ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА Ассистент кафедры фтизиопульмонологии ХОЛЯВКИН Андрей Алексеевич

Целью лечения туберкулезом больных является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление изменений с трудоспособности статуса больного. туберкулезных восстановлением и социального

Критерии эффективности лечения больных туберкулезом : исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления; стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями; регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных); восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Основные принципы лечения туберкулеза легких раннее начало оптимальная длительность эффективные режимы химиотерапии непрерывность комплексность преемственность учет особенностей макрои микроорганизмов контроль за лечением.

Основные методы лечения туберкулеза легких 1 - методы этиотропной терапии (специфической); 2 - методы патогенетической терапии; 3 - методы симптоматического лечения; 4 - методы лечения непосредственного воздействия на пораженный орган (инструментального характера).

Питание больного туберкулезом Калорийность питания ккал. На 1 кг веса: белков – 2 г. жиров – 1, 6 г. углеводов – 7 г. 3000 -3600

Виды режимов больных туберкулезом 1. Режим полного покоя. 2. Щадящий или относительного покоя. 3. Тренирующий. 4. Режим адаптации к труду.

Классификация противотуберкулезных препаратов Основные препараты (первого ряда): Изониазид (Н); Рифампицин (R); Пиразинамид (Z); Этамбутол (E); Стрептомицин (S); Тиоацетозон (Т).

Классификация противотуберкулезных препаратов Резервные препараты (второго ряда): Протионамид (Pt); Этионамид (Et); Канамицин (К); Амикацин (А); Капреомицин (Сар); Циклосерин (Cs); Рифабутин (Rb); ПАСК (PAS); Фторхинолоны (Fq).

Этиологическое лечение Химиотерапия

Популяция МБТ 1. Активно размножающаяся популяция МБТ; 2. Популяция МБТ содержащаяся в кислой р. Н среде; 3. Популяция МБТ содержащаяся в твердом творожистом содержимом; 4. Популяция МБТ активность которых отсутствует.

Цели химиотерапии Предупреждение селекции лекарственно-устойчивых мутантов; Абациллирование мокроты; Полное излечение.

Этиологическое лечение Фазы химиотерапии I фаза – интенсивной насыщенной химиотерапии. Цель – подавить размножение бактериальной популяции. II фаза – продолжения химиотерапии. Цель – воздействовать на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно.

Основные положения по АБТ туберкулеза 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Самые эффективные ПТП – изониазид, рифампицин, пиразинамид. Наиболее эффективен однократный прием ПТП. Учет лекарственной чувствительности и клинической эффективности лечения. Устранять побочные реакции на ПТП изменением режима химиотерапии и медикаментозными средствами. Раннее начало, оптимальная длительность, эффективный режим и преемственность – залог эффективного лечения. Основной режим в/в туберкулеза – 2 -4 месяца интенсивной терапии и 4. 6 месяцев продолжающая терапия. АБТ надо контролировать клинически, лабораторно и рентгенологически. АБТ хронического и рецидивирующего туберкулеза должна быть строго индивидуализированной.

«Режим химиотерапии» – выбор определенной комбинации химиопрепаратов, их дозы, кратности и пути введения, продолжительность химиотерапии.

Группы больных туберкулезом Критерии: эпидемическая опасность больного (микроскопическое исследование и посев мокроты или иного диагностического материалы); сведения об истории заболевания (впервые установленный диагноз или ранее лечившийся больной); форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.

Категории больных туберкулезом Первая – впервые выявленные с БК+, и/или с распространенным туберкулезом. Вторая – лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение на I этапе не дало ожидаемого эффекта, сохраняется бактериовыделение. Третья – больные с ограниченными формами туберкулеза БК-. Четвертая - больные с хроническими формами туберкулеза.

Стандартные режимы химиотерапии Режим Фаза курса химиотерапии интенсивная продолжения I 2 HRZS(E) 4 HR 4 H 3 R 3 II 2 HRZES + 1 HRZE 5 HRE 5 H 3 R 3 E 3 III 2 HRZ 2 HRS 2 HR 2 H 3 R 3 IV Индивидуализированная терапия с учетом чувствительности возбудителя Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность. Длительность фазы не менее 6 мес. Минимум 3 препаратов, к которым сохранена чувствительность. Длительность фазы не менее 12 мес.

Эффективность химиотерапии клинические (уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации и «грудных» жалоб); микробиологические (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценке); рентгенологические (уменьшение инфильтративно-воспалительных изменений в легких и заживление каверн).

Виды лекарственной устойчивости МБТ (ВОЗ) Монорезистентность – к 1 ПТП; Полирезистентность – к 2 ПТП и более, но не к сочетанию изониазида и рифампицина; Множественная лекарственная резистентность – как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина.

Методика химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом I категория впервые выявленный больной, с деструкцией, выделением МБТ I этап – 2 -3 HRZS(E) II этап – 4 HR или 4 H 3 R 3 III категория впервые выявленный больной, с ограниченной формой без выделения МБТ I этап – 2 HRZ(S) II этап – 2 HR или 2 H 3 R 3

Типы побочного действия противотуберкулезных препаратов 1. Аллергические реакции 2. Токсические 3. Токсико-аллергические 4. Дисбактериоз, аспергилез кандидамикоз,

Методы контроля за приемом ПТП 1) Учет посещений больным диспансера (или другого медицинского учреждения) для получения медикаментов; 2) Работники диспансера (или другие медработники) посещают больного на дому, подсчитывая количество имеющихся у него таблеток и зная дату их получения; 3) Исследование мочи на наличие продуктов распада химиопрепаратов; 4) Прием препаратов в присутствии медицинского работника.

Патогенетическая терапия 1. Противовоспалительная терапия 2. Провоспалительная (препараты стимулирующие репарации) 3. Иммунотерапия процессы

Противовоспалительная терапия Глюкокортикостероиды; НПВП; Этимизол; Абмен; Инсулин; Гепарин.

Провоспалительная терапия Туберкулин по схеме; Пирогенал; БЦЖ; Лидаза; Продигиозан;

Иммунотерапия Тималин; Т-активин; Декарис.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Виды операций 1. Радикальные операции - удаление части или всего пораженного легкого (все виды резекции: частичная (краевая резекция), сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия, комбинированная резекция). 2. Паллиативные операции: а) коллапсохирургические (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз); б) операции прямого вмешательства на кавернах (кавернотомия, дренаж каверны, кавернопластика); в) операции на регионарных сосудах и дренирующих бронхах. 3. Реконструктивные или восстановительные операции, направленные на ликвидацию последствий туберкулезного процесса в легких и бронхах (стенозы бронхов), а также осложнений основного поражения (эмпиема плевры, регидное легкое после длительного пневмоторакса или перенесенного экссудативного плеврита - плеврэктомия).

Показания к хирургическому лечению туберкулеза I. Жизненные (неотложные): профузное легочное кровотечение напряженный клапанный пневмоторакс II. Абсолютные: прогрессирующий поликавернозный туберкулез легких казеозная пневмония бронхиальный свищ круглые тени неясной этиологии тубэмпиема кавернозный туберкулез туберкулома больше 2 см III. Относительные: крупные посттуберкулезные каверны, БКотказ от лечения больных

Коллапсотерапия - введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости. Показания к коллапсотерапии ограниченные деструктивные формы лёгочного туберкулёза, если после 2 -3 мес. химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики; кавернозный и ограниченный диссеминированный туберкулёз в фазе распада; по экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при лёгочном кровотечении.