Лечение в гинекологии (антибактериальная, антимикотическая, гормональная терапия)

Лечение в гинекологии (антибактериальная, антимикотическая, гормональная терапия)

• Антибактериальная и антимикотическая терапия • Гормональная терапия

Антибактериальная и антимикотическая терапия • Антибиотики занимают основное место по количеству ЛС и частоте применения.

Классификация

Классификация

Бета-лактамы

• Антимикробная активность связана с бета-лактамным кольцом. Бета-лактамы

Пенициллины Природные : -Бензилпенициллин, натриевая и калиевая соли -Бензилпенициллин прокаин -Бензатин бензилпенициллин Полусинтетические : -Оксациллин -Амоксициллин -Ампициллин -Карбенициллин Ингибиторозащищенные пенициллины: -Ампициллин+сульбактам -Амоксициллин+клавулановая к-та

Грам «-» микроорганизмы : • Neisseria meningitidis; • N. gonorrhoeae , высокочувствительны к природным полусинтетическим пенициллинам. • Moraxella catarrhalis Грам «+» микроорганизмы : • Streptococcus spp. , • Enterococcus spp. , • Sraphylococcus spp.

Показания Пенициллины при ВЗОМТ: Цефалоспорины: -сальпингит -периоперационая — цервицит профилактика(ЦФ -пельвиоперитонит I-II поколения) -эндометрит -гонорея, мягкий шанкр -сифилис (цефтриаксон) -тубоовариальный процесс -вульвовагинит, (цефоперазон) -периоперационная профилактика -гонококковая, хламидийная инфекции

Побочные эффекты — Аллергические реакции: сыпь, крапивница, лихорадка, отек Квинке, анафилактический шок. — Со стороны кроветворения: Hb, редко- эозинофилия, лейкопения ( оксациллин), гипотромбинемия ( цефоперазон). — Со стороны ЦНС: судороги. — Со стороны ЖКТ и печени: тошнота, рвота, боль в животе, диарея ( применении ампициллина особенно), уровня трансаминаз( цефоперазон), холестаз применении цефтриаксона в высоких дозах. — Со стороны сердечно-сосудистой системы: при введении в артерию-синдром Онэ( ишемия и гангрена конечностей), при введении в вену- синдром Николау ( эмболия сосудов легких и ГМ).

• По сравнению с другими бета-лактамами обладают более широким спектром действия и высокой устойчивостью к действию бета-лактамаз. • Активны в отношении грам «+» , грам «-» и анаэробных МО. • Для борьбы с большинством штаммов пенициллинорезистентных пневмококков, метициллинoрезистентных S. aureus, E. faecalis. • Меропенем более активен в отношении грам «-» возбудителей. Карбапенемы

Фармакокинетика • Карбапенемы применяют парентерально. • Хорошо распределяются в организме, создают терапевтические концентрации во всех тканях и жидкостях, проникают через ГЭБ. • Имипенем и меропенем выводятся почками в неизмененном виде. Пок азания: -ВЗОМТ — Поздние нозокомиальные инфекции

Макролиды • Широкое применение привело к возникновению резистентности. • Хорошо всасываются из ЖКТ, при распределении в организме –более высокие концентрации в тканях, по сравнению с жидкостями.

• Как правило, действуют бактериостатически, но в зависимости от концентрации отмечалось и бактерицидное действие( N. meningitidis, S. pneumoniae. • Способны проникать внутрь клеток и действовать на внутриклеточных возбудителей( Campylobacter spp. , Legionella spp. , Сhlamydia spp. ), препараты группы плохо преодолевают ГЭБ, однако проходят через плаценту. • S. aureus , стрептококки, гонококки. ПОКАЗАНИЯ • При ВЗОМТ совместно с цефоперазоном. • При ВЗОМТ совместно с линкозамидами и аминогликозидами или карбопенемами при парентеральном введении. • Сифилис, гонорея ( спирамицин) • Хламидийная лимфогранулема • Генитальный и экстрагенитальный хладимиоз (эритромицин)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ • Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит. • Со стороны печени: острый холестатический гепатит, активности трансаминаз, желтуха, лихорадка, боли в животе. • Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, обратимое снижение слуха. • Со стороны сердечно-сосудистой системы: удлинение интервала Q-T на ЭКГ.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ Оказывают бактерицидное, а не бактериостатическое действие. • В клетке препарат связывается с 30 S-субъединицей бактериальной рибосомы необратимое ингибирование синтеза белка: нарушается инициация синтеза, правильность считывания кода с и. РНК, образуются дефектные белковые молекулы гибель клетки. • Наиболее активны в отношении аэробных грам «-» микроорганизмы: Enterobacteriaceae(Escherichia coli, Klebsiella spp. , Salmonella spp. , Shigella spp. ), грам «-» палочек Acinetobacter spp. , Moraxella spp. • Чувствительны к аминогликозидам грам «+» кокки: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis • В ЖКТ аминогликозиды практически не всасываются. • После в/м инъекции всасываются быстро и полностью. • Аминогликозиды хорошо распределяются по органам и тканям, проникают во все жидкости организма, плохо проходят через ГЭБ

Показания • При ВЗОМТ (гентамицин, нетилмицин) в качестве составной части альтернативного режима лечения совместно с линкозамидами и доксициклином. • Вульвит, вагинит, уретрит, проктит, острый гонорейный цервицит, вызванные Neisseria gonorrhoeae- показание для назначения аминогликозидов при непереносимости бета-лактамных АБ. Побочные эффекты • Со стороны мочевыделительной системы: острый канальцевый некроз. • Со стороны органа слуха: нарастающая глухота, понижение слуха, шум, звон, чувство « заложенности» в ушах, сопровождающиеся вестибулярными расстройствами: нарушение координации движений, атаксия, головокружение. • Со стороны нервной системы: у больных паркинсонизмом возможно угнетение дыхания вплоть до полного паралича дыхательных мышц и полной остановки дыхания.

Фторхинолоны

Фторхинолоны • Все фторхинолоны хорошо всасываются в ЖКТ. • Фторированные хинолоны способны создавать высокие концентрации в органах и тканях, в том числе в матке. • Проникают внутрь клеток, таким образом эффективны при внутриклеточной локализации МО (офлоксацин, левофлоксацин). • Грам «-» бактерии (E. coli, Enterobacter spp. , Shigella spp. ), Neisseria spp. , Haemophilus spp. , Listeria spp. , Pseudomonas spp. , Legionella spp. • Грам «+» аэробы (Staphylococcus spp. ), энтенрококки ( Campylobacter spp. , Corynebacterium spp. , U. urealyticum). Показания • Неосложненная гонорея (ципрофлоксацин, ломефлоксацин) • Урогенитальный хламидиоз • Хламидийная лимфогранулема

Побочные эффекты • ЖКТ : анорексия, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит. • ЦНС : сонливость или бессонница, головные боли, головокружения, парестезии, тремор, судороги. • Сердечно-сосудистая система : удлинение интервала Q–T на электрокардиограмме (синдром Q–T ). • Слуховой и зрительный анализатор : ототоксичность, нарушение зрения. • Опорнодвигательный аппарат : артропатия, артралгия, тендинит, тендовагинит, разрыв сухожилий, миалгия. • Аллергические реакции : крапивница, отёк Квинке, сыпь, васкулиты.

Антимикотические препараты Полиены : -леворин -нистатин -натамицин -амотерицин В Азолы системного действия: -кетоконазол -флуконазол -интраконазол Азолы местного действия: -клотримазол -миконазол -изоконазол Аллиламины: -тербинафин -нафтифин

Механизм действия • В небольших концентрациях оказывают фунгистатическое, а при повышении — фунгицидное действие. Полиены связываются с эргостеролом мембраны грибковой клетки, что обусловливает нарушение её функций, целостности — в итоге- гибель клетки. • Нистатин, леворин, натамицин применяют местно, они активны в отношении Candida spp. Спектр действия амфотерицина В значительно шире, он активен в отношении Candida spp. , Aspergillus spp. , Cryptococcus neoformans , Sporothrix schenckii, эндемичных микозов. • Некоторые простейшие также чувствительны к полиенам: трихомонады к натамицину, лейшмании и амёбы к амфотерицину В.

ПОЛИЕНЫ: • Нистатин. Таб. 250 и 500 тыс. ЕД, суппозитории вагинальные и ректальные 250 и 500 тыс. ЕД, мазь для наружного применения 100 тыс. ЕД/г по 10, 15, 30 г. • Тержинан. Таб. для вагинального применения. Состав: тернидазол 0, 2 г, неомицин 0, 1 г, нистатин 100 тыс. МЕ, преднизолон 3 мг. • Натамицин. Таб. 0, 1 г, суппозитории вагинальные 0, 1 г, крем для наружного применения (тубы) 2% по 30 г. АЗОЛЫ • Флуконазол. Капсулы по 0, 05, 0, 1, 0, 15, 0, 2 г, порошок для приготовления суспензии для приёма внутрь (флакон)0, 05 г/5 мл, 0, 2 г/5 мл, раствор для в/в введения (флакон) 2 мг/мл, 25, 50, 100, 200 мл. • Кетоконазол. Таблетки 0, 2 г, мазь для наружного применения (тубы) 2% по 15, 20, 30, 40, 50 г. • Клотримазол. Таблетки для интравагинального применения 0, 1 г, мазь для наружного приеменения 1% по 10 -40 г. • Метронидазол + Миконазол. Таблетки вагинальные, содержат метронидозола 0, 1 г и миконазола 0, 1 г.

Показания • Нистатин, леворин : — кандидозный вульвовагинит. • Натамицин: — кандидозный вульвовагинит; — кандидозный баланопостит; — трихомонадный вульвовагинит. • Амфотерицин В : • — тяжёлые системные микозы (внутривенные инфузии); кандидозы кожи и слизистых оболочек (формы местного применения). • Флуконазол применяют для лечения и профилактики инвазивного кандидоза, других системных микозов.

Побочные действия Аллергические реакции : сыпь, зуд, бронхоспазм, редко синдром Стивенса–Джонсона. ● Со стороны ЖКТ : боль в животе, тошнота, рвота, диарея. ● Реакция на внутривенную инфузию : мышечная гипотония, повышение температуры, озноб, тошнота, рвота, головная боль. ● Со стороны ЦНС : головная боль, головокружение, тремор, судороги, парезы, нарушение чувствительности. ● Нефротоксичность : нарушение функций почек с развитием почечной недостаточности. ● Гепатотоксичность — необходимо контролировать активность АСТ и АЛТ. ● Электролитные нарушения : гипокалиемия, гипомагниемия. ● Гематологические реакции : анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Клинический анализ крови не реже раза в неделю.

FDA ( Food and Drug Administration) Категории FDA : А. — Лекарственные препараты , принятые большим количеством беременных и женщинами репродуктивного возраста без увеличения частоты врожденных аномалий или иных повреждений плода. Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной. В. — Лекарственные препараты , принятые ограниченным количеством беременных и женщинами репродуктивного возраста без увеличения частоты врожденных аномалий или иных повреждений плода. В исследованиях на животных не было выявлено увеличения частоты повреждений плода или были случаи повреждений без доказанной зависимости от применения препарата. Относительно безопасны при беременности.

С. — Лекарства, вызывающие у экспериментальных животных тератогенное или эмбриотоксическое действие и возможно могут вызвать обратимые повреждения плода или новорожденных. Контролируемые исследования на людях не проводились. Опасны, но терапевтическая польза довольно часто преобладает над риском. Д. — Лекарства, вызывающие врожденные аномалии или необратимые повреждения плода. Опасны, но могут быть клинические ситуации, когда терапевтическая польза преобладает над риском. Х. — Лекарства безусловно опасные, с очень высоким риском врожденных аномалий или необратимых повреждений плода. Абсолютно противопоказаны при беременности.

Гормональные лекарственные средства

В организме женщины синтезируются три основных эстрогена: — эстрадиол; — эстрон; — эстриол. В яичниках синтезируется эстрадиол (17β-эстрадиол) и некоторое количество эстрона. Эстрон и эстриол образуются преимущественно в печени из эстрадиола, а также в других тканях из андрогенов. Интенсивность образования эстрогенов подвержена значительным колебаниям в зависимости от фазы менструального цикла: в начальной фазе они образуются в фолликулах яичников, после овуляции — в меньшем количестве — в гранулярных клетках желтого тела. Синтез эстрогенов в фолликулах регулируется ФСГ, действие которого на яичник опосредуется ц. АМФ. Интенсивность синтеза эстрогенов у здоровых женщин весьма вариабельна и зависит от фазы менструального цикла. В предовуляторном периоде концентрация эстрадиола в крови достигает максимальной величины (до 500 -800 пг/мл).

Таблица 1. Физиологическое действие эстрогенов. Органы и системы, обмен веществ Действие Женская репродуктивная система Стимуляция развития влагалища, матки, фаллопиевых труб и вторичных половых признаков, распределение жира в организме по женскому типу (в области бедер, грудей). Обеспечение нормального менструального цикла (пролиферация клеток слизистой влагалища и гиперплазия эндометрия, стимуляция секреции цервикальной слизи, набухание грудных желез), повышение чувствительности матки к окситоцину. Грудные железы Стимуляция развития. Костная ткань Стимуляция развития скелета, ускорение фазы роста и закрытия эпифизов длинных трубчатых костей в пубертатном возрасте. Уменьшение резорбции костной ткани (антагонизм по отношению к паратиреоидному гормону), предотвращение остеопороза. Кожа Стимуляция пигментации кожи (гиперпигментация кожи, особенно в области грудных сосков и околососочкового кружка, а также в области гениталий), стимуляция развития хлоазмы. Печень Стимуляция синтеза α 2 -глобулинов, ответственных за транспорт тироксина, эстрогенов, тестостерона, железа, меди. Стимуляция синтеза многих энзимов. Кровь Повышение свертываемости крови из-за стимуляции синтеза факторов свертывания II, VII, IX, X, плазминогена и уменьшения количества антитромбина III в крови; угнетение агрегации тромбоцитов. Уменьшение количества ХЛПНП и увеличение количества ХЛПВП и триглицеридов в крови. Кишечник Ослабление перистальтики и абсорбции веществ в кишечнике. Углеводный обмен Понижение толерантности организма к глюкозе. Водно- электролитный обмен Ускорение перехода жидкости из сосудов в межклеточные области, уменьшение объема плазмы с компенсаторной задержкой в организме натрия и воды.

Фармакокинетика эстрогенов Эстрогены быстро и полностью всасываются в кровь через кожу, слизистые оболочки и из желудочно-кишечного тракта. В крови циркулируют в связанном с гормоносвязывающими глобулинами и альбуминами. Метаболизм происходит в печени, метаболиты выводятся с желчью в конъюгированном с глюкуроновой и серной кислотами. Выделившиеся с желчью конъюгаты эстрогенов подвергаются гидролизу, а сами эстрогены в кишечнике реабсорбируются в кровь и в конце концов окончательно переходят в эстрон. Конъюгированные эстрогены и их метаболиты выводятся также с мочой в виде глюкуронидов и сульфатов. В отличие от своих синтетических аналогов внутрь назначаются редко из-за быстрого метаболизма в печени. Природные эстрогены плохо растворяются в воде, применяются для инъекций их масляные растворы. После парентерального введения эстрогены всасываются медленно, но действуют длительно. Препараты синтетических эстрогенов (прим. : этинилэстрадиол) сохраняют свою активность после приема их внутрь, поскольку, в отличие от природных эстрогенов, они метаболизируются в печени медленно.

Показания к назначению Первичный гипогонадизм ; Менопаузальный синдром ; Остеопороз ; Дисменорея ; Метроррагия, обусловленная гиперплазией эндометрия ; Угнетение лактации в послеродовом периоде. Побочные эффекты Вероятность развития побочных эффектов эстрогенов находится в прямой зависимости от их дозы и длительности применения. При их назначении следует выбирать минимальные эффективные дозы. Большинство побочных эффектов эстрогенов при их правильном и непродолжительном применении носят обратимый характер, однако некоторые осложнения эстрогеновой терапии весьма серьезны и могут оказаться фатальными. • Развитие тромбоэмболии и тромбоэмболических болезней (тромбоз сосудов сердца, мозга, легких, сетчатки глаза, мезентериальных сосудов, тромбофлебиты) ; • Стимуляция развития злокачественных опухолей; • Аномалии развития плода у беременных.

Таблица 2. Препараты природных и синтетических эстрогенов. Название препарата Форма выпуска Показания к назначению Дозирование Препараты природных эстрогенов. А. Содержащие эстрадиол (Estradiol). Эстраце (Estrace) Каждая таблетка содержит 1, 0 или 2, 0 мг эстрадиола. Умеренные и тяжелые вазомоторные симптомы менопаузы, атрофический вагинит, крауроз вульвы, женский гипогонадизм. По 1, 0 или 2, 0 мг в день циклично (3 недели — прием препарата, 1 неделя перерыв). Неоперабельный рак грудной железы. По 10 мг 3 р/д, в теч. не менее 3 -х месяцев; для уменьш. гиперплазии эндометрия целесообразно сочетать с гестагенами. Эстрифам-форте (Estrifam-forte) Таблетки, содержащие по 2, 0 и 4, 0 мг эстрадиола. Эстрогеновая терапия при климактер. проявлениях и других пат. состояниях, вызванных дефицитом эстрогенов. По 1 таблетке 1 раз в день. Прогинова 21 (Progynova 21) Таблетки по 0, 002 г эстрадиола валерата (Estradiol valerate) для приема внутрь. Заместительная терапия при недостаточности эстрогенов в организме, в том числе симптомы, проявляемые в климактерическом периоде. По 1 таблетке (0, 002 г) в день циклично (3 недели -прием препарата, 1 неделя -перерыв). Эстрадиола дипропионат (Estradiol dipropionate) 0, 1% раствор (1 мг) в масле в ампулах по 1 мл. Недостаточная функция яичников (первичная и вторичная аменорея, вторичная яичниковая недостаточность). По 1 мл 1 раз в день в 3 -5 дней внутримышечно. Эстрадерм (Estraderm TTS) Эстрадиол-трансдермаль ная система, высвобождающая после аппликации на кожу эстрадиол через мембрану со скоростью 0, 025, 0, 05 и 0, 1 мг в сутки. Аменорея первичная и вторичная; Климактерические расстройства; Бесплодие; Слабость родовой деятельности. Экстрадерм (контактная поверхность 5, 10 или 20 см 2 ) накладывается на чистую сухую интактную кожу в области живота (место аппликации следует менять 1 раз в неделю). Аппликацию производят 2 раза в неделю, циклически (3 недели — аппликация, 1 неделя -перерыв). Эстрадурин (Estradurin) В каждом флаконе — 40 или 80 мг полиэфиров фосфорной кислоты и эстрадиола (Polyestradiol phosphate). Заместительная терапия при недостаточности эстрогенов; Климактерический синдром. По 40 мг внутримышечно каждые 2 или 4 недели

Б. Содержащие эстриол (Estriol) Овестин (Ovestin) Таблетки для приема внутрь, содержащие по 1, 0 и 2, 0 мг эстриола. Крем вагинальный (1 мг/гр). Свечи вагинальные (0, 5 мг). Атрофические изменения слизистой оболочки влагалища и нижних отделов мочевого тракта, обусловленные дефицитом эстрогенов. Заместительная терапия эстрогенами, в том числе и при климаксе. Бесплодие, обусловленное цервикальным фактором. Начальная суточная доза — 4 -8 мг (4 -8 таблеток) в течение 2 -3 недель, затем дозу постепенно понижают до 0, 25 — 2 мг/сут. Влагалищные свечи или крем вводят внутривлагалищно в суточной дозе 0, 5 мг/сут. , через 2 -3 недели дозу уменьшают до поддерживающей (0, 5 мг/сут. 1 или 2 раза в неделю). Орто-Гинест (Ortho-Gynest) Крем вагинальный 0, 01%. Свечи вагинальные (по 0, 5 мг эстриола). См. Estriol. Дозирование крема и свечей — см. Estriol. Эстриола сукцинат (Estriol succinate) Таблетки для приема внутрь, содержащие по 0, 5 мг эстриола сукцината. Раствор для инъекций в ампулах (1 мг/мл) для внутримышечного введения. Симптомы эстрогеновой недостаточности в период менопаузы. По 1, 5 -2 мг в сутки внутрь в течение 10 дней с последующим 20 -дневным перерывом. При необходимости можно вводить внутримышечно по 1 мг в сутки. Признаки дегенерации гениталий и атрофии кожи, связанные с эстрогеновой недостаточностью. По 1 -2 мг в сутки внутрь. Старческий кольпит, зуд вульвы, крауроз вульвы. По 1 мг в сутки внутрь (можно сочетать с эстриоловой мазью). Атрофические воспаления мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. По 1 мг в сутки внутрь в течение 7 -14 дней. Состояние до и после пластических генитальных операций. По 1 мг в сутки внутрь. Эстриол (Estriol) Таблетки для приема внутрь, содержащие по 0, 25, 0, 5, 1, 0 и 2, 0 мг. эстриола. Раствор для инъекций (1 мг/мл) в ампулах. Крем — 0, 01% в тубах. Свечи вагинальные 0, 5 мг. Атрофический вагинит; Профилактика рецидивирующих инфекций во влагалище и нижних отделах мочеиспускательного канала; Климактерический синдром. Начальная суточная доза — 4 -8 мг. , 1 раз в день в течение 2 -3 недель, затем снижать дозу до 1 -2 мг/сут (иногда до 0, 25 мг/сут ).

Препараты синтетических эстрогенов стероидной структуры А. Содержащие этинилэстрадиол (Ethinyl Estradiol) Эстровис (Estrovis) Таблетки, содержащие по 0, 1 мг 3 -циклопентило вого эфира этинилэстрадио ла Умеренные и тяжелые вазомоторные симптомы менопаузы; Атрофический вагинит; Крауроз вульвы; Женский гипогонадизм. По 1 таб. (100 мкг) в день в течение 7 дней, затем — по 1 таб. (100 мкг) 1 раз в неделю (поддерживающая доза). При необходимости доза может быть увеличена до 200 мкг в неделю. Эстинил (Estinyl) Таблетки для приема внутрь, содержащие по 0, 02, 0, 05, и 0, 5 мг этинилэстрадио ла (Etinyl estradiol) Умеренные и тяжелые вазомоторные признаки при менопаузе. По 0, 02 /0, 05 мг в день циклично (3 нед. — прием препарата, 1 нед. — перерыв) Женский гипогонадизм В первые 2 нед. — по 0, 05 мг 1 -3 раза в день в теч. теоретического менструального цикла, затем — прием прогестерона. Леч. в течение 3 -6 мес. Рак грудной железы По 1 мг 3 раза в день. Остеопороз По 0, 625 мг в день циклично (3 недели — прием препарата, 1 неделя — перерыв). Микрофоллин (Microfollin) Таблетки по 0, 01 и 0, 05 мг для приема внутрь Аменорея; Олигоменорея; Метроррагия; Меноррагия. По 0, 02 -0, 1 мг в сутки в течение 20 дней, затем в течение 5 дней назначают прогестерон (в/м) Дисменорея По 0, 01 -0, 15 мг в сутки в течение 20 дней начиная с 5 дня менструального цикла (курс повторяют каждые 2 -3 месяца) Нежелательная лактация В первые 3 дня после родов по 2 таблетки 3 раза в день, затем по 1 таблетке (0, 01 мг) в день в течение 3 -х дней.

Б. Содержащие квинэстрол (Quinestrol) Эстровис 4000 (Estrovis 4000 ) Каждая таблетка содержит 4, 0 мг квинэстрола. Первичная или вторичная яичниковая недостаточость. По 1 таблетке 1 раз в день. В. Содержащие эстропипат (Estropipate) Оген (Ogen) Таблетки по 0, 75, 1, 5, 3 и 6 мг эстропипата Вагинальный крем, каждый 1 г которого содержит 1, 5 мг эстропипата (эстропипат -кристаллическая растворимая форма эстрона — натриевая соль сульфата эстрона, стабилизированная пиперазином) Умеренные менопаузные вазомоторные симптомы. Назначается циклично (3 недели — прием препарата, 1 неделя — перерыв) начиная с 0, 75 мг в день При необходимости суточная доза может быть увеличена до 6 мг. Повторные курсы приема препарата осуществляют с перерывами в 3 -6 месяцев. Женский гипогонадизм. По 1, 5 мг в день (иногда по 3 мг 3 раза в день) в течение первых 3 недель теоретического менструального цикла, затем — перерыв 10 дней. Курс можно повторить, в том числе в сочетании с прогестероном. Атрофический вагинит. По 1 -2 г крема в день.

Препараты синтетических эстрогенов нестероидной структуры Таце (Тасе) Капсулы, содержащие по 12, 0, 25, 0 и 72, 0 мг длительно действующего синтетического эстрогена — хлоротрианисена Для предупреждения застоя в грудных железах в послеродовом периоде По 12 мг 4 раза в день в течение 7 дней или по 50, 0 мг каждые 6 часов в течение 2 -х дней или по 72, 0 мг 2 раза в течение 2 -х дней. Первый прием препарата производят через 8 часов после родов. Умеренные и тяжелые вазомоторные симптомы менопаузы, атрофический вагинит, крауроз вульвы, женский гипогонадизм. По 12, 0 -25, 0 мг в день в течение 30 дней циклично (3 недели — прием препарата, 1 неделя — перерыв). Курс при необходимости можно повторить. При гипогонадизме целесообразно сочетать с прогестероном (100 мг в день) Синэстрол (Synoestrol) Гексэстрол (Hexestrolum) Таблетки по 0, 001 г (1 мг), 0, 1% и 2% масляные растворы в ампулах по 1 мл 3% раствор в масле в ампулах по 1 мл (30 мг в ампуле) Гипогенитализм Врожденная аменорея По 1 -2 мг внутримышечно или по 2 мг внутрь ежедневно в течение 4 -6 недель и более (сочетать с прогестероном). Вторичная аменорея По 1 -2 мг в день в течение 15 -20 дней, затем в течение 6 -8 дней — прогестерон Гипоолигоменорея; Недоразвитие матки. По 1 мг в/м или внутрь каждый день или через день Уменьшение лактации в послеродовом периоде; Рак молочной железы. По 1 мг 2 раза в день внутрь или по 1 мл 0, 1% раствора 1 раз в день в/м в течение 2 -х дней Диэтилстильбэстро л (Diethylstilbestrol) Таблетки по 0, 01 и 0, 05 мг для приема внутрь. Рак молочной железы у женщин в возрасте старше 60 лет Высшая разовая и суточная дозы в/м — 0, 06 г. Сигетин (Sygethinum) Таблетки по 0, 05 и 0, 1 г, 1% раствор в ампулах по 1 и 2 мл Для ускорения родов признаках внутриутробной асфиксии плода Внутривенно 2 -4 мл 1% раствора (совместно с 20 -40 мл 20% раствора глюкозы) Климактерические расстройства Внутрь по 0, 05 -0, 1 мг 1 -2 раза в день в течение 30 -40 дней

Препараты эстрогенов комбинированные с гестагенами, андрогенами или седативными средствами Эстратест (Estratest) Каждая капсула содержит 0, 625 мг или 1, 25 мг эстирифицированных эстрогенов и 1, 25 или 2, 5 мг метилтестостерона. Умеренные и тяжелые вазомоторные симптомы менопаузы По 1 или 2 капсулы в день циклично (3 недели — прием препарата, 1 неделя — перерыв). Назначается на непродолжительный период. Медиатрик (Mediatric) Каждая капсула содержит 0, 25 мг конъюгированных эстрогенов и 2, 5 мг тестостерона, а также витамины С, В 1, В 2, B 6, В 12, ниацинамид, пантотенат кальция, сульфат железа. При пониженной секреции половых гормонов и для регуляции метаболических процессов. Препарат обладает умеренным антидепрессивным действием. Назначается по 1 капсуле в день. С целью предотвращения длительной стимуляции грудных желез и матки необходимо вводить циклично (3 недели — прием препарата, 1 неделя — перерыв) Менриум (Menrium) Каждая таблетка содержит хлордиазэпоксид и конъюгированные эстрогены соответственно в дозах 5 мг и 0, 2 мг, 5 мг и 0, 4 мг, 10 мг и 0, 4 мг. Вазомоторные проявления менопаузы, сопровождаемые чувством страха, тревоги, напряжения. По 1 таблетке в день в течение 3 -х недель, затем — перерыв 7 дней ПМБ 200 (РМВ 200) Каждая таблетка содержит конъюгированные эстрогены (0, 45 мг) и мепробамат (200 мг). Вазомоторные проявления менопаузы, сопровождаемые чувством страха, тревоги. По 1 таблетке 2 -3 раза в день циклично (3 недели -прием препарата, 1 неделя -перерыв). Премарин с метилтестостероном Комбинированные таблетки, каждая из которых содержит по 0, 625 или 1, 25 мг конъюгированных эстрогенов и 5 или 10 мг метилтестостерона Умеренные и тяжелые вазомоторные признаки при менопаузе (при неэффективности только эстрогенов). По 1 таблетке в день циклично (3 недели — прием препарата, 1 неделя — перерыв). Назначается на небольшой период Эновид 5 мг (Enovid 5 mg) Каждая таблетка содержит 5, 0 мг норэтинодрела и 0, 075 мг местранола Эндометриоз, гиперменорея. Для стимуляции циклических менструаций. Эновид 10 мг (Enovid 10 mg) Каждая таблетка содержит 10, 0 мг норэтинодрела и 0, 15 мг местранола Эндометриоз, гиперменорея. Для стимуляции циклических менструаций. Дивина (Divina) Каждая из 11 -и таблеток белого цвета содержит 0, 002 г эстрадиола валерата (E 2 V) Симптомы, являющиеся следствием дефицита эстрогенов и прогестерона у женщин в климактерическом периоде В течение первых 11 -и дней — по 1 таблетке белого цвета 1 раз в день, затем в течение 10 -и дней — по 1 таблетке голубого цвета 1 раз в день. Таблетки рекомендуется принимать вечером

Премпак-С (Рrеmрас-С) Таблетки 2 -х видов, содержащие конъюгированные эстрогены (0, 625 мг) и норгестрел (0, 15 мг) Эстрогенная недостаточность в менопаузальном и в постменопаузальном периодах; Постменопаузный остеопороз; Дисменорея. Начинают прием таблеток конъюгированных эстрогенов по 0, 625 -1, 25 мг/день, а с 17 -го дня по 28 -ой день каждого цикла добавляют таблетку норгестрела (0, 15 мг) Трисеквенс (Trisequens) Трисеквенс Форте (Trisequens Forte) Таблетки для приема внутрь, содержащие эстрадиол, эстриол и норэтистерон в различных количествах и сочетаниях с преобладанием эстрогенов Эстрогенная недостаточность в климактерическом периоде; Профилактика остеопороза в менопаузе. По 1 таблетке в сутки без перерывов; прием можно начать в любой день или с 5 -го дня менструального цикла Цикло-Меноретте (Cyclo-Menorette) Каждое из 11 -и драже белого цвета содержит 0, 001 г эстра-диолвалерата и 0, 002 г эстриола. Каждое из 10 -и драже розового цвета содержит 0, 001 г эстрадиолвалерата, 0, 02 г эстриола и 0, 00025 г левоноргестрела. Недостаточная функция яичников, в том числе и в климактерическом периоде; Возрастная инволюция кожи (особенно в области половых органов); Остеопороз; Явления раздражения мочевого пузыря и уретры. При наличии менструации лечение начинают с 5 -го дня менструального цикла, при их отсутствии — с любого дня (после исключения беременности Цикло-Прогинова (Cyclo-Progynova) Каждая из 11 -и таблеток белого цвета содержит 0, 002 г эстрадиола валерата Каждая из 10 -и таблеток светло-коричневого цвета содержит 0, 002 г эстрадиола валерата и 0, 0005 г норгестрела Климактерические расстройства в пре- и постменопаузном периодах (заместительная терапия); Эстрогенная недостаточность после овариэктомии; Дисменорея; Аменорея первичная и вторичная; Для предупреждения остеопороза в климактерическом периоде. По 1 таблетке белого цвета 1 раз в день в течение 11 -и дней, затем по 1 таблетке светло-коричневого цвета 1 раз в день в течение 10 -и дней, затем перерыв в 7 дней. Гинодеан Депо (Gynodean Depot) Масляный раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, содержащих 0, 004 г эстрадиола валерата и 0, 2 г прастерона энантата (дигидроэпиандростерон) Климактер. расстройства у женщин в постмен. период; Эстрогенная недостаточность после овариэктомии; Предупреждение остеопороза в периоде менопаузы. Препарат вводят в/м по 1 мл каждые 4 недели. По достижении лечебного эффекта интервалы между введениями могут быть увеличены до 5 -6 недель Климен (Climen) Каждое из 11 -и драже содержит 0, 002 г эстрадиола валерата, каждое из 10 -и драже содержит 0, 002 г эстрадиола валерата и 0, 001 г ципротерона ацетата Заместительная терапия при климактерических расстройствах; Предупреждение остеопороза в постменопаузе. По 1 драже 1 раз в день в соответствии с прилагаемой календарной шкалой в течение 21 дня, затем перерыв в 7 дней. Климонорм (Klimonorm) Каждое из 9 -и драже желтого цвета содержит 0, 002 г эстрадиола валерата, каждое из 12 -и драже бирюзового цвета содержит 0, 002 г эстрадиола валерата и 0, 15 мг левоноргестрела Гормональная заместительная терапия после раннего наступления менопаузы; Климактерические симптомы в периоды пре- и постменопаузы; Предупреждение остеопороза в периоде менопаузы; Профилактика сердечно-сосудистых болезней в рамках менопауз. синдрома По 1 драже желтого цвета 1 раз в день в течение 9 -и дней, затем по 1 драже бирюзового цвета 1 раз в день в течение 12 -и дней,

Препараты конъюгированных эстрогенов (Estrogenas conjugated) Гормоплекс (Hormoplex) Драже для приема внутрь по 0, 000125 г (0, 125 мг) Климактерический синдром; Эстрогенная недостаточность в мен. и постмен. период; Постменопауз. остеопороз; ДМК; Дисменорея; Аменорея. По 0, 625 мг в день циклично (3 недели — прием препарата, 1 неделя — перерыв). При наличии менструального цикла прием препарата следует начинать с 5 -го дня цикла, а с 15 по 21 день дополнительно назначают гестагенный препарат. Пресомен (Presomen) Драже по 0, 0006 г для приема внутрь см. Гормоплекс Эстратаб (Estratab) Таблетки, содержащие по 0, 3, 0, 625, 1, 25 и 2, 5 мг натриевых солей эстерифицированных эстрогенов (преимущественно эстрона) Вазомоторные признаки при менопаузе; Атрофический вагинит; Крауроз вульвы По 0, 3 -1 мг в день циклично. День первого приема при отсутствии менстр. выбирается произвольно, при наличии менстр. , первый прием — на 5 день от дня начала менстр. Женский гипогонадизм По 2, 5 -7, 5 мг в день в течение 20 дней, затем — перерыв в 10 дней. Неоперабельный рак грудной железы По 10 мг 3 раза в день в течение 3 -х месяцев ДМК, обусловленные гормональным дисбалансом (при отсутствии органических изменений). По 25 мг внутримышечно или внутривенно; повторно можно ввести через 6 -12 ч Премарин (Premarin) Конъюгированные природные эстрогены для инъекций. В каждом флаконе — 25 мг эстрогенов. К флакону прилагается стерильный растворитель (5 мл). Вагинальный крем. Таблетки, содержащие по 0, 3, 0, 625, 0, 9, 1, 25 и 2, 5 мг конъюгированных эстрогенов Атрофический вагинит; Крауроз вульвы Интравагинально аппликатором вводится 2 -4 г; назначается циклично (3 недели -аппликация, 1 неделя — перерыв) на короткий период Атрофический вагинит; Атрофический уретрит По 0, 3 -1, 25 мг в день. Назначается циклично (3 недели — прием препарата, 1 неделя — перерыв) Женский гипогонадизм По 2, 7 -7, 5 мг в день в течение 20 дней, затем -10 -дневный перерыв (при необходимости курс можно повторить Вазомоторные признаки при менопаузе По 1, 25 мг в день циклично (3 недели — прием препарата, 1 неделя — перерыв)

Таблица 3. Признаки побочных эффектов эстрогенсодержащих препаратов (в том числе и оральных контрацептивов). Симптомы Возможные причины Боли в грудной клетке, внезапная одышка, кровохарканье. Легочная тромбоэмболия. Боли в икроножных мышцах, повышение местной температуры, отек. Тромбоэмболия, тромбофлебит. Сдавливающие боли в груди, одышка. Ишемическая болезнь сердца, тромбоз коронарных сосудов. Внезапная головная боль, тошнота, слабость, нарушение зрения, парестезии, потеря сознания. Инсульт (ишемический или геморрагический). Внезапная полная или частичная потеря зрения. Тромбоз сосудов сетчатки глаза. Сильные боли или напряжение в животе. Разрыв поверхностной аденомы печени с внутренним кровотечением. Нарушение сна, аппетита, слабость, апатия, адинамия. Депрессия. Желтуха. Нарушение функции печени, холестаз. Увеличение массы тела. Отеки (задержка жидкости в организме).

Антиэстрогенные препараты Антагонисты эстрагенов, связываясь со специфическими рецепторами, чувствительными к эстрогенам, блокируют их действие и изменяют степень их биологической активности. Способствуют механизмом обратной связи, изменениям в синтезе и секреции гонадотропинов аденогипофизом. Тамоксифен — один из наиболее активных антиэстрогенов — применяется в качестве противоопухолевого средства при эстроген-зависимых опухолях (рак молочной железы, рак эндометрия), а также при ановуляторном бесплодии. Кломифенцитрат — применяется главным образом при эндокринных нарушениях овуляции, раке молочной железы.

Кломифет цитрат Механизм антиэстрогенного действия кломифенцитрата : — связывании в гипоталамусе и в яичнике с эстрогенными рецепторами → препятствование образованию эстроген-рецепторного комплекса с эндогенным агонистом — 17β-эстрадиолом; — блокирование эстрогенных рецепторов по механизму обратной связи → стимуляция секреции гонадотропных гормонов (пролактина, ФСГ и ЛГ) → стимулируется функция яичников → индуцируется овуляция. Стимуляция овуляции кломифенцитратом проявляется только применении его в небольших дозах — в больших дозах может вызвать угнетение секреции гонадотропинов. Является антиэстрогенным препаратом по механизму действия на уровне эстрогенных рецепторов, но по вызываемым им конечным эффектам он может быть отнесен к стимуляторам секреции гонадотропинов, функции яичника и к стимуляторам синтеза эстрогенов. При ↓ содержании эстрогенов в крови, кломифенцитрат ↑ синтез эстрогенов, однако при ↑ их уровне в крови синтез эстрогенов под влиянием препарата ↓. Быстро и полностью всасывается в кровь, метаболизирует в печени, экскретируется с желчью.

Таблица 4. Препараты антиэстрогенов Название препарата Форма выпуска Показания к назначению Дозирование АНТИЭСТРОГЕНЫ Кломифенцитрат (Klomifeni citras) Таблетки по 0, 05 г (50 мг) Индукция овуляции у женщин с ановуляторным циклом и связанным с этим бесплодием; Дисфункциональные меноррагии; Дисгонадотропная форма аменореи; Галакторея; Синдром склерокистозных яичников Штейна-Левенталя. Для стимуляции овуляции по 1 таблетке 1 раз в день перед сном начиная с 5 -го дня менструального цикла в течение 5 дней. При необходимости возможно проведение 3 -х курсов с увеличением суточной дозы до 150 мг и длительности курса до 10 дней.

Противопоказания: беременность, нарушение функции печени и почек, маточные кровотечения неясной этиологии, киста яичника, новообразования половых органов; Побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота, депрессия, повышенная возбудимость, бессонница, увеличение массы тела, вазомоторные симптомы, “приливы”, диарея, преходящие нарушения зрения, более редко — выпадение волос, аллергические дерматиты, боли в области грудных желез, дисменорея, полиурия, поллакиурия, тромбоэмболические осложнения. Прием кломифенцитрата повышает вероятность многоплодной беременности.

Прогестероны Относятся к группе стероидных половых гормонов, вырабатываются в наибольшем количестве желтым телом, частично корой надпочечников. Включают: — прегнаны (прогестерон и производные 17 а-ацетогидрок-сипрогестерона); — эстраны (19 -нортестостерон и его аналоги); — гонаны (норгестрел и его аналоги). Главная функция прогестерона — обеспечение перехода слизистой оболочки матки из фазы пролиферации в секреторную фазу. В случае оплодотворения — обеспечение перехода эндометрия в состояние, при котором становятся возможными нидация оплодотворенной яйцеклетки и ее развитие. Одним из главных применений гестагенов является их применение в качестве оральных контрацептивов, в том числе и комбинированных эстроген-гестагенных. Также применяются при патологических состояниях, обусловленных недостаточностью функции желтого тела (подробнее представлено в табл. 5).

Таблица 5. Препараты гестагенов Название препарата Показания Противопоказания Побочные эффекты Progesterone 1% и 2, 5% растворы (10 и 25 мг) в масле в ампулах, по 1 мл. Вводят под кожу и внутримышечно Аменорея Ановуляторные маточные кровотечения Бесплодие (лечение проводят после применения эстрогенов) Невынашивание беременности при недостаточности функции желтого тела Гипогенитализм Альгодисменорея Привычный аборт (до IV месяца беременности) Нарушение функции печени, гепатит Рак молочной железы и половых органов Склонность к тромбозам. Повышение артериального давления; Отеки. Hydroxyprogestero ne caproate 12, 5% (0, 125 г) и 25% (0, 25 г) растворы в масле в ампулах по 1 мл. Вводят в/м. (Аналоги — препарат Duralutin и др. ) Патологические процессы, обусловленные недостаточностью желтого тела (угрожающий или начинающийся выкидыш в первой половине беременности). Аменорея. Функциональные маточные кровотечения Рак матки и молочной железы Нарушения функции печени, гепатит. Одышка Аллергические реакции Ethisterone (Pregninum) Таблетки по 0, 01 г (под язык) Патологические процессы, обусловленные недостаточностью желтого тела Аменорея Альгоменорея Бесплодие (лечение — после предварительного применения эстрогенов) Нарушения функции печени, гепатит. Norethisterone Таблетки по 0, 005 г (5 мг) для приема внутрь. (аналоги — препараты Norcolut, Norlutin, Nor-Q. D и др. ) Предменструальный синдром Мастодиния Дисфункциональные маточные кровотечения Кистозная гландулярная гиперплазия эндометрия Эндометриоз (лечение длительное — до 6 месяцев) Аденомиоз Климактерический синдром Дисменорея с укорочением секреторной фазы Угнетение лактации Контрацепция в период лактации Опухоли грудной железы и половых органов; Склонность к тромбозам; Нарушение функции печени, гепатит; Беременность; Маточные кровотечения неясной этиологии. Тошнота Аллергическая кожная сыпь Парестезии Диспепсия Прорывные кровотечения Изменения массы тела Нагрубание молочных желез

Allylestrenol (Turinal) Таблетки no 0, 005 г Угрожающий выкидыш Привычный выкидыш Угроза преждевременных родов Нарушение функции печени, синдром Дубина-Джонсона и Ротора Токсикозы беременности и герпес в анамнезе Головная боль Головокружение Диспепсия Гипертрихоз Отеки Увеличение массы тела Dydrogesterone (Dufaston) Таблетки по 0, 005 г и 0, 01 г Бесплодие Угрожающий аборт Дисменорея Эндометриоз Нерегулярность менструального цикла Вторичная аменорея Функциональные маточные кровотечения Нарушение функции печени, гепатит Иногда сильные маточные кровотечения (при этом необходимо увеличить дозу препарата) Norethisterone (Micronor) Таблетки по 0, 35 мг (Primolut-Nor) Таблетки по 0, 5 мг и 10 мг Контрацепция в период лактации Дисфункциональные маточные кровотечения Эндометриоз Прогестиновая недостаточность Беременность Тромбоэмболии Тромбофлебит Нарушение мозгового кровообращения Кровотечения из половых путей неясной этиологии Гормонозависимые опухоли) Нагрубание молочных желез Увеличение массы тела Кровянистые выделения из влагалища Диспепсия Кожная сыпь Парестезии Medroxyprogesterone Acetate Таблетки 2, 5 мг, 10 мг Раствор Depo-Provera: 100 мг/мл и 400 мг/мл (аналоги — Аmen, Сurretab, Cycrin, Provera) Аменорея Маточные кровотечения Рак эндометрия и почек Эндометриоз Контрацепция Нарушение функции печени Рак эндометрия и почек Эндометриоз Опухоли грудной железы и половых органов Аллергические реакции Тромбоэмболические осложнения Головная боль Тошнота Дисменорея Маточные кровотечения Norethindrone Acetate Таблетки по 0, 005 г (5 мг) (аналоги — Ауgestin, Norlutate) Аменорея Маточные кровотечения Эндометриоз см. Norethisterone Линестренол (Orgametril — Organon) Таблетки по 0, 005 г Дисфункциональные маточные кровотечения Эндометриоз Мастопатия Необходимость отсрочки менструации Беременность Тяжелые заболевания печени Вагинальные кровотечения неясной этиологии «Кровотечения прорыва» Желудочно- кишечные расстройства

Мифепристон (антагонист прогестерона) Синтетический стероид, обладающий антипрогестативным действием. На ранних сроках беременности мифепристон вызывает дегенерацию децидуальной оболочки за счет блокады прогестероновых рецепторов матки. Это ведет к отслойке плодного яйца, снижению выработки ХГ и ответному подавлению синтеза прогестерона в желтом теле, из-за чего дегенерация децидуальной оболочки усиливается. Дефицит прогестерона на фоне блокады прогестероновых рецепторов способствует выработке в матке простагландинов и сенсибилизирует миометрий к их сократительному действию. Мифепристон вызывает размягчение шейки матки, облегчая изгнание плодного яйца. Однократный прием мифепристона в середине или конце фолликулярной фазы задерживает созревание фолликула и выброс ЛГ, в результате овуляция происходит позже. Периодический (еженедельный) или постоянный прием предотвращает овуляцию в большинстве случаев, Основное назначение мифепристона — прерывание беременности в I триместре

Противопоказания к назначению мифепристона: беременность, сроки которой равны или превышают 64 дня; подозреваемая эктопическая беременность; хроническая надпочечниковая недостаточность; длительная кортикостероидная терапия; аллергия к мифепристону (в анамнезе); геморрагии и лечение антикоагулянтами; бронхиальная астма; курящие женщины в возрасте старше 35 лет; сердечно-сосудистые заболевания; болезни почек, печени. Побочные эффекты мифепристона: Кровотечения. В 55% случаев через 48 часов после приема препарата возникают кровотечения. У 96% пациенток через 4 часа после введения им простагландина возникают умеренные (менструальноподобные) кровотечения, но в 4% случаев кровотечения сильные (иногда требуется кюрретаж и переливание крови). Обычно длительность умеренных кровотечений после начала лечения не превышает 12 дней. Боли. Обычно через 48 часов после приема мифепристона возникают боли, нередко требуется назначение анальгетиков (парацетамол).

Спасибо за внимание!