарная к. т. Общая смертность Смертность от СН Любая госпитализация С-с смерть + госпитализация в связи с ХСН +нефатальный ИМ

Эффект ивабрадина в подгруппах пациентов Возраст Пол Бета-блокаторы Этиология ХСН ФК ХСН Диабет Гипертония Исходная ЧСС

Неблагоприятные явления Все серьезные н/я Все н/я Ухудшение ХСН Симптомная брадикардия Бессимптомная брадикардия Фибрилляция предсердий Фосфены Нечеткость зрения

Эффект ивабрадина у пациентов, получавших ББ в дозе не менее 50% от целевой С-с смерть + госпитализация в связи с СН С-с смерть Госпитализация в связи с СН

Прием бета-блокаторов в целевых дозах в практике и многоцентровых клинических исследованиях Целевая доза, % больных ≥ 50% целевой дозы, % больных MERIT-HF 38 43 64 - COPERNICUS 65 - Регистры Клинические исследования CIBIS II

Ивабрадин: применение при ХСН n Снижение риска госпитализаций в связи с СН n Показания: n n Симптомы ХСН II-IVФК у больных с ФВ≤ 35%, и ЧСС 70 на фоне терапии ББ в рекомендованной (или максимальной переносимой) дозе, ИАПФ (БРА) и АРМ (IIa, B) При непереносимости ББ у больных с ФВ≤ 35%, синусовым ритмом и ЧСС 70. Пациенты также должны принимать ИАПФ (БРА) и АРМ (IIb, B).

Суммарный эффект дигоксина при ХСН Фибрилляция предсердий Превалирует отрицательный хронотропный эффект экономия энергозатрат Синусовый ритм Превалирует положительный инотропный эффект рост энергозатрат В. Ю. Мареев 1993

Результаты исследований отмены дигоксина при синусовом ритме PROVED, RADIANCE Отмена дигоксина после 6 месяцев приема приводила к: n частоты декомпенсации в 6 раз n ФВ ЛЖ n толерантности к нагрузке (особенно при III-IY ФК) Выводы: n Дигоксин клинически эффективен при синусовом ритме n Влияние на толерантность к нагр. тем выше, чем тяжелее ХСН n + инотропное действие не зависит от тяжести ХСН и не параллельно клиническому эффекту

DIG: влияние на прогноз у больных с ХСН и синусовым ритмом в зависимости от концентрации дигоксина в сыворотке крови 7788 больных, 5 лет Госпитализации в связи с СН Общая смертность Ahmed A et al, Eur Heart Journal. 2006; 27: 178 -186

Результаты исследования назначения дигоксина Выводы DIG : n n n Дигоксин не влияет на прогноз Снижает частоту госпитализаций в связи с ХСН Повышает качество жизни и толерантность к нагрузке В концентрации более 1 нг/мл (≈ > 0, 25 мг/сут) ухудшает прогноз Предикторы наибольшей эффективности дигоксина: n n n ФВ<25% Кардио-торакальный индекс >55% Неишемический генез ХСН

Сердечные гликозиды при ХСН: основные рекомендации n n Эффект: в малых дозах - уменьшение симптомов и улучшение качества жизни без влияния на прогноз (исследование DIG) Показания: n Фибрилляция предсердий: n n ЧСС в покое >80, при нагрузке - >110 -120 на фоне ББ (в дополнение ББ или при их непереносимости) Синусовый ритм: n n При непереносимости ББ (при ЧСС>70 альтернатива – ивабрадин) в дополнение к ИАПФ и АРМ (IIb, B) Если симптомы СН сохраняются, несмотря на терапию ИАПФ, ББ и АРМ (IIb, B)

Рекомендуемые дозы дигоксина n Дозы дигоксина n n n Начальная 0, 25 мг х2 р. в течение 2 дней Обычные < 0, 25 -0, 375 (? ) мг/сут при нормальном креатинине У пожилых – 0, 0625 - 0, 125 мг/сут При почечной недостаточности – снизить дозу в соответствии с клиренсом креатинина Сохраняется риск n n Суправентрикулярных аритмий АВ блокад высокой степени (особенно ночью) Желудочковых аритмий (особенно днем) Гликозидной интоксикации (тошнота, анорексия, спутанность, нарушения цветовосприятия) Концентрацию дигоксина в плазме повышают: амиодарон, верапамил, хинидин, некоторые антибиотики

Розувастатин при ХСН: CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure) 5011 б-ных, от 60 лет, ср. ФВЛЖ =31%, ХСН преим. III ФК, доза – 10 мг, срок - 4 года СС смерть+ инфаркт +инсульт Смерть от любых причин Все коронарные события Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007; 10. 1 056/NEJMoa 0706201

CORONA: анализ подгрупп и другие результаты ФВЛЖ ≥ 30 < 30 Индекс массы тела ≥ 26 < 26 САД ≥ 122, 5 мм рт. ст. < 122, 5 мм рт. ст ДАД ≥ 73 мм рт. ст. < 73 мм рт. ст Розувастатин лучше Плацебо лучше

Липидснижающая терапия при ХСН n Статины: следует рассматривать при ХСН II-IVФК ишемической природы для уменьшения госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий, включая декомпенсацию СН

Омега-3 -полиненасыщенные кислоты при ХСН Омега-3 -полиненасыщенные ЖК (GISSI-HF, 2008 г. ): n n n Снижение ОР смерти на 9% Снижение ОР смерти и СС госпитализаций на 8% Российские рекомендации по ХСН, 2009 г. : Омакор 1 мг/сут рекомендуется всем больным ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации n Рекомендации ЕОК (2012): Препараты Ω 3 -ПНЖК можно рассматривать с целью снижения риска смерти и СС госпитализаций у пациентов, получающих ИАПФ (БРА), ББ и АРМ (IIb, B)

Антитромботические препараты Оральные антикоагулянты Показания: n Антитромбоцитарные препараты n Любая форма ФП (при отсутствии противопоказаний (I, A) n ? ТЭ в анамнезе или варфарин в профилактике ТЭ n Снижение риска атеротромбоза у больных ХСН Протезы клапанов n Менее эффективны, чем не доказано n В малых исследованиях риск внутрисердечный тромб госпитализаций в связи с ХСН (польза не доказана) на аспирине выше, чем на варфарине