Лечение хронической сердечной недостаточности 3 Полтавская М Г

Лечение хронической сердечной недостаточности 3 Полтавская М. Г.

Лечение систолической сердечной недостаточности ингибитором If каналов ивабрадином

Критерии включения ≥ 18 лет ХСН II – IV ФК Ишемическая и неишемическая этиология ФВЛЖ ≤ 35% ЧСС ≥ 70 Синусовый ритм Госпитализация в связи с ухудшением ХСН в течение последнего года Рекомендованная терапия ХСН, включая бетаадреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний)

Дизайн исследования Средняя продолжительность: 22, 9 месяца Максимальная продолжительность: 41, 7 месяца

Снижение ЧСС Ср. доза ивабрадина 6, 5 мг 2 р. ЧСС Месяцы

Первичная конечная точка: с-с смертность + госпитализации связи с СН в Месяцы

Госпитализации в связи с СН Сердечно-сосудистая смертность

Другие конечные точки Первичная суммарная к. т. Общая смертность Смертность от СН Любая госпитализация С-с смерть + госпитализация в связи с ХСН +нефатальный ИМ

Эффект ивабрадина в подгруппах пациентов Возраст Пол Бета-блокаторы Этиология ХСН ФК ХСН Диабет Гипертония Исходная ЧСС

Клиническое значение Добавление ивабрадина к рекомендованной терапии существенно снижает риск смерти и госпитализаций в связи с ХСН у пациентов с ЧСС≥ 70 в мин. Число больных, которых необходимо пролечить в год для предотвращения – 1 комбинированной конечной точки = 26 – 1 госпитализации в связи с ХСН = 27

Суммарный эффект дигоксина при ХСН Фибрилляция предсердий Превалирует отрицательный хронотропный эффект экономия энергозатрат Синусовый ритм Превалирует положительный инотропный эффект рост энергозатрат В. Ю. Мареев 1993

Результаты исследований отмены дигоксина при синусовом ритме PROVED, RADIANCE Отмена дигоксина после 6 месяцев приема приводила к: частоты декомпенсации в 6 раз ФВ ЛЖ толерантности к нагрузке (особенно при III-IY ФК) Выводы: Дигоксин клинически эффективен при синусовом ритме Влияние на толерантность к нагр. тем выше, чем тяжелее ХСН + инотропное действие не зависит от тяжести ХСН и не параллельно клиническому эффекту

Результаты исследования назначения дигоксина Выводы DIG : Дигоксин не влияет на прогноз Снижает частоту госпитализаций в связи с ХСН Повышает качество жизни и толерантность к нагрузке В концентрации более 1 нг/мл (≈ > 0, 25 мг/сут) ухудшает прогноз Предикторы наибольшей эффективности дигоксина: – ФВ<25% – Кардио-торакальный индекс >55% – Неишемический генез ХСН

Сердечные гликозиды при ХСН: основные рекомендации Эффект: уменьшение симптомов и улучшение качества жизни без влияния на прогноз (DIG) Показания: – Фибрилляция предсердий при ЧСС в покое >80, при нагрузке - >110 -120 (комбинация с бета-блокаторами эффективнее) (I, C) Предпочтительно - как начальный вариант контроля ЧСС Возможный вариант поддерживающей терапии в дополнение к ББ – Синусовый ритм – при сохранении симптомов СН, несмотря на терапию ИАПФ и диуретиками (IIa, B) Противопоказания: – Брадикардия, АВ блокады 2 и 3 ст, СССУ – Непереносимость в анамнезе – Синдром WPW

Розувастатин у пожилых больных с ХСН: CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure) 5011 б-ных, > 60 лет, ср. ФВЛЖ = 31%, Ишемическая ХСН преим. III ФК, доза – 10 мг, срок - 4 года Динамика лабораторных показателей Показатель Исходно На терапии По ср. с плацебо Х-ЛПНП 3, 54 1, 96 -45% Х-ЛПВП 1, 24 1, 29 +5% ТГ 2, 01 1, 56 -20, 5% СРБ (мг) 3, 1 2, 1 -37, 1% Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007; 10. 1 056/NEJMoa 0706201

CORONA: основные результаты СС смерть+ инфаркт +инсульт Смерть от любых причин Все коронарные события Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007; 10. 1 056/NEJMoa 0706201

CORONA: анализ подгрупп и другие результаты ФВЛЖ ≥ 30 < 30 Индекс массы тела ≥ 26 < 26 САД ≥ 122, 5 мм рт. ст. < 122, 5 мм рт. ст ДАД ≥ 73 мм рт. ст. < 73 мм рт. ст Розувастатин лучше Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007; 10. 1 056/NEJMoa 0706201 Плацебо лучше

Применение статинов при ХСН Европейские рекомендации (2008 г) – Статины следует рассматривать у пожилых пациентов с ХСН II-IVФК ишемической природы для уменьшения госпитализаций по поводу сердечно -сосудистых событий, включая декомпенсацию СН Российские рекомендации (2009 г): – Статины –эффективное средство профилактики ХСН у больных с ИБС – При развившейся ХСН не улучшают прогноз, независимо от этиологии – При ишемической ХСН позволяют снижать число госпитализаций (в том числе в связи с ХСН), вероятность инфаркта и инсульта – Переносимость розувастатина не отличается от плацебо даже при выраженной ХСН – Если статины назначены больному с ИБС, то терапия должна быть продолжена при развитии ХСН В первые 3 месяца – контроль трансаминаз и КФК Рекомендуется розувастатин 10 мг При уровне общего холестерина <3, 2 ммоль/л – не назначать

Омега-3 -полиненасыщенные кислоты при ХСН Омега-3 -полиненасыщенные ЖК (GISSI-HF, 2008 г. ): – Снижение ОР смерти на 9% – Снижение ОР смерти и СС госпитализаций на 8% Российские рекомендации по ХСН, 2009 г. : Омакор 1 мг/сут рекомендуется всем больным ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации Рекомендации ЕОК (2012): Препараты Ω 3 -ПНЖК можно рассматривать с целью снижения риска смерти и СС госпитализаций у пациентов, получающих ИАПФ (БРА), ББ и АРМ (IIb, B)

Антитромботические препараты Оральные антикоагулянты Показания: Любая форма ФП (при отсутствии противопоказаний (I, A) Протезы клапанов ? ТЭ в анамнезе или внутрисердечный тромб (польза не доказана) Антитромбоцитарные препараты Менее эффективны, чем варфарин в профилактике ТЭ Снижение риска атеротромбоза у больных ХСН не доказано В малых исследованиях риск госпитализаций в связи с ХСН на аспирине выше, чем на варфарине

Антиаритмическая терапия При желудочковых аритмиях: – Устранение провоцир. ф-ров – ИАПФ, ББ, спиронолактон – Назначение ААП оправдано только у пациентов с клинически значимыми ЖТ при невозможности ИКД (амиодарон предпочтителен) – Возможна катетерная аблация ЖТ – Рутинное применение ААП при бессимптомных желудочковых аритмиях не показано Амиодарон Эффективен при б-ве СВ и желудочковых аритмий (IА) – восстановление и удержание СР, повышение успешности кардиоверсии у пациентов с ФП – У б-ных с ИКД Рутинное применение при ХСН не оправдано (III А) – Профилактическое применение при жел. аритмиях не снижает смертность – Высокий риск п/я ( на дозах 100200 мг/сут)

Эффективность кардиовертеровдефибриляторов в первичной профилактике внезапной сердечной смерти MADIT II DEFINITE Неишемическая КМП ФВ < 36% + ЖЭ > 10/час / НЖТ HR = 0, 69 (0, 51 -0, 93) P = 0, 007 годы Отсутствие ВС Выживаемость 1 мес. после ИМ ФВ < 30% HR = 0, 20 (0, 06 -0, 71) P = 0, 006 годы Общая смертность: ИКД – 2, 6% Стандартная терапия- 6, 2% N Engl J Med 2002; 346: 877 -883. N Engl J Med 2004; 350: 2151 -58.

Эффективность ИКД и амиодарона в профилактике ВСС: SCD-He. FT Sudden Cardiac Death – Heart Failure Trial 2521 пациентов ХСН II и III ФК ФВ 35% (ср. =25%) ИБС и ДКМП -23% мин. срок наблюдения 2, 5 года

Применение кардиовертеровдефибрилляторов при ХСН: показания Вместе с бивентрикулярной стимуляцией – Снижение смертности и заболеваемости (I, А) ФВ < 40, после внезапной смерти, или при плохо переносимой устойчивой ЖТ – Снижение смертности (I, А) ФВ < 35, ишемическая ХСН, II-IIIФК, на оптимальной терапии (не менее 40 дней после ИМ) – Снижение смертности (I, А) ФВ < 35, неишемическая ХСН, II-IIIФК, на оптимальной терапии – Снижение смертности (I, В) Во всех случаях: при ожидаемом сроке предстоящей жизни с хорошим функциональным статусом > 1 года

Внутрижелудочковая диссинхрония

Положение электродов при сердечной ресинхронизирующей терапии

Сердечная ресинхронизирующая терапия ПП ЛЖ ПЖ

Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии (COMPANION) 1520 б-ных NYHA III-IV, ФВ 35%, QRS 120 мс, PR< 150 мс, без показаний к ЭКC или ИКД. Рандомизация: фарм. терапия/ БВС+Д (1: 2: 2) Снижение смертности ОР= 36% N Engl J Med 2004; 350: 2140 -50.

Исследование CARE-HF Сравнение СРТ (без дефибриллятора) с отсутствием СРТ Рандомизированное исследование ФВЛЖ≤ 35% QRS≥ 120 ms – При QRS<150 ms Эхо. КГ признаки диссинхронии ХСН III-IVФК на оптимальной терапии Синусовый ритм Включено 813 пациентов Ср. срок наблюдения 29 мес. Результаты опубликованы в 2005 г. Преимущества СРТ Наилучшие результаты – при БЛНПГ Негативные предикторы: удлинение PR и БПНПГ

CARE-HF: результаты основного исследования Снижение смертности и сердечнососудистых госпитализаций Снижение смертности RRR= 36% Cleland et al. N Engl J Med 2005; 352: 1539 -49.

CARE-HF Характеристика групп на момент включения в последующее наблюдение в 2006 г. Исходно рандомизированы в группу СРТ Исходно рандомизированы в группу без СРТ – 153 умерли – 190 умерли – 173 согласились участвовать – 136 согласились участвовать – СРТ у >95% – СРТ у >90% – I-IIФК ХСН – у 61% – I-IIФК ХСН – у 63%

Результаты последующего наблюдения Выживаемость Медиана выживаемости =7 лет Минимальный срок наблюдения 6, 5 л.

Рекомендации по СРТ у пациентов с ХСН NYHA III-IV (Рек. ESC, 2012) Рекомендация БЛНПГ Пациенты Класс Уровень док. СРТ/ СРТ-Д* позволяет снизить риск смерти и госпитализаций + ФВЛЖ ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms, синусовый ритм, оптимальная терапия I A - ФВЛЖ ≤ 35%, QRS ≥ 150 ms, синусовый ритм, оптимальная терапия IIa A *СРТ-Д - при ожидаемом сроке жизни с хорошим функциональным статусом >1 года **Без госпитализаций в связи с СН в течение последнего месяца; с ожидаемым сроком жизни > 6 месяцев

Пример Больная К. Возраст – 63 г. Диагноз: ДКМП (ИБС исключена). Блокада ЛНПГ. ХСН IIАст. , IIФК Жалобы: одышка при ускоренной ходьбе, подъеме по лестнице С 2005 г состояние стабильное на фоне ИАПФ, ББ ФВЛЖ=28% QRS=192 мсек 11 ноября 2008 г. – фибрилляция желудочков, клиническая смерть, успешная реанимация

16. 12. 2008 имплантирована система СРТ-Д До имплантации КДО = 149 мл КСО= 108 мл ФВ = 28% Скорость кровотока на аортальном клапане = 109 см/сек • Е = 44 см/с, А =85 см/с • Е/А = 0, 5 • Предсердно-желудочковая, межжелудочковая и внутрижелудочковая диссинхрония • • Через 12 дней после КДО = 93 мл КСО= 56 мл ФВ = 40% Скорость кровотока на аортальном клапане = 160 см/сек • Е = 87 см/с, А =87 см/с • Е/А = 1, 0 • •

MADIT-CRT: результаты у больных с ХСН II ФК Ухудшение ХСН Смерть: Отсутствие ухудшения ХСН ИКД: 7, 3% СРТ-Д: 6, 8% HR = 1, 0 Годы после рандомизации Moss et al, N Engl J Med 2009; 361: 1329 -38.

MADIT-CRT: Ремоделирование через год =+0, 08 мл =-37 мл =-39 мл КДОЛЖ Moss et al, N Engl J Med 2009; 361: 1329 -38. КСОЛЖ ФВЛЖ

MADIT-CRT: анализ подгрупп Пол Мужской Женский QRS Moss et al, N Engl J Med 2009; 361: 1329 -38.

Без БЛНПГ Отсутствие ухудшения СН MADIT-CRT: связь морфологии QRS и эффекта СРТ Moss et al, N Engl J Med 2009; 361: 1329 -38.

MADIT-CRT: результаты в зависимости от БЛНПГ СРТ-Д лучше БЛНПГ Первичная конечная точка Ухудшение СН Смертность Повторные госпитализации Время до первой ЖТ Время до первой ФЖ Без БЛНПГ Первичная конечная точка Ухудшение СН Смертность Повторные госпитализации Время до первой ЖТ Время до первой ФЖ 2 Moss et al, N Engl J Med 2009; 361: 1329 -38. ИКД лучше

RAFT: СРТ-дефибриллятор у амбулаторных больных с ХСН (Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial) NYHA II – 80% QRS ≥ 0. 12 s ФВЛЖ <0. 30 ИБС – 66% Смерть/госпитализации Смерть Tang ASL et al, N Engl J Med 2010; November 14. Смерть/госпитализации Смерть

Рекомендации по СРТ у пациентов с ХСН NYHA II Рекомендация БЛНПГ Пациенты СРТ/ СРТ-Д* позволяет снизить риск смерти и госпитализаций + ФВЛЖ ≤ 30%, Класс Уровень док. I A IIa A QRS ≥ 130 ms, синусовый ритм, оптимальная терапия - ФВЛЖ ≤ 30%, QRS ≥ 150 ms, синусовый ритм, оптимальная терапия *СРТ-Д - при ожидаемом сроке жизни с хорошим функциональным статусом >1 года **Без госпитализаций в связи с СН в течение последнего месяца; с ожидаемым сроком жизни > 6 месяцев

Рекомендации по СРТ у пациентов с ХСН и показаниями к ЭКС Рекомендация Пациенты Класс Уровень док. СРТ/ СРТ-Д* следует рассматривать для снижения риска прогрессирования ХСН III-IV ФК NYHA, IIa С СРТ/ СРТ-Д* можно рассматривать для снижения риска прогрессирования ХСН II ФК NYHA, IIb C ФВЛЖ ≤ 35%, *СРТ-Д - при ожидаемом сроке жизни с хорошим функциональным статусом >1 года - с показаниями к дефибриллятору (вторичная профилактика)

Рекомендации по СРТ у пациентов с ХСН и постоянной фибрилляцией предсердий Рекомендация Пациенты Класс Уровен ь док. СРТ/ СРТ-Д* можно рассматривать для снижения риска прогрессирования ХСН III-IV ФК NYHA, ФВЛЖ ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms, РЧА АВ соединения, ритм ЭКС IIa B Пациент нуждается в ЭКС в связи с брадикардией ** IIb С ЧСС ≤ 60 в покое и ≤ 90 при нагрузке *СРТ-Д - при ожидаемом сроке жизни с хорошим функциональным статусом >1 года - с показаниями к дефибриллятору (вторичная профилактика) ** Если ритм ЭКС > 95% времени

Суммарное влияние видов лечения ХСН на долгосрочный прогноз Отн. риск Смертность Суммарное снижение риска при использовании всех 4 видов лечения =77% Абсолютное снижение риска = 27%, NNT = 4

Алгоритм выбора устройства при ХСН оптимальная терапия ХСН II-IV ФК NYHA И ФВЛЖ≤ 35% QRS ≥ 120 мс? да Рассмотри CRT/ CRTD нет ИКД

Нутритивная поддержка при кахексии Компенсация: сбалансированные полимерные смеси – Clinutren (Nestle) – Berlamin Modular (Berlin Chemie) – Нутриен-стандарт (Нутритек, Россия) – Унипит (Нутритек, Россия) Декомпенсация: предпочтительны олигомерные смеси – Peptamen (Nestle)

Хирургические методы Трансплантация сердца Реваскуляризация Вмешательства на клапанах – Симптоматическое улучшение (IIb, C)

Хирургическая реконструкция левого желудочка – Аневризмэктомия (I, C) – Операция Batista не рекомендуется (III, С) – Dor, Cooley (эндоаневризморрафия) симптоматическое улучшение – Внешнее ограничение размеров ЛЖ – пока III, С

STICH: АКШ у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ 1212 пациентов, ФВЛЖ≤ 35% 602 – медик. терапия ( 100 - + АКШ) 610 – медик. терапия +АКШ (110 – без АКШ) Вероятность смерти от всех причин Velasques EJ et al, N Engl J Med 2011

STICH: вторичные конечные точки Смерть от сердечно-сосудистых причин Смерть или сердечнососудистая госпитализация -19% -26% Velasques EJ et al, N Engl J Med 2011

STICH: хирургическая реконструкция ЛЖ у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ 1000 пациентов: ФВЛЖ≤ 35%, Соответствующая коронарная анатомия Преимущественное поражение в зоне ПМЖВ 499 - АКШ Смерть от любой причины или сердечно-сосудистая госпитализация 501 – АКШ+ реконструкция Смерть от любой причины Симптоматическое улучшение – в обеих группах Jones RH et al, N Engl J Med 2009; 360:

STICH: эффективность АКШ в зависимости от наличия жизнеспособного миокарда Вероятность смерти Без жизнеспособного миокарда С жизнеспособным миокардом Без АКШ 55, 8% Без АКШ 35, 4% АКШ 31, 2% АКШ 41, 5% Без ЖМ С ЖМ АКШ лучше Bonow RO et al, N Engl J Med 2011; Лекарств. тер. лучше

STICH: благоприятный прогноз при наличии жизнеспособного миокарда, независимо от вида лечения Вероятность смерти -36% С ЖМ Без ЖМ Bonow RO et al, N Engl J Med 2011

Рекомендации по коронарной реваскуляризации у больных с ХСН с низкой ФВЛЖ АКШ показано при стенокардии и значимом стенозе ствола ЛКА. I С I В ЧКВ – возможная альтернатива АКШ IIb C ЧКВ и АКШ не показаны при отсутствии стенокардии и жизнеспособного миокарда III С Условия: 1) операбельность, 2) ожидаемая продолжительность жизни c хорошим функциональным статусом > 1 года. Цель – снижение риска преждевременной смерти. АКШ показано при стенокардии и 2 х-или 3 х-сосудистом поражении, включая ПМЖА. Условия: те же Цель – снижение риска сердечно-сосудистых госпитализаций и преждевременной смерти. ESC, 2012

«Вспомогательный левый желудочек» Механизмы –Разгрузка ЛЖ – «Отдых» для сердца –Восстановление кардиомиоцитов Показания: «Мостик» к трансплантации Лечение Вирусного миокардита Послеродовой кардиомиопатии Альтернатива трансплантации

Виды вспомогательных ЛЖ Slaughter MS et al. N Engl J Med 2009; 361: 2241 -51.

Краткосрочные и отдаленные результаты интракоронарного введения стволовых клеток у 191 пациента с ишемической ХСН Наиболее крупное исследование клеточной терапии с наиболее длительным сроком наблюдения у пациентов с хронической постинфарктной СН

Исследования стволовых клеток у пациентов с ИБС и ФВЛЖ<40% ФВ Клетки Введение Рандомизация Эффект Перфузия, толер. к нагр. ФВ, перфузия Перфузия, симптомы ФВ Нет

Дизайн исследования STAR-Heart Инфаркт миокарда + ЧТКА/стентирование (1991 -2000) 8, 5 3. 2 лет, медикаментозное лечение Больные с ФВЛЖ≤ 35% (2003 -2005) N=391 Всем предложено лечение стволовыми клетками (мононуклеарные клетки костного мозга) 191 согласились Инвазивная диагностика, ЧТКА, стентирование + клеточная терапия 200 отказались Контрольная группа Инвазивная диагностика, ЧТКА, стентирование Наблюдение, КАГ, вентрикулография, инвазивная гемодинамика, эргоспирометрия через 3, 6, 12, 60 мес.

Влияние клеточной терапии на ФВ и конечносистолический объем левого желудочка ФВЛЖ, % КСО ЛЖ, мл Терапия Контроль месяцы

Влияние клеточной терапии на выживаемость Терапия Контроль

Резервные слайды

Характеристики групп в STAR

Влияние клеточной терапии на объем и сократимость ЛЖ по данным вентрикулографии Клеточная терапия КДО, мл КСО, мл ФВЛЖ % УИ, мл/м 2 Рсист/ КСО* *индекс сократимости Контрольная группа

Эффекты клеточной терапии Улучшение – гемодинамических показателей в покое (СИ, УО, ФВ и др. ) – физической работоспособности (ФК ХСН, потребление O 2 в покое и при нагрузке) – сократимости ЛЖ – геометрии ЛЖ (↓ объемов, ↓ зон гипокинеза) Снижение смертности

Большинство больных с ЧСС ≥ 70 принимают бета-блокаторы Данные регистров M. Böhm, ESC Congress, Stockholm, 30. 08. 2010

Количество больных с ХСН и ЧСС≥ 70 по данным Европейских регистров M. Böhm, ESC Congress, Stockholm, 30. 08. 2010

Влияние на ФК ХСН Улучшение Без изменений Ухудшение

Причины недостаточной эффективности СРТ Неоптимальная АВ задержка Аритмия Анемия Неоптимальная полиция ЛДЖ эл-да Неопти<90% стимуля мальная лек. -ции терапия Сохране -ние диссинхронии Узкий QRS Недостат. Первичная комплаенс дисфункция ПЖ JACC 2009; 53: 765 -75

Количество имплантаций СРТ на миллион населения (2006 -2008)