Лечение стабильной ишемической болезни сердца Эпидемиология Ишемическая

Лечение стабильной ишемической болезни сердца

Эпидемиология Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стоит на первом месте среди сердечно сосудистых причин смерти, составляя около 49% в структуре российской сердечно сосудистой смертности Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин, в более старшем возрасте уровни смертности у обоих полов выравниваются. В 2013 году ишемическая болезнь сердца унесла жизни 278 395 человек

Факторы риска Модифицируемые Не модифицируемые Ожирение Пол Курение Возраст Сахарный диабет Наследственность Гиперлипидемия Артериальная гипертензия

Цели лечения Улучшение прогноза и увеличение продолжительност и жизни Уменьшение или устранение симптомов заболевания

Немедикаментозное лечение Информирование и обучение пациента. Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности. Индивидуальные рекомендации по питанию. Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение направленная на улучшение прогноза Дизагреганты Ацетилсолициловая кислота, клопидогрель Липидснижающя терапия Статины, Фибраты, никотиновая кислота Ингибиторы АПФ (больным с ИБС перенесшим инфаркт миокарда)

Антитромбоцитарные препараты Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 30%. рекомендуемая в настоящее время доза — от 75 до 150 мг/сут При непереносимости или противопоказаниях назначают клопидогрель

Статины Назначают всем пациентам независимо от уровня холестерина безопасны при длительном применении хорошо переносятся доказан антиатерогенный эффект статинов, и отмечено снижение смертности от ССЗ при их назначении как средства для первичной и вторичной профилактики увеличивают продолжительность жизни, улучшая при этом КЖ

Статины

Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость, общую и сердечно сосудистую смертность, а также необходимость реваскуляризации миокарда. значительно снижают риск смерти от сердечно сосудистых причин, нефатального ОИМ и остановки сердца, а также риск развития ХСН.

Медикаментозное лечение направленная на улучшение качества жизни Препараты первого ряда Нитраты В- адреноблокаторы Препараты второго ряда Блокаторы кальциевых каналов Миокардиальные цитопротекторы Блокаторы If каналов

Нитраты венодилатация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде. умеренно расширяют артериолы в большом и малом кругах кровообращения, что снижает посленагрузку на оба желудочка сердца. уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронарных артерий. вазодилатирующий эффект органических нитратов реализуется за счет метаболической трансформации их в NO – эндотелий зависимый фактор релаксации

Нитраты Действующее вещество Препарат Нитроглицерин Нитроминт, Нитрокор, (глицерил тринитрат) Нитронг форте Изосорбида динитрат Изокет-спрей Кардикет, Изо-мак, Изосорбида Нитросорбид мононитрат Молсидомин Моночинкве, Оликард ретард, Пектрол Диласидом, Диласидомретард Обычная дозировка 0, 3 -1, 5 мг п/я приступах 6, 5 -13 мг*2 -4/сутки 1, 25 -3, 75 мг п/я 20 -120 мг/сут 40 -240 мг/сут 2 -8 мг* 2 -3 / сутки

Нитраты I ФК – прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект – буккальные таблетки, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5 10 мин до предполагаемой ФН II ФК – прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия. III ФК – постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5 6 часов. Для этого используют современные 5 мононитраты пролонгированного действия. IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь β адреноблокаторами.

β-адреноблокаторы Снижают смертность после инфаркта миокарда способны уменьшать адренергическое влияние на сердце, благодаря чему снижаются ЧСС, САД, реакция сердечно сосудистой системы на ФН и эмоциональный стресс. снижают потребление кислорода миокардом и устраняет дисбаланс между его потребностью и доставкой к ишемизированной зоне миокарда

β-адреноблокаторы При выборе β адреноблокатора ориен тируются на кардиоселективность, липофильность, пути выведения и удобство приема.

Блокаторы кальциевых каналов оказывают достаточно выраженный антиангинальный эффект. Действие дигидропиридиновых БМКК имеет определенное сходство с эффектом нитратов; их можно использовать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными. Недигидропиридиновые БМКК часто назначают в тех случаях, когда прием β 1 адреноблокаторов противопоказан.

Блокаторы кальциевых каналов Дигидропиридиновые Недигидропиридиновые нифедипин верапамил никардипин дилтиазем амлодипин фелодипин

Миокардиальные цитопротекторы. Подавляет бетаокисление ЖК и усиливает окисление пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин модифицированного высвобождения (триметазидин МВ) может быть назначен в дозе 35 мг 2 раза в день на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности β адреноблокаторов , БМКК и нитратов.

Комбинированная антиангинальная терапия β адреноблокаторы + нитраты β адреноблокаторы + БМКК (дигидропиридины) нитраты + АК Триметазидин МВ следует назначать по мере необходимости в любой комбинации для усиления антиангинальной эффективности.

Хирургические методы лечения

Методы реваскуляризации миокарда Прямая хирургическая реваскуляризации миокарда Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда баллонная коронарная ангиопластика Стентирование Миниинвазивное коронарное шунтирование Ротаблация Лазерная коронарная ангиопластика

Показания для проведения реваскуляризации Для улучшения прогноза Поражение ствола левой коронарной артерии >50% Поражение проксимальной части передней нисходящей артерии >50% Поражение 2 х или 3 х коронарных артерий нарушением функции левого желудочка Доказанная распространенная ишемия (>10% ЛЖ) Поражение единственного проходимого сосуда >50% Поражение одного сосуда без вовлечения проксимальной части передней нисходящей артерии и ишемии >10%

Показания для проведения реваскуляризации Для купирования симптомов Любой стеноз >50%, сопровождающийся стенокардией или эквивалентами стенокардии, которые сохраняются на фоне одекватной медикаментозной терапии Одышка/хроническая сердечная недостаточность и ишемия >10% левого желудочка кровоснабжаемого стенозированной артерией (>50%) Отсутствие симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии

Аортокоронарное шунтирование - это операция, которая применяется для лечения ишемической болезни сердца. Суть операции заключается в том, что хирург устанавливает шунт обходной сосуд, в качестве которого берется, обычно, большая подкожная вена бедра, внутренняя грудная или лучевая артерия - между аортой и коронарной артерией, просвет которой сужен атеросклеротической бляшкой.

Аорто-коронарное шунтирование 1. Внутригрудная артерия 2. Лучевая артерия 3. Желудочно сальниковая артерия 4. Большая подкожная вена ноги 5. Синтетические кондуиты

Аортокоронарное шунтирование (абсолютные противопоказания) 1)мультифокальное поражение коронарных артерий, 2)постинфарктная аневризма левого желудочка, 3)врожденный или приобретенного порок сердца, требующего хирургической коррекции, 4)тяжесть заболевания

Аортокоронарное шунтирование (относительные противопоказания) Маленький диаметр артерий; Проникновение коронарных артерий внутрь сердечной мышцы; Отсутствие гемодинамического баланса; Необходимость в дополнительной процедуре: например, замене или восстановлении сердечного клапана;

Миниинвазивное коронарное шунтирование Это новый раздел коронарной хирургии. В его основе выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения (ИК) и использование минимального доступа.

Миниинвазивное коронарное шунтирование 1) коронарное шунтирование без искусственного кровообращения на работающем сердце с использованием систем стабилизации миокарда; 2)минимально инвазивное прямое коронарное шунтирование выполняемое из министернотомии (миниторакотомии), выделением внутренней грудной артерии, искусственное кровообращение не применяется; 3)коронарное шунтирование с оконным доступом (Port — Access) выполняется через небольшие разрезы с подключением ИК через бедренные сосуды и кардиоплегической остановкой сердца. .

Миниинвазивное коронарное шунтирование

Миниинвазивное коронарное шунтирование (Преимущества) Меньший разрез чем применяемый для операций с искусственным кровообращением (ИК) Операция проводится на работающем сердце Меньшая травма крови, так как при АКШ применяется аппарат искусственного кровообращения, что и является негативным Снижение риска развития вредных эффектов ИК Короткий госпитализационный срок после проведенной операции. Больные быстро реабилитируются и в коротокий срок возвращаются к прежней деятельности

Миниинвазивное коронарное шунтирование (Показания) Эти операции показаны у пожилых, ослабленных пациентов, которым нельзя применять искусственное кровообращение ( ИК), в силу наличия заболевания почек или других паренхиматозных органов. Показания для этого вида хирургического лечения пока довольно ограничены: в ведущих клиниках мира метод используют в 10 20 % всех операций по поводу ИБС. Миниинвазивная операция может быть выполнена на правой коронарной артерии или двух ветвях левой коронарной артерии из левого или правого доступа.

Коронарная ангиопластика Инвазивный способ лечения ИБС, направленный на восстановление суженного просвета коронарной артерии различными механическими устройствами, доставляемыми путем чрескожной пункции и катетеризации артериального русла.

Коронарная ангиопластика

Транслюмиальная балонная ангиопластика

Стентирование

Коронарная ангиопластика (абсолютные противопоказания) локализация стеноза в главном стволе левой коронарной артерии; наличие стеноза в коронарной артерии, снабжающей весь оставшийся живой миокард; отказ больного от лечения.

Коронарная ангиопластика (относительные противопоказания) тяжелая дисфункция левого желудочка; многососудистое окклюзирующее поражение со сложным коллатеральным снабжением миокарда, сопоставимое со стволовым стенозом; сложное, с точки зрения морфологии, поражение коронарной артерии, снабжающей значительный объем миокарда; невозможность достичь полной или почти полной реваскуляризации; нестабильное или неконтролируемое системное или метаболическое нарушение (например, почечная недостаточность, недавний инсульт, желудочно кишечное кровотечение, лихорадка вследствие инфекции, неконтролируемая гипертензия, тяжелые электролитные нарушения, анафилаксия).

Коронарная ангиопластика (Осложнения) Спазм коронарных артерий. Отсутствие возобновления кровотока. Диссекция и острая окклюзия венечной артерии. Перфорация стенки коронарной артерии. Проблема рестеноза

Показания к коронарному шунтированию и чрескожному коронарному вмешательству

Сравнительные результаты лечения

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) новый вид хирургического лечения, при котором используется лазер с помощью которого создаются 20 - 30 "каналов" или отверстий, прямо в сердечной мышце, в следствии чего вокруг каналов формируется микрососудистая сеть.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (показания) 1) выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии; 2) невозможность выполнения АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением коронарных артерий (КА), поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА; 3) наличие в области планируемой операции жизнеспособного миокарда или зоны риска ишемии.

Техника выполнения ТМЛР 3

Усиленная наружная контрпульсация Безоперационный метод лечения ишемической болезни сердца Позволяет улучшить коронарный кровоток путём контрапульсации специальными воздушными манжетами на ногах в фазу диастолы сердца, усиливая физиологическое наполнение коронарных сосудов кровью.

Усиленная наружная контрпульсация

Усиленная наружная контрпульсация

Спасибо за внимание