Лечение сахарного диабета Современные возможности инсулинотерапии Патогенетические подходы

Лечение сахарного диабета. Современные возможности инсулинотерапии. Патогенетические подходы к лечению сахарного диабета 2 типа.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА. Терапия сахарного диабета комплексная и включает следующие компоненты: ü 1. Диета. ü 2. Индивидуальные физические нагрузки. ü 3. Сахароснижающие лекарственные препараты: а) инсулин, б) таблетированные сахароснижающие препараты. ü 4. Обучение больных. Целью лечения сахарного диабета является достижение компенсации углеводного обмена.

Терапевтические цели при сахарном диабете 1 -го и 2 -го типа. Hb. А 1 c, % < 7. 0% (норма 4, 0 -6, 0) Cамоконтроль глюкозы крови, моль/л: Натощак < 6, 5 ммоль/л; Через 2 ч после еды < 8. 0 ммоль/л Холестерин - < 4, 5 ммоль/л АД ≤ 130/80 мм. рт. ст

Лечение СД 1 типа Инсулинотерпия Обучение и самоконтроль

История диабетологии 1921 год Бантинг 1891 -1941 Бест 1899 -1978 Кафедра проф. Маклеода 1876 -1935 Ø Выделили инсулин из ПЖЖ теленка. Ø Введение препарата панкреатэктомированной собаке с клиническими проявлениями СД привело к нормализации уровня гликемии. Ø Дж. Маклеод и Ф. Бантинг – НОБЕЛЕВСКАЯ премия по медицине, 1923 г.

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА По происхождению: • животного происхождения (свиной, бычий) • человеческий (генно-инженерные) • аналоги инсулина человека По началу и длительности действия: • короткого действия • ультракороткого действия • средней продолжительности действия • длительного действия 7

Показания к инсулинотерапии: ü Сахарный диабет типа 1. ü Панкреатэктомия. ü Невозможность добиться компенсации СД с помощью диетотерапии при беременности и при ее планировании. ü Сахарный диабет типа 2: § гиперосмолярная и лактат-ацидотическая кома и прекома; § явные признаки дефицита инсулина, такие, как прогрессирующее снижение массы тела и кетоацидоз; § хирургические вмешательства, острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и пр. ), инфекционные заболевания; § уровень гликемии натощак 15 ммоль/л у лиц с предполагаемым сахарным диабетом типа 2; § отсутствие стойкой компенсации, несмотря на назначение максимальных суточных доз ОСП: § быстрое прогрессирование поздних осложнений СД (тяжелая полинейропатия и ретинопатия, почечная недостаточность при падении скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин).

Условия успешности инсулинотерапии • соблюдение места введения инсулина • соблюдение времени введения инсулина • соблюдение правил хранения инсулина 9

Места введения инсулина быстрое всасывание самое быстрое всасывание медленное всасывание самое медленное всасывание NB! - отступ от предыдущей инъекции на 2 см. - нельзя вводить инсулин в зоны липодистрофий 10

Таблица 38. 1. Классификация и характеристика препаратов человеческого инсулина Группа Разновидности Начало действия Пик действия, ч Длительность действия, ч Препараты сверхкороткого действия Ново-рапид, Хумалог, Апидра 5— 10 мин 0, 5— 2, 5 3— 4 Препараты короткого действия Актрапид, Хумулин Р 30 мин 1— 4 5— 8 1— 3 ч 6— 12 18— 26 2. 5 ч 7 -15 24 Препараты средней Протофан, Хумулин Н, длительности действия Инсуман-базал Препараты длительного действия Комбинированные препараты(а) Лантус, Левемир Новомикс 30, Лизпро микс25, Микстард, Инсуман 30 мин Зависит от соотношения компонентов

Цели инсулинотерапии: Нормализация обмена глюкозы. Оптимизация диеты и поддержание нормальной массы тела больного. Нормализация жирового обмена. Повышение качества жизни больного. Проведение профилактики развития или сведения до минимума сосудистых и неврологических осложнений диабета. Существует традиционная и интенсивная инсулинотерапия

1. Интенсивная инсулинотерапия. 1. Интенсивная инсулинотерапия наиболее приближается к физиологической секреции инсулина. Ее основные принципы: Базальная секреция, обеспечивается двумя инъекциями инсулина средней продолжительности действия (утром и вечером) или одной инъекцией инсулина длительного действия.

2. Пищевая (болюсная) секреция инсулина замещается инъекциями инсулина короткого или ультракороткого действия перед каждым приемом пищи. При этом доза инсулина рассчитывается, исходя из количества углеводов, какое предполагается принять во время предстоящего приема пищи, и имеющегося уровня гликемии, который пациент с помощью глюкометра исследует, как минимум, перед каждой инъекцией инсулина. По названиям двух основных составляющих, такая схема инсулинотерапии получила название базисно-болюсной.

2. Традиционная инсулинотерапия. По сравнению с интенсивной, при традиционной инсулинотерапии все происходит наоборот: диета пациента, распорядок дня и физические нагрузки приспосабливаются под заранее назначенную схему инсулинотерапии и приобретают жесткий, обязательный характер. Инъекции делают обычно 2 раза в сутки, и прием пищи «подгоняется» под действие инсулина, в связи, с чем больной должен питаться дробно, не менее 5— 6 раз в определенное время.

Суточная потребность в инсулине. ед/кг массы тела Дебют диабета - 0, 5 - 0, 6 Длительный диабет - 0, 7 – 0, 8 Декомпенсация (кетоацидоз) – 1, 0 – 1, 5 Препубертат - 0, 6 – 1, 0 Пубертат - 1, 0 – 2, 0

Ориентировочная схема расчета дозы инсулина Определить суточную потребность в инсулине (вес х потребность в инсулине ЕД/кг) Около 1/3 этой дозы составит пролонгированный инсулин 2/3 инсулин короткого действия (ИКД) Доза ИКД исходя из суточного ритма секреции – ¼ дозы отводится на ужин, оставшаяся часть примерно делится поровну на завтрак и обед

Пример расчета: Пациент весом 70 кг, СД впервые выявленный – суточная потребность в инсулине 70 х 0, 5 ЕД/кг = 35 ЕД в сутки 1/3 – пролонгированный инсулин – 12 ЕД 2/3 – ИКД – 23 ЕД - ¼ на ужин – 5 ЕД и - обед и завтрак по 9 ЕД (23 -5) /2

Снижение гликемии в зависимости от исходного уровня после введения инсулина Исходный уровень гликемии ИКД (п/к) Снижение гликемии < 11, 1 ммоль/л 1 ЕД 11, 1 – 16, 7 ммоль/л 1 ЕД 1. 7 -2, 2 ммоль/л 1, 4 -1, 7 > 16, 7 ммоль/л 1 ЕД 1, 1 – 1, 4 ммоль/л

Доза инсулина и хлебные единицы (ХЕ) Понятие ХЕ было принято для облегчения расчета вводимой перед едой дозы инсулина 1 ХЕ = 10 -12 г углеводов Потребность в инсулине на 1 ХЕ - 1 -2 ЕД инсулина

Осложнения инсулинотерапии 1. Гипогликемии 2. Хроническая передозировка инсулина или феномен Сомоджи 3. Аллергические реакции 4. Постинъекционные инсулиновые липодистрофии 5. Инсулиновые отеки

Рекомендации по питанию Суммарное потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека Необходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы инсулина перед едой.

Ориентировочная потребность в углеводах (ХЕ) (применим к взрослым больным СД 1 и 2 типа, получающим инсулин) Пациенты с близкой к нормальной массой тела: Тяжелый физический труд 25 -30 ХЕ Среднетяжелый физический труд 20 -22 ХЕ Работа «сидячего типа» 16 -18 ХЕ Малоподвижный образ жизни 12 -15 ХЕ

Ориентировочная потребность в углеводах (ХЕ) (применим к взрослым больным СД 1 и 2 типа, получающим инсулин) Пациенты с избыточной массой тела или ожирением Тяжелый физический труд 20 -25 ХЕ Среднетяжелый физический труд 15 -17 ХЕ Работа «сидячего типа» 11 -16 ХЕ Малоподвижный образ жизни 10 ХЕ

Подходы к лечению СД 2 типа 27

Цели терапевтического вмешательства при СД 2 типа 1. Улучшение функции β-клеток поджелудочной железы в плане адекватных возможностей секреции инсулина; 2. Подавление продукции глюкозы печенью; 3. Улучшение утилизации глюкозы на уровне периферических тканей 28

В клиническом плане целями терапии являются: Øустранение симптомов декомпенсации углеводного обмена; Øпрофилактика диабетических ком; Øпрофилактика и замедление темпов прогрессирования микрои макрососудистых осложнений 29

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ТЕРАПИИ СД 2 ТИПА ØДиета ØДозированные физические нагрузки ØОбучение больного и самоконтроль ØПероральные сахароснижающие препараты (ПССП) ØИнсулинотерапия § - комбинированная с ПССП § - монотерапия ØПрофилактика и лечение поздних осложнений 30

ДИЕТОТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА Основные цели: ü ü коррекция избыточного веса ü оптимизация показателей углеводного обмена ü ü коррекция дислипидемии ü ü сокращение потребления ü соли (при артериальной ü гипертензии), белка (при нефропатии) ü ü ü Основные принципы: сокращение потребления калорий (15 -17 ккал/кг при ожирении) углеводы-50 -60 %, белки 15 -20%, жиры 30 % дробное питание (5 -6 раз в день) исключение моно- и дисахаридов ограничение потребления насыщенных жиров ограничение потребления холестерина (менее 300 г в сутки) употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон сокращение приема алкоголя 31

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ СД 2 -ГО ТИПА (1) Регулярная ФА при СД 2 -го типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности. ФЛ должна переноситься пациентом, подбираться индивидуально с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний, Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 минут (в некоторых случаях до 60 минут), предпочтительно ежедневно, но не менее 3 — 5 дней в неделю, с суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю. Противопоказания и меры предосторожности — в целом такие же, как для ФА при СД 1 -го типа и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний. 36

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ СД 2 -ГО ТИПА (2) Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др. Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям — нагрузочных проб и т. д. ) перед началом программы ФА. У больных СД 2, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко — другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию. Коррекция дозы пероральных сахароснижающих препаратов, стимулирующих секрецию инсулина, при ФА проводится по тем же правилам, что и коррекция дозы инсулина. 37

Лечение СД 2 типа сахароснижающи ми препаратами 38

В соответствии с точками приложения ПСС делят на три группы: 1. Усиливающие секрецию инсулина - Препараты сульфонилмочевины - Несульфонилмочевинные секретагоги 2. Уменьшающие инсулинорезистентность (повышающие чувствительность к инсулину): подавляющие повышенную продукцию глюкозы печенью и усиливающие утилизацию глюкозы периферическими тканями - Бигуаниды (метформин) 3. Подавляющие всасывание углеводов в кишечнике

Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД 2 -го типа 1. Выбор целевой гликемии и препаратов для ее достижения должен быть индивидуальным, с учетом ожидаемого снижения Hb. AIc, отдаленных преимуществ конкретного препарата, его переносимости, безопасности, удобства применения, стоимости и комплаентности больного. 2. Основой лечения всех больных СД 2 -го типа является изменение образа жизни — рациональное питание и повышение физической активности. 40

Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД 2 -го типа Первый этан терапии СД 2 -го типа: Ø изменение образа жизни с одновременным назначением метформина. Ø в случае противопоказаний к метформину или его непереносимости па первом этапе терапии назначают препараты сульфонилмочевины, если на диетотерапии не достигаются целевые показатели контроля Ø При выраженной декомпенсации (глюкоза плазмы натощак > 13. 9 ммоль/л или в случайной точке > 16. 7 ммоль/л, или Hb. AIc > 10%) следует сразу назначать инсулин (после достижение компенсации возможен перевод на пероральную сахароснижающую терапию). 41

Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД 2 -го типа Второй этап терапии СД 2 -го типа: ØПри неэффективности монотерапии в максимально переносимой дозе переходят к комбинированной медикаментозной терапии. ØКритерием для назначения комбинированной терапии является Hb. AIc выше целевого уровня, установленного для конкретного пациента, через 3 месяца лечения. ØКомбинированная терапия проводится с использованием препаратов с различным механизмом/точкой приложения сахароснижающего действия. ØВ качестве комбинированной терапии на втором этапе возможно назначение базального инсулина 42

Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД 2 -го типа Третий этап терапии СД 2 -го типа: ØДобавление или интенсификация инсулинотерапии. Инсулинотерапия назначается при отсутствии достижения целевого уровня Hb. Alc на максимально переносимых дозах комбинации пероральных сахароснижающих средств через 3 месяца лечения (т. е. начало и интенсификация инсулинотерапии при СД 2 -го типа) 43

Флекс. Пен® Лучший старт для начала инсулинотерапии

Гипогликемия – клинический синдром, обусловленный патологически низким уровнем глюкозы плазмы (<2, 8 ммоль/л). Характеризуется признаками активации симпатической нервной системы и дисфункции ЦНС

Актуальность проблемы гипогликемических состояний 1) Самое распространенное острое осложнение СД у больных, получающих инсулин На 1 больного, находящегося на интенсифицированной инсулинотерапии, приходится 1 эпизод тяжелой гипогликемии в год. 2) Непосредственная причина смерти 3 -4% пациентов с СД

Актуальность проблемы гипогликемических состояний 3) В исходе гипогликемической комы (тяжелой гипогликемии), особенно неоднократной, развивается энцефалопатия 4) Гипогликемические состояния провоцируют развитие сердечно-сосудистых катастроф (ОИМ, ОНМК), особенно у пациентов более старших возрастных групп

Основные причины гипогликемических состояний 1) Недостаток углеводов: пропуск приема пищи и/или недостаточное содержание в ней углеводов 2) Физические нагрузки: незапланированные или без принятия профилактических мер (дополнительный прием УВ и/или снижение дозы инсулина) 3) Избыток инсулина: передозировка инсулина или секретогенов. 4) Прием алкоголя

Прочие причины развития гипогликемических состояний 4) Суицид 5) Нарушение функции печени 6) Нарушение функции почек 7) Автономная нейропатия.

Степени тяжести гипогликемических состояний 1) Легкие – сознание пациента сохранено, он в состоянии самостоятельно купировать гипогликемию приемом легкоусваиваемых углеводов 2) Тяжелые – гипогликемии с потерей сознания, когда пациент нуждается в парентеральном введении препаратов (40% раствора глюкозы и/или глюкагона) для нормализации гликемии

Клиника гипогликемических состояний I Нейроглюкопенические симптомы обусловлены дисфункцией ЦНС из-за недостаточного поступления в нейроны энергетического субстрата (глюкозы) 1) Астения, ↓ концентрации внимания, головная боль 2) Чувство страха, паника, спутанность сознания, дезориентация 3) Речевые, зрительные, поведенческие нарушения 4) Нарушения памяти вплоть до амнезии 5) Нарушение сознания, судороги, преходящие параличи, кома

Клиника гипогликемических состояний II Адренергические симптомы: результат компенсаторной активации вегетативной нервной системы, направленой на преодоление гипогликемии 1) Тахикардия 2) Мидриаз, бледность кожи 3) Беспокойство, агрессивность 4) Дрожь, холодный липкий пот 5) Резко повышенный (“волчий”, “бычий”) аппетит

Терапия легких гипогликемических состояний - без потери сознания, не требующих посторонней помощи. 1)Купирование: 2 ХЕ легкоусваиваемыми углеводами: 4 -5 кусочков сахара или 2 столовые ложки сахарного песка, лучше растворить в воде, чае Возможен прием: 2 стол. ложек меда или 200 мл лимонада (пепси-колы, фанты). 2) Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия - дополнительно 1 -2 ХЕ медленноусваиваемых углеводов (кусок хлеба, 2 стол. ложки каши)

Терапия тяжелой гипогликемии (гипогликемической комы) 1) Уложить пациента на бок, освободить полость рта от остатков пищи 2) Введение через рот сладких растворов категорически запрещается (опасность асфиксии!) 3) В/в струйно 40% р-р глюкозы от 20 до 100 мл (до полного восстановления сознания) 4) Если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы, начинается в/в капельное введение 5 -10% р-ра глюкозы, больной транспортируется в стационар.

Терапия тяжелой гипогликемии 5) Альтернативный способ купирования тяжелой гипогликемии: п/к или в/м введение 1 мл р-ра глюкагона (может быть осуществлено родственником больного). 6) Если тяжелая гипогликемия вызвана передозировкой ПСМ длительного действия, особенно у лиц старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, то в/в капельное введение 5 -10% р-ра глюкозы продолжается до нормализации уровня гликемии.