Лечение хронического лимфолейкоза Радикальных методов терапии

Лечение хронического лимфолейкоза Радикальных методов терапии нет, хотя современная медицина к этому предпринимает попытки. На ранней стадии болезни при стабильном лейкоцитозе без признаков прогрессии (увеличение лимфоцитоза в 2 раза или увеличение размеров лимфоузлов на 50% за 2 месяца) лечение не проводят, показано только наблюдение, периодически (раз в 3— 6 мес) — контроль анализа крови.

Показания к началу лечения: • профессия ХЛЛ, т. е. появление В-симптомов (лихорадка, похудание, потливость) • увеличение количества лимфоцитов в 2 раза за 2 мес или увеличение массы лимфоузлов на 50% • присоединение аутоиммунной анемии или тромбоцитопении • 3 или 4 стадия no Rei • трансформация в злокачественную лимфоидную опухоль. Специфическая химиотерапия. Глюкортикостероиды. Монотерапия ГКС при ХЛЛ показана только в случаях аутоиммунных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений. Применяют преднизолон в дозе 60— 90 мг/сут. Противоопухолевые препараты (флюдарабин, мабтера (ретуксимаб) Антиметаболиты (Кладрибин ) Алкилирующие препараты (хлорамбуцил, циклофосфамид)

Алкилирующие химиотерапевтические средства (хлорамбуцил, циклофосфамид) с или без преднизолона. Терапия алкилируюшими препаратами не вызывает полных ремиссий и рекомендована в качестве первой линии терапии только для пациентов с наличием противопоказаний к флюдарабину. Кладрибин (2 Cd. A) с преднизолоном — большая частота полных ремиссий и время безрецедивной выживаемости по сравнению с хлорбутином + преднизолон. Схема: флюдарабин 25 мг/м 2 (дни 1 -3) в/в и циклофосфан 250 мг/м 2 (дни 1— 3) — 35% полных клинико-гематологических ремиссий и 88% общих ответов. Флюдарабин с циклофосфаном в настоящее время рекомендованы в качестве первой линии терапии. Схема: флюдарабин 25 мг/м 2 в/в (дни 1 -3), циклофосфан 250 мг/м 2 (дни 1 -3 + мабтера 375 мг/м 2 (день 1)) — 77% полных клинико-гематологических ремиссий и 90% общих ответов. Монотерапия флюдарабином менее эффективна по сравнению с комбинированной терапией. Флюдарабин для перорального применения требует увеличения доз.

Монотерапия мабтерой (ритуксимаб) — 375 мг/м 2 еженедельно в течение 8 нед рекомендована в качестве первой линии у пациентов с ранними стадиями В-ХЛЛ. Для резистентных к терапии флюдарабином пациентов — Campath 30 мг, два раза в нед х 12 нед в/в. Частота полных ремиссий — 19%, частичных ремиссий — 68%. При устойчивости к алкилируюшим средствам также назначают комбинацию препаратов по программе СОР, включающую циклофосфамид (750 мг/м 2 в/в в 1 день), винкристин (1, 4 мг/м 2 в/в в 1 день), преднизолон в дозе 40 мг/м 2 внутрь в течение 5 дней. Другие полихимиотерапевтические схемы — CVP (винбластин 10 мг/м 2 вместо винкристина), CHOP (COP + доксорубицин 50 мг/м 2). Высокодозная терапия с последующей аутологичной или аллогенной трансплантацией стволовых клеток крови или костного мозга показана пациентам моложе 50 -60 лет с рецидивирующим течением ХЛЛ и факторами плохого прогноза. XT пациентов ХЛЛ требует адекватной поддерживающей терапии (антибактериальной, противовирусной, противогрибковой).

К эффективным методам лечения хронического лимфолейкоза относят • биоиммунотерапию с применением моноклональных антител. Введение этих препаратов позволяет селективно уничтожать опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма. • При неудовлетворительной эффективности других методов лечения, может быть осуществлена высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток. • Лучевая терапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения при наличии большой опухолевой массы. • " Удаление селезенки (спленэктомия) иногда показана при значительном увеличении этого органа.

Лечение миелоза Лечебная терапия хронического миелобластного лейкоза выбирается в зависимости от стадии развития заболевания. Если оно находится в стабильном состоянии, то проводится только общеукрепляющая терапия. Пациенту рекомендуется полноценное питание и регулярное диспансерное обследование. Курс общеукрепляющей терапии проводится препаратом Миелосан.

Если лейкоциты начали усиленно размножаться, и их количество значительно превысило норму, проводится лучевая терапия. Она направлена на облучение селезенки. В качестве первичного лечения используется монохимиотерапия (лечение препаратами Миелобромол, Допан, Гексафосфамид). Они вводятся внутривенно. Хороший эффект дает полихимиотерапия по одной из программ ЦВАМП или АВАМП. Самым эффективным лечением лейкоза на сегодняшний день остается трансплантация костного мозга и стволовых клеток.

Несмотря на появление новых эффективных препаратов, таких как иматиниб, дазатиниб и нилотиниб, аллогенная трансплантация ГСК у детей и молодых больных (моложе 50 лет) по-прежнему является терапией выбора и позволяет излечить определенную группу больных. Показатель выздоровления в группе больных с родственной аллогенной трансплантацией составляет 60%, с неродственной трансплантацией — около 50%. При наличии у пациента потенциальных доноров необходимо решить вопрос о возможности аллогенной трансплантации, определяя уровень риска от трансплантации. Наилучшие результаты показаны при ТГСК в хронической фазе, в первые 2 года после постановки диагноза.

Учитывая значительное снижение летальности при лечении гливеком (иматинибом), он может быть рекомендован всем больным в качестве первой линии терапии. В хронической фазе доза гливека — 400 мг/день ежедневно, в фазе акселерации и бластного криза — 600— 800 мг/день. Гливек — ингибитор тирозинкиназы, механизм его действия заключается в блокировании активности белка р-210 -bcr/abl-тирозинкиназы, играющей ключевую роль в патогенезе ХМЛ. При назначении гливека в качестве первой линии терапии частота полных цитогенетических ответов через 12 мес лечения составляет 75— 95%, в фазе акселерации — 24— 17%, в фазе бластного криза - 16 -7%. Гидроксимочевина (гидреа, литалир) может назначаться в качестве первой линии терапии практически у всех больных для уменьшения массы опухоли на период обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Доза гидреа определяется с учетом количества лейкоцитов и веса больного. При лейкоцитозе более 100 х10*9/л — 50 мг/кг/день, в дальнейшем при снижении количества лейкоцитов дозу уменьшают: при лейкоцитозе (40 -100)х10*9/л — 40 мг/кг/день, (20 -40)х10*9/л - 30 мг/кг/день, (5 -20)х10*9/л - 20 мг/кг/день.

Реаферон-а (Интрон А, Роферон А, Реаферон). Применение реаферона позволяет увеличить сроки выживаемости по сравнению с химиотерапией (гидреа, бусульфан). Оптимальная доза 5 млн/м 2/день. Для группы низкого риска 10 -летняя выживаемость больных с полным цитогенетическим ответом составляет 100%, с большим цитогенетическим ответом — 76— 78%, для остальных — 45— 48%. Бусульфан — в связи с появлением более эффективных для терапии ХМЛ препаратов, применение бусульфана в настоящее время ограничено. Необходимо отметить, что применение бусульфана в качестве первой линии терапии значительно ухудшает результаты трансплантации костного мозга. Для терапии резистентных к гливеку пациентов в настоящее время используются и проходят стадию клинических исследований антитирозинкиназные препараты нового поколения дазатиниб и нилотиниб, по своей эффективности превышающие гливек.

Критерии гематологической ремиссии (оценивается по количеству лейкоцитов в периферической крови и выраженности спленомегалии): полная — лейкоциты <9 х10*9/л, нормализация формулы, отсутствие спленомегалии; частичная — лейкоциты <20 х10*9/л, спленомегалия персистирует; отсутствие (ремиссии) — лейкоциты >20 х10*9/л, стойкая спленомегалия. Критерии цитогенетического ответа (определяется по проценту выявляемых Ph-позитивных клеток в костном мозге): полный — Ph-позитивные клетки отсутствуют; большой — Ph—позитивные клетки <35%; малый — Ph-позитивные клетки 35 -95%; отсутствие — Ph-позитивные клетки >95%.