лечение урологических больных Заведующий курсом урологии д. м. н. , доц. Л. А. Жантелиева 12. 02. 2018 1
Распространенность инфекции мочевых путей • ИМП – самая частая бактериальная инфекция в популяции • У женщин бактериурия – 4 -5% и с возрастом увеличивается до 10 -12% • У мужчин моложе 50 лет - редко • У пожилых людей – 20 -50% • Женщины переносят ИМП по крайней мере 1 раз в жизни 12. 02. 2018 2
Пиелонефрит неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением канальцевой системы почки, характеризующееся поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почки 12. 02. 2018 3
Механизм развития внутрипочечной инфекции Инфекция, проникнув в почку или лоханку гематогенным или уриногенным путем, вторгается в интерстициальную ткань почки и клетчатку почечного синуса. 12. 02. 2018 4
Хронический пиелонефрит • Развитие рубцовосклеротического поражения паренхимы почек вследедствие хронического пиелонефрита обусловленного ПМР 12. 02. 2018 5
Маркёры повреждения почек • Лабораторные: снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия; • Визуальные: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, изотопная сцинтиграфия, контрастная урография; 12. 02. 2018 6
Оценка функции почек • Суммарную функцию почек оценивают по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). • СКФ показывает, какой объём крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту. • Оценить СКФ можно при помощи расчётных формул или путём определения клиренса креатинина. 12. 02. 2018 7
Креатинин • конечный продукт креатин-фосфатной реакции. • образуется в мышцах и затем выделяется в кровь. • участвует в энергетическом обмене мышечной и других тканей. • из организма креатинин выводится почками с мочой, поэтому креатинин (его количество в крови) — важный показатель деятельности почек. 12. 02. 2018 8
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) • СКФ – определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. • Glomerular filtration rate (GFR)) — метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек, определяя скорость клубочковой фильтрации (мл/мин) и канальцевой реабсорбции (%) по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи. • Исследование позволяет оценить массу действующих нефронов. • СКФ – это оценка эффективности терапии, направленной на профилактику прогрессирования хронических диффузных заболеваний почек. 12. 02. 2018 9
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывают по формуле (Метод Кокрофта-Голта, MDRD) • Расчетные методы оценки СКФ/клиренса креатинина. • Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию Кр, они просты в применении, валидированы. • У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD (The Modification of Diet in Renal Disease Study) 12. 02. 2018 10
Сравнительная характеристика формул Кокрофта-Голта, MDRD 12. 02. 2018 11
формула Кокрофта-Голта, формула MDRD и др. Метод расчёта Формула Cockroft-Gault 1, 228 * [140 – возраст] * вес тела (кг) * 0, 85 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) MDRD Модификация формулы Кокрофта-Голта (Федеральная программа по сахарному диабету) Приблизительный расчёт СКФ 32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]– 1, 154 * возраст– 0, 203 * 0, 742 (для женщин) [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 10, 05 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 10, 23 (для мужчин) креатинин плазмы (мкмоль/л) [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) креатинин плазмы (мкмоль/л) Для мужчин полученное значение умножают на 1, 2 Формула Шварца (для расчёта СКФ у детей) 0, 0484 * рост (см) креатинин плазмы (ммоль/л) Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0, 0484 используется 0, 0616. 12. 02. 2018 12
Расчётные формулы оценки СКФ 12. 02. 2018 13
почечная недостаточность – нарушение гомеостаза вследствие внезапного снижения клубочковой фильтрации
Цистит различают: v первичный и вторичный; v острый и хронический; v инфекционный (специфический или неспецифический); vнеинфекционный (химический, термический, токсический, аллергический, лекарственный, лучевой, алиментарный и др. ) v вторичный цистит развивается на фоне заболеваний мочевого пузыря (камни, опухоль) или близлежащих органов (аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, хронические воспалительные заболевания половых органов). Цистит с преимущественной локализацией воспалительного процесса в области мочепузырного треугольника обозначают термином «тригонит» . 12. 02. 2018 15
Предрасполагающие факторы развития цистита v травма слизистой оболочки мочевого пузыря v застой крови в венах таза, гормональные нарушения, гиповитаминозы v переохлаждение v нарушение уродинамики v затрудненное или неполное опорожнение мочевого пузыря, приводящее к нарушению тонуса детрузора, застою или разложению мочи 12. 02. 2018 16
Простатит -неинфекционный (застойный) (снижение иммунитета, переохлаждение, снижение физической активности, малоподвижный сидячий образ жизни, длительное половое воздержание и наоборот чрезмерная половая активность, злоупотребление алкоголем и др. ); - инфекционный -(инфекции, передающиеся половым путем (проникновение в ткани простаты возбудителя -микробов, вирусов, бактерий, грибов и т. д. ): так же наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, патология почек), операции на органах малого таза и др. ). 12. 02. 2018 17
Развитию простатита способствуют Øтравмы, Ø нарушение крово- и лимфообращения в органах малого таза, гормональные нарушения (абсолютная или относительная андрогенная недостаточность). ØНаиболее частый возбудитель — кишечная палочка (86 %), далее — клебсиеллы, протей, энтерококки, синегнойная палочка. ØСтрептококкоки, стафилококки, хламидий, микоплазмы, уреаплазмы вопрос спорный ØКрайне редко причинами простатита становятся специфические возбудители (бледная трепонема, палочка Коха и др. ). 12. 02. 2018 18
Классификация простатитов Американского Национального Института Здравоохранения (NIH USA) от 1995 Категория I — Острый простатит; Категория II — Хронический бактериальный простатит; Категория III — Хронический простатит / синдром хронической тазовой боли (CP / CPPS): Категория IIIa — Хронический простатит / синдром хронической тазовой боли с признаками воспаления; Категория IIIb — Хронический простатит / синдром хронической тазовой боли без признаков воспаления; Категория IV — Асимптоматический (бессимптомный) хронический простатит. Бывает - хронический гранулематозный простатит. Простатит часто сочетается с уретритом, везикулитом и с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. 12. 02. 2018 19
§Острые заболевания органов мошонки встречаются довольно часто и являются причиной госпитализации 4– 5% всех урологических больных. §В структуре экстренных урологических заболеваний доля острого эпидидимита колеблется от 4, 6 до 10, 2%. §Более 25% мужчин на протяжении жизни переносят эпидидимит §Наиболее часто (в 80% случаев) острым эпидидимитом заболевают мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. §Острое воспаление придатка яичка у 90% больных носит изолированный характер, а у остальных 10% — поражается и яичко. 12. 02. 2018 20
Орхит §Как самостоятельное заболевание практически не встречается. §Следствие травмы яичка. §Является осложнением перенесенного (гриппа, пневмонии, ревматоидного артрита, тифа, бруцеллеза, эпидидимического паротита); §Воспалительного процесса органов мочеполовой системы (эпидидимита, везикулита, простатита, уретрита). §У новорожденных чаще всего развивается в результате проникновения в яичко инфекции из воспалившихся пупочных сосудов. §У детей старшего возраста орхит возможно как осложнение эпидемического паротита §После длительной катетеризации. 12. 02. 2018 21
Эпидидимит — воспаление придатка семенника, характеризующееся воспалительным процессом, гиперемией, припухлостью и отёчностью в области мошонки. 12. 02. 2018 22
Симптомы: §наличие крови в сперме §болезненный отек мошонки §лихорадочное состояние §дискомфорт в нижней части живота или таза §паховые боли §мягкие, опухшие области паха на пораженной стороне §появление кисты (опухоль) в мошонке §боль во время эякуляции §боль или жжение во время мочеиспускания §боль в мошонке, которая усиливается во время дефекации §выделения из мочеиспускательного канала 12. 02. 2018 23
УРЕТРИТ § Воспаление мочеиспускательного канала. § В силу анатомо-физиологических особенностей он как самостоятельное заболевание у женщин практически не встречается, и мочеиспускательный канал вовлекается в патологический процесс при воспалении рядом расположенных органов (цистите, нагноении парауретральных желез и др. ). 12. 02. 2018 24
БАЛАНОПОСТИТ Баланит - это воспаление головки полового члена. Постит - воспаление крайней плоти. Баланит и постит, как правило, встречаются одновременно, поэтому практически всегда это единая форма заболевания - баланопостит. 12. 02. 2018 25
Классификация В зависимости от клинического течения баланопостит подразделяют на острый и хронический. Факторы, способствующие развитию заболевания: ■ несоблюдение гигиенических мероприятий в отношении головки полового члена и крайней плоти; ■ фимоз; ■ хронический уретрит; ■ заболевания головки полового члена (остроконечные кондиломы, мягкий и твердый шанкр, опухоли); ■ сахарный диабет и другие иммуносупрессивные заболевания, особенно у пожилых мужчин; ■ травматизация головки полового члена и крайней плоти (при половом акте, нижним бельем, инородными телами). 12. 02. 2018 26
пути инфицирования vвосходящий vнисходящий vлимфогенный vгематогенный 12. 02. 2018 27
Диагностика инфекции мочевых путей (основные принципы) • Подтвердить лейкоцитурию • Подтвердить бактериурию (посев) • Идентифицировать аномалии развития и уродинамики (УЗИ, цистография, сцинтиграфия) 12. 02. 2018 28
Клинические симптомы инфекции мочевых путей Признаки Острый пиелонефрит Острый цистит Выше 38 С N Симптомы интоксикации +++ - Боли в животе (пояснице) +++ +/- +++ умеренно выраженная чаще умеренная Эритроцитурия +/- +/+++ Бактериурия истинная +++ Температура тела Дизурические явления Лейкоцитурия 12. 02. 2018 29
Причины образования камней в почках: • В настоящее время по разным оценкам заболеваемость МКБ составляет 25% -40% всех урологических больных. • В развитых странах уролитиазом страдает 1 -3% взрослого населения. • Заболевание характеризуется высокой частотой рецидивов камнеобразования - от 1525% при мочекислом нефролитиазе и до 70% при фосфорнокислом. 12. 02. 2018 • • недостаточность протеолиза мочи, приводящая к возникновению органической основы камня; изменение р. Н мочи, приводящее к кристаллизации мочевых солей и определяющее минеральный состав конкремента; пресыщение мочи камнеобразующими компонентами; колебания р. Н мочи и диуреза; соотношения ингибиторов и промоторов кристаллизации и агрегации в моче; наличие инфекции; наличие в почке слизи, гноя, сгустков крови, тканевого детрита, минерального песка; нарушение оттока мочи. 30
физиологические сужения мочеточника • Соответствует : • лоханочномочеточниковоый сегмент; • месту перекреста мочеточника с подвздошными сосудами; • мочеточниковое устье; • В этих участках мочеточника и находятся кавернозноподобные сосудистые образования (Ю. А. Пытель, 1960) 12. 02. 2018 31
СИМПТОМАТОЛОГИЯ МКБ • 1. Почечная колика • 2. ГЕМАТУРИЯ • МАКРОГЕМАТУРИЯ • МИКРОГЕМАТУРИЯ • 3. ДИЗУРИЯ • Нарушение мочеиспускания зависит от локализации камня • А) при юкставезикальном расположении – ПОЛЛАКУРИЯ; • Б) при интрамуральном – СТРАНГУРИЯ. • 4. Самоотхождение камней. • 5. ПИУРИЯ 12. 02. 2018 32
Классификациясы 1. По локализации в мочевыводящих путях; a. почке (нефролитиаз) б. мочеточнике (уретеролитиаз) в. мочевом пузыре (цистолитиаз) 2. Виды камней; a. ураты б. фосфаты в. оксалаты с. Цистиновые и т. д. 3. По течению; a. Первичный камень б. вторичный камень (рецидив) 4. Особые формы МКБ; a. Коралловидный камень б. камень единственной почки в. МКБ при беременности 12. 02. 2018 33
Типы мочевых камней • Химический состав и частота различных типов мочевых камней варьируют в различных географических областях, могут встречаться как в сочетании, так и отдельно. 12. 02. 2018 • Наиболее распространен оксалатный уролитиаз, его частота в разных регионах составляет 45 -72%, • кальций-фосфатный обнаруживается у 14 -39%, • мочекислый составляет 11 -20%; • 0, 3 -0, 4% приходится на долю цистиновых камней, • от 0 до 0, 4 - белковых. 34
Типы мочевых камней название камней образуются форма цвет плотность при кислой или нейтральной темнонаиболее твердые, реакции мочи из бугристые или Рентген коричневого или трудно дробимые Оксалаты позитивные щавелевокислого кальция или шиповидные черного цвета камни аммония при кислой реакции мочи и округлой формы буроватого или состоят из кристаллов с гладкой или твердой Рентген кирпично. Ураты мочевой кислоты, консистенции негативные мелкозернистой желтого цвета мочекислого натрия или поверхностью аммония состоят из фосфорнокислого различной кальция, фосфорнокислой формы, с магнезии, фосфорнокислой Фосфаты гладкой или аммиак-магнезии шероховатой (трипельфосфаты), поверхностью образуются в щелочной среде Карбонаты Редкие камни 12. 02. 2018 состоят из углекислого кальция или углекислой магнезии гладкие, напоминают по внешнему виду мел белого или серого цвета белого цвета мягкой консистенции, Рентген эти камни быстро позитивные увеличиваются и легко дробятся мягкие Рентген позитивные цистиновые, ксинтиновые, белковые, холестириновые. 35
Виды камней удаленных из мочевых путей 12. 02. 2018 36
Коралловидный камень 12. 02. 2018 37
12. 02. 2018 38
Обзорная урограмма. Двухсторонний коралловидный камень и камень мочевого пузыря 12. 02. 2018 39
Лечение МКБ 1. Консервативное а) Этиопатогенетическое – диетотерапия – минеральные воды – препараты, изменяющие р. Н мочи – цитратные смеси б) Лекарственная терапия – антибиотики, уроантисептики – спазмолитики, антиоксиданты и реологические препараты • в) Физиолечение • • • 12. 02. 2018 40
2. Оперативные методы лечения МКБ • • • • а) Эндоурологические малоинвазивные методы: – ДЛТ – катетеризация мочеточника – цистолитотрипсия – уретеролитоэкстракция – уретролитотрипсия – перкутанная нефролитотрипсия б) Традиционные методы – органосохраняющие операции: - пиелолитотомия - нефро-, или каликолитотомия - резекия почки - уретеролитотомия - цистолитотомия – органоуносящие операции: - нефрэктомия 12. 02. 2018 41
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПОЧКЕ • • • 12. 02. 2018 А разрез Симона; разрез Пеана; разрез Бергмана—Израэля; разрез С. П. Федорова; Б задне-латеральный доступ; задне-медиальный; задне-косо-поперечный; передне-межмышечный доступ; В параректальный разрез; срединный разрез; поперечный разрез. 42
НЕФРОТОМИЯ 12. 02. 2018 43
пиелолитотомия 12. 02. 2018 44
Дренирование почки пиелостома 12. 02. 2018 нефростома 45
Операция Кучера — линия отсечения мочеточника и резекции гидронефротического мешка; б — мочеточник элипсовидно закруглен; в — анастомоз между остатками лоханки и мочеточника. а 12. 02. 2018 46
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ • 1 — разрез С. П. Федорова; • 2 — разрез Израэля; 3 — разрез Н. И. Пирогова; • 4 — разрез А. П. Цулукидзе; • 5 — разрез Кейя. 12. 02. 2018 47
Осложнения мочекаменной болезни Острый гнойный пиелонефрит апостематозный пиелонефрит декапсуляция карбункул почки иссечение карбункула абсцесс почки 12. 02. 2018 нефростомия 48
ДЕКАПСУЛЯЦИЯ ПОЧКИ 12. 02. 2018 49
Осложнения мочекаменной болезни хронического калькулезного пиелонефрита Пионефроз нефрэктомия 12. 02. 2018 50
Схема метафилактики q. Постоянные мероприятия (Коррекция р. Н мочи до 6. 2 - 6. 7, диета , противосклеротическая и литолитическая терапия); q. Функциональный цикл (1 декада) - улучшение функции почек; q. Коррекционный цикл (2 декада) - коррекция протеолиза мочи, повышение диуреза улучшение почечного кровотока антиоксидантная терапия; q. Антибактериальный цикл (3 декада) 12. 02. 2018 51
Мочекаменная болезнь • В лечении МКБ преимущественное применение находят малоинвазивные методы. • Дистанционная литотрипсия позволяет дезинтегрировать конкременты чашечнолоханочной системы, мочеточника и мочевого пузыря под двухмерным рентгеновским или ультразвуковым контролем. • Возрасло число чрескожных и трансуретральных операций, позволяющих одномоментно избавляться от мочевых камней любой локализации, состава и плотности. • Это позволяет значительно сократить длительность госпитализации пациентов. 12. 02. 2018 52
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) • нефролитотрипсия, • Уретеролитотрипсия • Показания: камни почек до 1, 5 см. , камни мочеточника до 1 см, при отсутствии острого воспалительного процесса и изменений верхних мочевых путей (стеноз лоханочно-мочеточникового сенмента, стриктура мочеточника дистальнее камня) 12. 02. 2018 53
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия Дистанционный литотриптер 12. 02. 2018 Ударно-волновой импульс фокусируется на камне 54
Дистанционная ударноөволновая литотрепсия Дробление камней Выход камней Мочевыделительн ая система 12. 02. 2018 55
Эндоскопческие аппараты 12. 02. 2018 56
Ретропертониальная хирургия Показания: §стеноз ЛМС, § стеноз мочеточника в зоне расположения или дистальнее камня, калькулезный пионефроз, опухоль почки в сочетаний с МКБ, § необходимость выполнения сочетанных операций 12. 02. 2018 • Почка • Органосохраяющие операции: нефролитотомия, пиелолитотомия, резекция почки. • Мочеточник • Уретерлитотомия 57
Рентген-эндоскопическая хирургия • Чрескожная нефролитотрепсия • Уретероскопия • Контактная уретеролитотрепс ия 12. 02. 2018 58
Этапы эндоскопических операции 12. 02. 2018 59
Рентген-эндоскопическая хирургия Камень мочеточника 12. 02. 2018 Фрагменты камня после контактной литотрипсии Удаление фрагмента щипцами 60
Уретеро-литоэкстракция 12. 02. 2018 61
Уретеролитоэкстракция с применением щипцов. Рентгенограмма 12. 02. 2018 Уретеролитоэкстракция с применением щипцов. Эндоскопия 62
Камень мочеточника. Эндоскопия 12. 02. 2018 Баллонный катетер проводится за конкремент. Эндоскопия 63
Контактная уретеролиторипсия конкремента. Эндоскопия 12. 02. 2018 Контактная уретеролиторипсия конкремента в корзине Дормие. Эндоскопия 64
Эндоскопия. «Каменная дорожка» нижней трети правого мочеточника после ДУВЛ 12. 02. 2018 65
Ø При разрушении камней мочевого пузыря и мочеточника наиболее часто применяют высокоэффективную контактную пневматическую литотрипсию. Ø Все большее применение при уретеролитиазе получают лазерные литотрипторы, которые позволяют полностью дезинтегрировать конкремент с пониженным риском проксимальной миграции фрагментов и перфорации стенки мочеточника. Ø В перкутанной хирургии наиболее активно используют комбинированные контактные литотрипторы, сочетающие ультразвуковой и пневматический методы разрушения камней. Ø С помощью описанного оборудования возможна одномоментная дезинтеграция крупных и даже коралловидных конкрементов почек с одно-временной аспирацией фрагментов. 12. 02. 2018 Контактная литотрипсия 66
Фиброуретероскоп 12. 02. 2018 67
12. 02. 2018 68
Применение лапароскопии в урологии возможно при: § § § Адреналэктомия Нефрэктомия Резекция почки Резекция кист почки Нефропексия Пиело- и каликолитотомия Уретеролитотомия. Пластика ЛМС, резекция аберрантных сосудов почки Уретеролиз уретероанастомоз Уретерокутанеостомия § Уретероцистонеоанастмо з § Перевязка и резекция вен при варикоцеле § Цистэктомия с созданием кишечного резервуара § Дивертикулэктомия § Уретровезикопексия при стрессовом недержании мочи § Ушивание разрывов мочевого пузыря § Радикальная простатэктомия § Аутопластика (аутоагментация) мочевого пузыря § Тазовая лимфаденэктомия • 12. 02. 2018 69
Основными направлениями НЦУ являются: Лечение: осложненных и неосложненных форм мочекаменной болезни; опухолей мочевого пузыря; доброкачественной гиперплазии простаты. • • полный объем рентгенурологических обследований; цистоскопия, уретроскопия, уретероскопия, нефроскопия; перемещение конкремента из мочеточника в почку; экстракция конкремента из мочеточника петлей; дистанционная литотрипсия при мочекаменной болезни; Перкутанная нефролитотрипсия; контактная уретеролитотрипсия; 12. 02. 2018 • • • антеградная уретеролитотрипсия; контактная литотрипсия камней мочевого пузыря; чрескожная пункционная нефростомия при обструкциях верхних мочевых путей; чрескожная пункционная аспирация и дренирование кист почек; эндоскопическое стентирование при обструкции верхних мочевых путей; флуоресцентная диагностика поверхностных опухолей мочевого пузыря. 70
Лапароскопическая резекция опухоли почки 12. 02. 2018 71
Рак уротелия верхних мочевых путей и мочевого пузыря Ø При раке переходного эпителия мочеточника и чашечнолоханочной системы требуется выполнение нефроуретерэктомии с резекцией мочевого пузыря вместе с устьем. Ø В современных условиях данное вмешательство все чаще выполняется лапароскопически. Ø При раке мочевого пузыря цистэктомия также может быть осуществлена лапароскопическим методом. Ø Видеохирургический способ позволяет значимо снизить интраоперационную кровопотерю, а также сократить сроки госпитализации и реабилитации пациентов. 12. 02. 2018 72
При поздних стадиях рака мочеточника устанавливают металлические стенты, резистентные к сдавлению. При поверхностном переходноклеточном раке наиболее часто применяют минимально инвазивную трансуретральную резекцию стенки мочевого пузыря вместе с новообразованием. 12. 02. 2018 73
Стентирование 12. 02. 2018 74
Стентирование Установка стента при поздних стадиях рака (возможно металлический, устойчивый к сдавлению) 12. 02. 2018 При опухоли мочевого пузыря чаще выполняют трансуретральную резекцию стенки органа с новообразованием 75
Большие перспективы имеет также фотоселективная лазерная вапоризация простаты, которая позволяет за 20 мин избирательно удалить аденоматозные массы, вызывающие обструкцию, при минимальных сроках послеоперационной катетеризации и хороших отдаленных результатах. У больных с отягощенным интеркурентным фоном, помимо ранее применявшейся пункционной цитостомии, сегодня начали активно использовать стентирование задней уретры металлическими и биодеградирующими стентами. 12. 02. 2018 76
12. 02. 2018 77
Гиперплазия предстательной железы q Наиболее зффективными в лечении гиперплазии простаты признаны оперативные методы. q В развитых странах современным «золотым стандартом» хирургического удаления аденомы предстательной железы является ее ТУР. q Данная малоинвазивная методика практически вытеснила открытые вмешательства. С накоплением опыта в ряде медицинских учреждений трансуретральное удаление стали выполнять и при аденомах больших объемов. q В этих случаях для профилактики кровотечения и «синдрома водной интоксикации» может быть предпочтительна комбинированная операция, сочетающая электрорезекцию и электровыпаривание гиперплазированной простаты. q Большие перспективы открыло внедрение принципиально новой методики биполярной хирургии, которая позволяет исключить развитие «ТУР-синдрома» и фатальной кровопотери вне зависимости от длительности операции и объема железы. 12. 02. 2018 78
Хирургические доступы к предстательной железе • • 12. 02. 2018 1 — чреспузырный; 2 — промежностный; 3 — озадилобковый; 4—трансуретральный 79
ЧРЕСПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ 12. 02. 2018 80
«Золотым стандартом» лечения гиперплазии простаты является монои биполярная трансуретральная резекция 12. 02. 2018 81
Альтернативные малоинвазивные методы трансуретральное электровыпаривание и лазерная абляция предстательной железы 12. 02. 2018 82
Стентирование уретры • • 12. 02. 2018 В настоящее время разработаны специальные уретральные стенты, которые можно устанавливать в промежностный и простатический отдел уретры. Стентирование уретры применяется в тех случаях, когда пациент не может перенести открытую пластическую операцию. После того, как с помощью уретротома рассечена стриктура задней уретры, в мочеиспускательный канал вводится стент из термопластичного металла. Когда стент установлен в зону стриктуры, он самостоятельно закрепляется в этой зоне. Стентирование уретры имеет много недостатков и осложнений, поэтому применяется в ограниченных случаях
Рак предстательной железы q В ряде западных стран сегодня все чаще выполняют лапароскопическую радикальную простатэктомию. q По частоте эректильной дисфункции, недержания мочи и положительного хирургического эффекта данная операция значимо не отличается от стандартной методики удаления простаты. q Не меньший интерес представляют и другие малоинвазивные способы лечения рака предстательной железы. q Высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая абляция (НI-FU) довольно прочно вошла в клиническую практику как методика, применяемая на ранних стадиях онкологического процесса у лиц, которым невозможно выполнить радикальную простатэктомию. q Все чаще выполняют криодеструкцию раковых поражений простаты, что обусловлено появлением безопасного и прецизионного криооборудования третьего поколения. 12. 02. 2018 84
Лапароскопическая радикальная простатэктомия Считается онкологически адекватным методом хирургии рака простаты, она предпочтительней у пациентов с высоким дооперационным риском инконтиненции, а также при необходимости сохранения эректильной функции 12. 02. 2018 85
ЛЕЧЕНИЕ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК q Динамическое наблюдение с выполнением УЗИ почек каждые З мес показано при неосложненных кистозных образований почечной паренхимы и почечного синуса размеров (менее 3 см), не сопровождающихся клинической симптоматикой и гемодинамическими нарушениями. q Пункционный метод лечения предпочтителен при лечении неосложненных паренхиматозных и парапельвикальных кист размерами более 5 см, сопровождающихся клинической симптоматикой и выраженными органными гемодинамическими нарушениями. q Лапароскопическое и ретроперитонеоскопическое иссечение купола неосложненных кист почек является альтернативой открытым и пункционным операциям. q Метод позволяет радикально избавиться от кисты, с успехом применяется при парапельвикально расположенных кистах, рекомендуется при рецидивах кисты, необходимости осмотра ее внутренней поверхности, дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных кистозных образований почки. 12. 02. 2018 86
Лапароскопическая резекция стенок кисты почки Является в настоящее время альтернативой открытой операции 12. 02. 2018 87
q Рецидивирования кист после данных операций практически не отмечено, кроме того метод позволяет при необходимости трансформировать объем операции до резекции почки, нефрэктомии. q Прежде всего оперативному лечению подвергаются больные с образованиями почечной паренхимы, имеющими сетчатое строение, множественные перегородки, мягкотканные структуры, кальцинаты в стенках образований. 12. 02. 2018 88
МСКТ (поперечный скан). Солитарная киста левой почки 12. 02. 2018 При неосложненных кистах почек более 5 см – пункция со склерозированием просвета или лапороскопическое иссечение стенок кисты 89
Лапароскопическая порциальная и донорская нефрэктомия 12. 02. 2018 90
Варикацеле §Лапораскапическая и ретроперитонеоскопическая методики §Рентгено-эндоваскулярные вмешательства: §склеротерапия, §эмболизация, §эндоваскулярные электрокоагуляция §Внедренные в практику ретроперитонеоскопический способа лигирования внутренней семенной вены и ее электрокоагуляции обладают меньшей инвазивностью, что способствует быстрому восстановлению после операции и хорошим косметическим результатам. 12. 02. 2018 91
Лапароскопическое устранение варикоцеле является самой распространенной операцией в урологии 12. 02. 2018 92
Уретеропиелоскопия. Опухоль лоханки почки 12. 02. 2018 Уретероскопия. Переходноклеточный рак мочеточника 93
Эндоскопическое удаление опухоли мочевого пузыря 12. 02. 2018 94
Фотодинамическая цистоскопия при раке мочевого пузыря • Фотодинамическая диагностика (ФДД) является методом, который улучшает выявление скрытых опухолей мочевого пузыря во время цистоскопии с использованием флуоресцентных красителей. 12. 02. 2018 95
Фотодинамическая цистоскопия • Фотодинамическая диагностика с 5 аминолевулиновой кислотой 12. 02. 2018 • Под контролем цистоскопии с белым светом и флюоресцентной цистоскопии с 5 аминолевулиновой кислотой окрашенные ткани опухоли 96
Развитие лапароскопии в урологии ХХI века РОБОТИЗИРОВАННЫЕ КОМПЛЕКСЫ • • Повышают точность работы инструментами Улучшают визуализацию Усиливают контроль хирурга в ходе операции Увеличивают эргономичность Разработка новых малоинвазиных операций Улучшение результатов лечения Увеличение хирургической активности Повышение конкурентоспособности 12. 02. 2018 97
• Специальный тренинг хирургов для работы на лапароскопич еском оборудовании 12. 02. 2018 • Тренажер • Видео-тренажер • Мультимидийный тренажер • Виртуальный тренажер (МISP) • Операции на животных • Операции на свежих трупах • Короткие обучающие курсы 98
Развитие урологии подчинено основному принципу современной хирургии - малоинвазивности. Все технологические достижения ближайших лет будут ориентированы на эффективную диагностику и лечение урологических заболеваний без существенного вмешательства в тело больного. 12. 02. 2018 99
12. 02. 2018 10 0
Скачать презентацию лечение урологических больных Заведующий курсом урологии д м
Лекция лечение рус вар 4 ОМ 2015.pptx