ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ лекция 2011

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. лекция 2011

ХСН • Распространенность - 2, 5% населения мира В России - 5, 5% • Наиболее частые причины: ИБС, артериальная гипертония, ДКМП, пороки сердца • ХСН-единственная патология, количество страдающих которой постоянно увеличивается

Определение ХСН • ХСН – синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, отеки и др. ), связанных с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

ХСН Клинические проявления ХСН Сохраненная систолическая функция ЛЖ (ФВ > 45 -50%) – диастолическая ХСН Систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса ФВ < 45 -50%) ИБС(ишемическая кардиомиопатия) ДКМП Алкогольная кардиомиопатия Тяжелый миокардит Гипертоническое сердце ГКМП Изолированный аортальный стеноз ИБС Дисфункция правого желудочка Хроническое легочное сердце Пороки сердца с перегрузкой объемом Аортальная или митральная регургитация Состояния с высоким сердечным выбросом Тиреотоксикоз Тяжелая анемия Массивное ожирение Цирроз печени

Снижение сердечного выброса Снижение АД Активация РААС Активация САС А-II, альдостерон Адреналин, норадреналин Задержка Na Гипонатриемия разведения: АДГ экскреция Na и Периферическая вазоконстрикция задержка жидкости пред- и постнагрузка Прогрессирование ХСН

ХСН • Хроническая гиперактивация нейрогормонов сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ (ремоделирование)

Нейрогуморальные механизмы ремоделирования миокарда

Повреждение миоцитов и межклеточного вещества Ремоделирование желудочка • нейрогуморальная активация • оксидативный стресс • повышенная продукция цитокинов • апоптоз • иммунные и воспалительные изменения • изменение экспрессии генов • энергодефицит • нарушение фибринолиза Электрофизиологические, сосудистые, почечные, легочные и другие эффекты ХСН Современная нейрогуморальная парадигма ХСН

Роль предсердного натрийуретического фактора в патогенезе ХСН Растяжение предсердий и левого желудочка Выделение предсердного натрийуретического фактора разрушение • Блокада высвобождения ренина, АДГ, альдостерона, катехоламинов • Вазодилатация • Уменьшение реабсорбции натрия и воды, улучшение почечного кровотока • Антигипертрофический эффект Нейтральная эндопептидаза

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН ( по Н. Д. Стражеско-В. Х. Василенко, 1935 г) • 1 стадия(начальная, скрытая). Проявляется только при физической нагрузке • 2 стадия. Наличие признаков нарушения гемодинамики в покое а. Недостаточность только правого или левого отделов сердца б. Недостаточность и правого и левого отделов сердца • 3 стадия (конечная, дистрофическая). Тяжелые нарушения гемодинамики, необратимые изменения структуры тканей и органов

Классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) Функциональный класс I Обычная физическая нагрузка не вызывает ни усталости, ни сердцебиения, ни одышки. Функциональный класс II Незначительное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют, обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки. Функциональный класс III Заметное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют, однако небольшая (меньше, чем обычная) физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки. Функциональный класс IV Симптомы ХСН - в покое; при минимальной физической нагрузке эти симптомы усиливаются

Параметры физической активности у больных с различными ФК ХСН (по NYHA) ФК ХСН по NYHA Дистанция 6 - минутной ходьбы, м 0 1 2 3 4 >551 426 -550 301 -425 151 -300 <150

КЛАССИФИЦИРОВАНИЕ ХСН ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ: • ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ • ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ • БИВЕНТРИКУЛЯРНАЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН по выраженности ведущего нарушения функции сердца: • СИСТОЛИЧЕСКАЯ • ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ • СИСТОЛОДИАСТОЛИЧЕСКАЯ

Правило «половинок» в диагностике и лечении ХСН ФВ > 45% ФВ < 45% + + ХСН - есть ХСН - нет ФВ <45% + ХСН - есть

ПАРАМЕТРЫ ИЗОТОПНОЙ ВЕНТРИКУЛОГРАФИИ НА ЯДЕРНОМ СТЕТОСКОПЕ • • • Ударный объем Конечный диастолический объем Конечный систолический объем Фракция изгнания Скорость систолического изгнания Время изгнания Пиковая скорость изгнания Скорость наполнения Время наполнения Пиковая Скорость наполнения Время достижения пиковой скорости наполнения

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХСН ОДЫШКА - 98. 4% СЛАБОСТЬ - 94. 3% СЕРДЦЕБИЕНИЕ - 80. 4% ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОТЕКИ - 73% ОРТОПНОЭ - 28%

Чувствительность, специфичность и предсказующее значение основных клинических симптомов при ХСН Симптомы и признаки Чувствительность (%) Специфичность (%) Предсказующее значение (%) Одышка 66 52 23 Ночное удушье 33 76 26 Ритм галопа (S 3) 31 95 61 Отек легких 23 80 22 Ортопноэ 21 81 2 Хрипы в легких 13 91 27 Периферические отеки 10 93 3 Пульсация яремных вен 10 97 2 Тахикардия (>100 уд/мин) 7 99 6 ФВЛЖ<45% 66 - - Кардиомегалия 62 67 32 Рентгенографические признаки застоя ДЗЛЖ >22 мм Нg 50 - - 42 - -

Критерии, используемые в диагностике ХСН Симптомы (жалобы) Одышка (от незначительной до удушья) Быстрая утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ Клинические признаки Объективные признаки дисфункции сердца Застой в легких (хрипы, рентгенография) Периферические отеки Тахикардия (>90100 уд/мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа (S 3) Кардиомегалия ЭКГ Рентгенография грудной клетки Систолическая дисфункция Диастолическая дисфункция (допплер-Эхо. КГ ) Гиперактивность НУГ В сомнительных случаях оценивается эффективность лечения ex juvantibus

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСН 1. Профилактика (фармакологическое и хирургическое удаление причин) 2. Режим, диета 3. Фармакотерапия

Алгоритм проведения физических нагрузок у больных СН Оцени 6 -минутный тест 100 -150 метров Менее 300 м Дыхательные упражнения Режим малых нагрузок по 10 км нед Упражнения сидя Прирост нагрузок за 10 нед 20 км/нед 300 -500 метров Возможны комбинированные нагрузки

Препараты для лечения ХСН Основные Дополнительные Вспомогательные 1. ИАПФ 1. Статины 2. БАБ 2. Антикоагулянты 3. Диуретики 4. Гликозиды 5. 6. Антагонисты альдостерона АРА Периферические вазодилататоры 2. Антагонисты кальция, кроме амлодипина, лацидипина, фелодипина 3. антиаритмические (кордарон и соталол) 4. Антиагреганты 5. Негликозидные инотропные препараты 6. Цитопротекторы

Физиологический смысл применения ИАПФ 3 химазы, катепсин, ТАП Ангиотензиноген А I Альдостерон химазы катепсин тонин А II Рост клеток 2 Актив. САС АТ 1 вазоконстрикция 1 Ренин АПФ Калликреин Кининаза II Инотропизм АТ 2 ? ? 1 Кининоген Кинины Неактивные пептиды (брадикинин) Простагландины

ИАПФ в лечении ХСН • Каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл и фозиноприл. Снижают смертность на 23%. • ИАПФ показаны всем больным с ХСН. • ИАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз. • ИАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения больных как с систолической так и диастолической ХСН • Неназначение ИАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти больных.

Побочные эффекты • АЗОТЕМИЯ - 1 -2% (кроме фозиноприла) • СУХОЙ КАШЕЛЬ - 2 -3% • ГИПОТОНИЯ 3 -4 % • Абсолютные противопоказания: - непереносимость (ангионевротический отек) - двусторонний стеноз почечных артерий - беременность.

Безопасность при лечении ИАПФ • ИАПФ не показаны при АД ниже 85 мм рт. ст. • Избегать одновременного назначения препаратов, вызывающих гипотонию • Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч в случае их применения. • Для избежания гипотонии -соблюдение в первые дни полупостельного режима • Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уровней. • При существенном ухудшении функции почек приостановить прием ИАПФ. . • Избегать назначения НПВП. • Контроль содержания электролитов в крови.

Схемы назначения ИАПФ больным с ХСН Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза Стартовая доза (гипотония) Каптоприл 6, 25 х3 50 х3 3, 125 х3 Квинаприл 5 х1(2) 10 -20 х1(2) 40 х1(2) 2, 5 х1(2) Лизиноприл 2, 5 х1 10 х1 20 х1 1, 25 х1 Рамиприл 2, 5 х2 5 х2 1, 25 х2 Периндоприл 2 х1 4 х1 8 х1 1 х1 Фозиноприл 5 х1(2) 10 -20 х(2) 20 х1(2) 2, 5 х1(2) Эналаприл 2, 5 х2 10 х2 20 х2 1, 25 х2

ХСН Непрямое сравнение результатов исследований SOLVD и ATLAS Сравнение Снижение риска смерти или госпитализации по поводу ХСН Высокие дозы ингибитора АПФ по сравнению с плацебо (SOLVD) 16% 26% Низкие дозы ингибитора АПФ по сравнению с плацебо (не изучались) Не известно Высокие дозы ингибитора АПФ по сравнению с низкими дозами 8% 15%

БАБ в лечении ХСН – Кардиоселективные: бисопролол (конкор), – метопролол с замедленным высвобождением препарата, небиволол (небилет), – некардиоселективный с дополнительными свойствами альфа-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства - карведилол (дилатренд). Снижают смертность на 29%. – Доказательств эффективности атенолола и обычного метопролола нет. – БАБ наряду с ИАПФ являются главными средствами лечения ХСН. – БАБ должны применяться всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний , с АД более 85 мм. рт. ст. )

Безопасное лечение БАБ больных с ХСН 1. Пациенты должны находиться на терапии и. АПФ 2. В относительно стабильном состоянии без вв инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений. 3. Лечение начинают с 18 терапевтической дозы, титрование производить раз в 2 недели 4. Контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС. 5. При нарастании симптомов СН - увеличить дозу диуретиков и ИАПФ; при неэффективности - временно снизить дозу БАБ. 6. При возникновении брадикардии - уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости - временно снизить дозу БАБ либо отменить. 7. По достижении стабильного состояния -возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы БАБ.

Дозы БАБ при ХСН Стартовая доза Терапевтическа я доза Максимальная доза Бисопролол Метопролол 1, 25 мг х1 12 -5 мг х1 10 мг х1 100 мг х1 10 мг х1 200 мг х1 Карведилол Соталол 3. 125 мг х2 20 мг х2 25 мг х2 80 мг х2 25 мг х2 160 мг х2

Противопоказания к назначению БАБ при ХСН: • Бронхиальная астма • Тяжелая патология бронхов • Брадикардия (<50 уд /мин) • Гипотония (<85 мм рт. ст. ) • Блокады выше II степени • Тяжелый облитерирующий эндартериит

Основные положения дегидратационной терапии • Лечение начинают при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по NYHA). Впрок мочегонными не лечат • Уменьшают число госпитализаций, не замедляют прогрессирования ХСН. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3 -4 -5 -7 дней) может быть даже негативным • Начинают с применения слабейшего диуретика • Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид), при недостаточной эффективности переходят к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, урегит, буметанид) • Лечение начинают с малых доз, в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis • Аритмии, тромботические осложнения

ДИУРЕТИКИ ГИПОТИАЗИД - стартовая =25 мг, максимальная = 75 -100 мг ФУРОСЕМИД - стартовая =20 -40 мг, максимальная = до 500 мг УРЕГИТ- стартовая =25 -50 мг, максимальная = до 250 мг БУМЕТАНИД -стартовая -0. 5 -1, 0 мг, максимальная = до 10 мг ИНДАПАМИД не имеет официальных показаний к лечению ХСН ТОРАСЕМИД

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН I ФК - не лечить мочегонными II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными II ФК (застой) - тиазидные диуретики III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах (III ФК поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) IV ФК - петлевые +тиазидные (следует при возможности использовать метолазон) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0, 5 г 3 раза/сут в течение 2 -3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам).

Лечение ХСН при рефрактерном отечном синдроме • Применение диуретиков только на фоне и. АПФ и альдактона. Спиронолактон 200 -300 мг в сутки утром. • Введение больших (вдвое больших, чем предыдущая неэффективная) доз диуретиков только внутривенно. Можно вводить лазикс дважды в сутки и даже постоянно, внутривенно капельно. • Создание условий для нормализации АД. • Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При АД более 100 мм рт. ст. - эуфиллин (10 мл 2, 4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы - лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД - допамин ( 2 -5 мкг/мин) • Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии). Комбинирование диуретиков.

Антагонисты альдостерона в лечении ХСН • Верошпирон, альдактон – до 150 -300 мг, поддерживающие дозы 25 -50 мг • Увеличение диуреза в пределах 20 -25 %. • Показателем эффективности лечения является уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта • Стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза

Сердечные гликозиды Дигоксин 0, 125 -0, 25 мг в сутки

АРА • • КАНДЕСАРТАН ЛОЗАРТАН ВАЛСАРТАН ИРБЕСАРТАН 4 мг 25 мг 20 мг 150 мг - 16 - 32 мг - 50 - 100 мг - 80 - 160 мг - 150 - 300 мг

СТАТИНЫ • • • АТОРВАСТАТИН ПРАВАСТАТИН РОЗУВАСТАТИН СИМВАСТАТИН ФЛУВАСТАТИН 10 -20 мг 20 -40 мг 5 -10 мг 10 -40 мг 40 -80 мг

Антитромботические средства в лечении ХСН • Оральные непрямые антикоагулянты - варфарин: MHO - 2, 0 -3, 0. мерцательная аритмия и повышенный риск тромбоэмболии: — — — пожилой возраст; тромбоэмболии в анамнезе; Инсульты и ТИА в анамнезе, внутрисердечные тромбы; резкое снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца (КДР>6. 5 см); — операция на сердце в анамнезе • • Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных с ХСН и синусовым ритмом нет.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) • Верапамил и дилтиазем - в начальных стадиях XCН (I-II ФК без выраженных застойных явлений). Показаны при ХСН преимущественно диастолического типа. • Короткодействующие дигидроперидины больным с ХСН противопоказаны. • Амлодипин - единственный БМКК из группы длительно действующих дигидроперидинов - не ухудшает прогноза больных с ХСН. • Показания к назначению: - упорная стенокардия и/или гипертония - высокая легочная гипертензия - выраженная клапанная регургитация.

Антиаритмические средства в лечении ХСН • Назначают лишь при опасных для жизни и симптомных желудочковых нарушениях ритма • Лишь при неэффективности БАБ назначают: амиодарон соталол азимилид • Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным с ХСН.

Антиагреганты в лечении ХСН • Убедительных данных о целесообразности применения каких-либо антиагрегантов для лечения XCН нет. • Применение аспирина у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом - 75 -150 мг. • Ингибирование циклооксигеназы аспирином (НПВП)- нарушение синтеза простациклина -ослабление эффекта ИАПФ, диуретиков, альдактона, БАБ (карведилола) • и. АПФ + клопидогрель • Аспирин (до 75 мг) + плавикс (до 75 мг).

Периферические вазодилататоры (ПВД) • Не входят в число препаратов, используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни не влияют. • Негативно влияют на прогноз больных с ХСН и затрудняют применение ИАПФ. • Нитраты назначаются при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии. • В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидроперидины длительного действия (амлодипин), а не гидралазин. • Сопутствующее лечение вазодилататорами затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов: и. АПФ, АРА и БАБ из-за гипотонии. • ПВД активируют нейрогормоны, что чревато прогрессированием ХСН.

Препараты, назначения которых при ХСН следует по возможности избегать 1. Негликозидные инотропные препараты (иновазодилататоры) 2. НПВП (кроме аспирина в дозе до 100 мг/сут) 3. Антагонисты кальция (кроме амлодипина, лацидипина и фелодипина) 4. Альфа 1 -Адреноблокаторы (празозин, доксазозин) 5. Антиаритмические препараты (кроме амиодарона, дофетилида и азимилида) 6. Антидиабетические препараты из группы тиазолидинедионов (глитазоны) 7. Трициклические антидепрессанты 8. Противогрибковые препараты (итраконазол, кетоконазол, тербинафин) 9. Литий

Алгоритм лечения больных хронической сердечной недостаточностью I-II ФК Синусовый ритм • и. АПФ непереносимость • (АРА II) Синусовая тахикардия Желудочковые нарушения ритма Мерцательная аритмия • и. АПФ (АРА II) • В-АБ • антиаритмики • СГ • непрямые антикоагулянты Стенокардия + непереносимость нитратов • и. АПФ (АРА II) Стенокардия • и. АПФ (АРА II) • нитраты Мерцательная аритмия + непереносимость СГ • и. АПФ (АРА II) • В-АБ • молсидомин Постинфарктны й кардиосклероз • и. АПФ (АРА II) • антиагреганты • непрямые антикоагулянты Дислипидемия • и. АПФ (АРА II) • статины Признаки задержки жидкости + жажда + гипокалиемия • и. АПФ (АРА II) • Диуретики • альдактон Мерцательная аритмия + признаки задержки жидкости • и. АПФ (АРА II) • Диуретики • СГ Признаки задержки жидкости • и. АПФ (АРА II) • Диуретики

Алгоритм лечения больных хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК Синусовый ритм • и. АПФ (АРА II) Синусовый ритм и ФВ < 25% Синусовая тахикардия Мерцательная аритмия • и. АПФ (АРА II) • Диуретики • СГ • Диуретики • и. АПФ (АРА II) • В-АБ • СГ • Непрямые антикоагулянты Стенокардия • и. АПФ (АРА II) ХСН III-IV ФК Мерцательная аритмия и непереносимость СГ • Диуретики • Нитраты Стенокардия + непереносимость нитратов • и. АПФ (АРА II) Рефрактерный отечный синдром • и. АПФ (АРА II) • Диуретики • СГ • Диуретики • альдактон • молсидомин • В-АБ Желудочковы е нарушения ритма • и. АПФ (АРА II) • Диуретики • антиаритмики • и. АПФ (АРА II) • Диуретики • В-АБ • Непрямые антикоагулянты

Электрофизиологические методы лечения ХСН • Имплантация ЭКС • Сердечная ресинхронизирующая терапия • Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Хирургические и механические методы лечения ХСН • Операции по реваскуляризации миокарда (АКШ) • Вмешательства на клапанах • Трансплантация сердца • Искусственные желудочки сердца • Ограничительная наружная эластическая сетка

ИНГИБИТОРЫ ВАЗОПЕПТИДАЗ ОМАПАТРИЛАТ

Схема негативных воздействий ангиотензина II на функцию почек Ангиотензин II Констрикция эфферентных артериол Фильтрационной фракции Констрикция артериол канальцев Активация Na-К обмена Периканальцевого онкотического давления Клубочковая гипертензия Повышение синтеза альдостерона Констрикция мезангиальных клеток Усиление ионообмена Na на К Коэффициент фильтрации Реабсорбция Na и воды Прогрессирование ХСН Гибель клубочков, «застойная» почка ХПН Поражение мембран клубочков Протеинурия