Скачать презентацию Лечение хронического гепатита В нуклеоз т идными аналогами И А Скачать презентацию Лечение хронического гепатита В нуклеоз т идными аналогами И А

0e7bd31eee7d586a7a3bfd041f6ad22a.ppt

  • Количество слайдов: 29

Лечение хронического гепатита В нуклеоз(т)идными аналогами И. А. Зайцев Донецкий медицинский университет Донецкий областной Лечение хронического гепатита В нуклеоз(т)идными аналогами И. А. Зайцев Донецкий медицинский университет Донецкий областной центр консультативной и лечебнодиагностической помощи больным вирусным гепатитом

Цели лечения Цели лечения

Цели лечения хронического вирусного гепатита В • Предупреждение трансформации гепатита в цирроз • Предупреждение Цели лечения хронического вирусного гепатита В • Предупреждение трансформации гепатита в цирроз • Предупреждение декомпенсации цирроза и развития ГЦК

Ключевые точки в достижении целей лечения ХВГВ HBe. Ag-позитивный ХВГВ Начало терапии Снижение HBV Ключевые точки в достижении целей лечения ХВГВ HBe. Ag-позитивный ХВГВ Начало терапии Снижение HBV DNA Нормализация ALT Утрата HBe. Ag Ant-HBe Серо конверсия Отр. ПЦР Утрата HBs. Ag HBe. Ag-негативный ХВГВ Начало терапии Снижение HBV DNA Нормализация Отрицательная ALT ПЦР ИГА, фиброз, гепатотоксичность Утрата HBs. Ag

Рекомендуемые EASL конечные цели лечения • Поддерживаемое лечением нуклеоз(т)идными аналогами отсутствие ДНК или устойчивое Рекомендуемые EASL конечные цели лечения • Поддерживаемое лечением нуклеоз(т)идными аналогами отсутствие ДНК или устойчивое отсутствие ДНК после лечения интерферонами • Устойчивая сероконверсия HBe. Ag в anti-HBe • Исчезновение HBs. Ag и сероконверсия в anti-HBs

Кого лечить? Кого лечить?

Нормальный уровень сывороточных трансаминаз и смертность при ХВГВ 59. 0 30. 0 19. 2 Нормальный уровень сывороточных трансаминаз и смертность при ХВГВ 59. 0 30. 0 19. 2 Повышена 9. 5 n=142055 35 -59 лет 2. 9 В норме 1. 0 • Корейская Страховая Медицинская Корпорация – Показан относительный риск летальных исходов по сравнению с AST и ALT <20 МЕ/л Kim HC et al. BMJ 2004; 328: 983

Кумулятивная частота ЦП в зависимости от вирусной нагрузки Кумулятивная частота ЦП (%) 6. 5 Кумулятивная частота ЦП в зависимости от вирусной нагрузки Кумулятивная частота ЦП (%) 6. 5 > 1, 000 100, 000 - 1, 000 10, 000 - 100, 000 300 - 10, 000 < 300 0, 4 0, 3 5. 6 P <0. 001 0, 2 2. 5 1. 4 1. 0 0, 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Продолжительность наблюдения (лет) (n=3774) Iloeje UH et al, Gastroenterology 2006

Современный алгоритм EASL ХВГВ HBV ДНК <104 копий/мл HBV DNA ≥ 104 -105 копий/мл Современный алгоритм EASL ХВГВ HBV ДНК <104 копий/мл HBV DNA ≥ 104 -105 копий/мл ALT в норме ¾ Не лечить ¾ Обследовать каждые 6 -12 месяцев Adapted from EASL guidelines: J Hepatol 2003 ¾ Мониторинг ALT, или биопсия ALT повышена ¾Лечить

Чем лечить? Чем лечить?

Препараты, зарегистрированные для лечения ХВГВ • С иммуномодулирующим действием – Интерферон альфа – Пегинтерферон Препараты, зарегистрированные для лечения ХВГВ • С иммуномодулирующим действием – Интерферон альфа – Пегинтерферон альфа • Противовирусные – – – Ламивудин Адефовир Энтекавир Телбивудин Эмтрицитабин Тенофовир

Разница между двумя стратегиями лечения гепатита В Поддерживаемая ремиссия Устойчивая ремиссия = = Снижение Разница между двумя стратегиями лечения гепатита В Поддерживаемая ремиссия Устойчивая ремиссия = = Снижение виремии Нормализация АЛТ Нуждается в продолжении ПВТ Нет нужды в ПВТ Контроль репликации вируса Иммунный контроль

Алгоритм выбора средств этиотропной терапии ХВГВ Противопоказания к лечению ИФН Предикторы успешного лечения ИФН Алгоритм выбора средств этиотропной терапии ХВГВ Противопоказания к лечению ИФН Предикторы успешного лечения ИФН Непереносимость, предшествующее лечение ИФН Декомпенсированный ЦП; Трансплантация в анамнезе; Реактивация HBV-инфекции после HBV-инфекции иммуносупрессивной терапии Высокий уровень АЛТ; Низкая вирусная нагрузка; HBe. Ag (+); Отсутствие выраженного фиброза; Молодой возраст; Отсутствие коинфекции другими гепатотропными вирусами Да Нет Да ИНТЕРФЕРОН Нет НУКЛЕОЗ(Т)ИДНЫЕ АНАЛОГИ

Залог успешного лечения – быстрая и полная супрессия вируса «Дикий» вирус Начало лечения Естественные Залог успешного лечения – быстрая и полная супрессия вируса «Дикий» вирус Начало лечения Естественные варианты вируса Резистентные к лечению вирусы HBV репликация • Неполная супрессия – – Недостаточная эффективность Недостаточная дозировка Неадекватный прием Предсуществующие устойчивые к лечению вирусы Время Fung SK & Lok ASF. Antivir Ther 2004; 9: 1013– 1026. Locarnini S, et al. Antivir Ther 2004; 9: 679– 693.

HBe. Ag+ пациенты: УВО при лечении Телбивудином. Исследование GLOBE. 2 -й год терапии ITT HBe. Ag+ пациенты: УВО при лечении Телбивудином. Исследование GLOBE. 2 -й год терапии ITT Анализ Телбивудин (n=458) Ответ к 104 неделе (%) 100 P<0. 0001 80 60 40 Ламивудин (n=463) P=0. 014 70% 56% 62% P=0. 095 39% 30% 25% 20 0 ПЦР (-)* Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009; 136: 486 -95. Нормализация АЛТ HBe. Ag сероконверсия * COBAS® Amplicor. ≤ 300 копий/мл

HBe. Ag– пациенты: УВО при лечении Телбивудином. Исследование GLOBE. 2 -й год терапии ITT HBe. Ag– пациенты: УВО при лечении Телбивудином. Исследование GLOBE. 2 -й год терапии ITT Анализ Телбивудин (n=458) Ответ к 104 неделе (%) 100 P<0. 0001 P=0. 073 82% 78% 70% 80 60 Ламивудин (n=463) 57% 40 20 0 ПЦР (-)* Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009; 136: 486 -95. Нормализация АЛТ * COBAS® Amplicor. ≤ 300 копий/мл

Как наблюдать? Как наблюдать?

Ответ на лечение ХВГВ Log HBV DNA +1. 0 Противовирусный препарат 0. 0 1 Ответ на лечение ХВГВ Log HBV DNA +1. 0 Противовирусный препарат 0. 0 1 log -1. 0 Первичный ответ на ПВТ ч-з 12 нед -2. 0 1 log -3. 0 Уровень Чувств. ПЦР Вирусологический прорыв -4. 0 Вирусологический рикошет Lok A, Mc. Mahon B. Hepatology, 2007; 45: 507 -539.

Мониторинг эффективности терапии ХВГВ Начало лечения Нед. 12: Оценка первичного ответа на лечение Нед. Мониторинг эффективности терапии ХВГВ Начало лечения Нед. 12: Оценка первичного ответа на лечение Нед. 24: Ранние предикторы эффективности терапии Полный ответ <300 копий/мл Частичный ответ 300 -104 копий/мл Неадекватный ответ >104 копий/мл Продолжать лечение Заменить/добавить новый препарат Добавить новый препарат Keeffe EB, Zeuzem S, Koff RS, Dieterich DT, Esteban-Mur R, Gane E, Jacobson IM, Lim SG, Naoumov NN, Marcellin P, Piratvisuth T, Zoulim F. Clin Gastroenterol Hepatol. In press.

Кинетика HBV ДНК как предиктор исходов при лечении Телбивудином в течение 2 -х лет Кинетика HBV ДНК как предиктор исходов при лечении Телбивудином в течение 2 -х лет • Отсутствие ДНК на 24 -й неделе лечения строго коррелирует с исходами 2 -х летней терапии • У HBe. Ag+ больных: – Негативная ПЦР * (P <0. 001) – Сероконверсия HBe. Ag (P <0. 001) – Нормализация АЛТ (P = 0. 0002) – Низкая резистентность (P <0. 0001) • У HBe. Ag– пациентов : – Негативная ПЦР * (P <0. 0001) – Нормализация АЛТ (P = 0. 0015) – Низкая резистентность (P <0. 0001) Zeuzem S, et al. J Hepatol. 2009; Epub ahead of print. *Quantification limit ≤ 300 copies/m. L by COBAS® Amplicor.

Как увеличить эффективность лечения больных ХВГВ телбивудином? Как увеличить эффективность лечения больных ХВГВ телбивудином?

Предикторы ответа на лечение Телбивудином у HBe. Ag+ больных Исходные характеристики Исходы к концу Предикторы ответа на лечение Телбивудином у HBe. Ag+ больных Исходные характеристики Исходы к концу 2 -го года лечения ПЦР (-) HBe. Ag Сероконверсия ALT Нормализация Низкая резистентность HBV ДНК <9 log 10 P < 0. 0001 P = 0. 004 – P < 0. 0001 ALT ≥ 2 × ВГН P < 0. 0002 P < 0. 0001 – – + + + – P = 0. 003 – – P = 0. 0267 P = 0. 0011 HBV ДНК <9 log 10 и + ALT ≥ 2 × ВГН Низкий ИМТ (<22. 5 P = 0. 0036 кг/м 2) Молодой возраст – (<30 лет) + = Позитивная корреляция / тендеция при анализе в подгруппах (n = 80). * COBAS® Amplicor. ≤ 300 копий/мл Zeuzem S, et al. J Hepatol. 2009; Epub ahead of print.

Предикторы ответа на лечение Телбивудином у HBe. Ag– пациентов Исходы лечения Исходная характеристика ПЦР Предикторы ответа на лечение Телбивудином у HBe. Ag– пациентов Исходы лечения Исходная характеристика ПЦР (-) * Нормализация АЛТ Низкая резистентность HBV ДНК <7 log 10 + + + Низкий ИМТ (<22. 5 кг/м 2) Молодой возраст (<30 лет) P = 0. 0107 – P = 0. 0217 – P = 0. 0174 – ИГА Knodell – – P = 0. 0156 Шкала фиброза Ishak – – P = 0. 0002 Генотип – – P = 0. 0099 + = Позитивная корреляция / тендеция при анализе в подгруппах (n = 80). * COBAS® Amplicor. ≤ 300 копий/мл Zeuzem S, et al. J Hepatol. 2009; Epub ahead of print.

Исходные характеристики в сочетании с ранним ответом на лечение хорошо коррелируют с отдаленными (2 Исходные характеристики в сочетании с ранним ответом на лечение хорошо коррелируют с отдаленными (2 года) исходами лечения Телбивудином • Значимо лучшие исходы 2 -х летней терапии при лечении телбивудином у HBe. Ag+ пациентов при: – Исходной HBV DNA <9 log 10 и – ALT ≥ 2 x ВГН и – Отсутствии ДНК на 24 неделе лечения • Значимо лучшие исходы 2 -х летней терапии при лечении телбивудином у HBe. Ag (-) пациентов при: – Исходной HBV DNA <7 log 10 и – Отсутствии ДНК на 24 неделе лечения * Zeuzem S, et al. J Hepatol. 2009; Epub ahead of print. * COBAS® Amplicor. ≤ 300 копий/мл

HBe. Ag+ пациенты: Предсказание ответа → Оптимизация исхода HBe. Ag (+) Исходная ALT ≥ HBe. Ag+ пациенты: Предсказание ответа → Оптимизация исхода HBe. Ag (+) Исходная ALT ≥ 2 × ВГН, HBV ДНК <9 log 10 (n = 80) 71% Больных, получавших лечение Телбивудином ДНК-негативны на 24 Нед (n = 67/80) 89% ПЦР (-) * 104 нед. (n = 61/67) 81% ALT в норме 104 нед (n = 46/67) Zeuzem S, et al. J Hepatol. 2009; Epub ahead of print. 52% Сероконверсия 104 нед (n = 26/48) 1. 8% Резистентность 104 нед (n = 1/67)

HBe. Ag - пациенты: Предсказание ответа → Оптимизация исхода HBe. Ag-негативные пациенты с исходной HBe. Ag - пациенты: Предсказание ответа → Оптимизация исхода HBe. Ag-негативные пациенты с исходной HBV ДНК <7 log 10 (n = 91) 95% Пациентов, получавших лечение Телбивудином к 24 -й неделе ПЦРнегативны (n=86/91) 91% ПЦР (-)* 104 неделя (n = 78/86) Zeuzem S, et al. J Hepatol. 2009; Epub ahead of print. 83% ALT в норме 104 неделя (n = 57/69) 2% Резистентность 104 неделя (n = 2/86)

Как долго продолжать лечение? Как долго продолжать лечение?

Устойчивая супрессия вируса предполагает лучшие исходы HBe. Ag+ ХВГВ • Устойчивая супрессия репликации HBV Устойчивая супрессия вируса предполагает лучшие исходы HBe. Ag+ ХВГВ • Устойчивая супрессия репликации HBV • HBe. Ag сероконверсия Прекращение лечения 6 - 12 месяцев после HBe. Ag сероконверсии при отсутствии HBV ДНК HBe. Ag– ХВГВ • Устойчивая супрессия репликации HBV Долговременная терапия · Высокая частота рецидивов при прекращении лечения после исчезновения ДНК Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 936– 62; Lok AS, Mc. Mahon BJ. Hepatology. 2007; 45: 507– 39; EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol. 2009; 50: 227 -42; Liaw Y-F, et al. Hepatology Int. 2008; 2: 263– 83; Fung SK, et al. J Viral Hepat. 2004; 11: 432– 38; Hadziyannis SJ, et al. Hepatology. 2006; 44: 231 A.

Выводы • Уровень ДНК ВГВ – предиктор прогрессии заболевания, главный фактор, определяющий необходимость терапии Выводы • Уровень ДНК ВГВ – предиктор прогрессии заболевания, главный фактор, определяющий необходимость терапии и ее эффективность • Нуклеоз(т)идные аналоги являются наиболее часто назначаемыми препаратами для лечения ХВГВ • Телбивудин обладает большей эффективностью, по сравнению с ламивудином, подтвержденной результатами многолетних исследований • Эффективность лечения телбивудином может быть увеличена путем целенаправленнного отбора больных на терапию