Лечение сахарного диабета Larisa Zota Conf. universitar USMF “N. Testemiţanu” Chişinau 2011
Основной и обязательный принцип лечения сахарного диабета это достиженеие и постоянное сохранение максимально возможной компенсации нарушенного обмена веществ в виду профилактики развития хронических осложнений
Исследование UKPDS (1977 – 1997) Интенсиный контроль гликемии предусматривал поддержание глюкозы крови н/т ниже 6 ммоль/л, а для диабетиков лечённых инсулином – поддержание перед едой на уровне 4 – 7 ммоль/л Строгий контроль АД предусматривал её поддержание ниже 140/80 мм. Hg. ст
Hb. A 1 c и хронические осложенения Ретинопатия 15 13 Нефропатия 11 Относи тельный риск 9 7 5 Нейропатия 3 1 7 8 9 10 Hb. A 1 c, % 11 12
% Incidenţa/1000 patcienti-ani Гипергликемия и хронические осложнения при СД 2 типа (UKPDS 1977 – 1997) 60 50 ОИМ 40 30 Микроваскулярные осложнения 20 10 0 <6 6 -<7 7 -<8 8 -<9 9 -<10 10+ Hb. A 1 C (%) UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405 -12
Интенсивный контроль гликемии (снижение Hb. A 1 c) снижает частоту осложнений DCCT Kumamoto 9 7% Ретинопатия 63% 69% Нефропатия 54% 70% Hb. A 1 c Нейропатия 60% Макрососудистые 41%* осложнения – – * not statistically significant DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993; 329: 977 -986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin
UKPDS продемонстрировала что снижение концентрации Hb. A 1 c на 1% снижает риск развития осложнений: 21% Hb. A 1 c 1% 37% 14% Смерть при диабете Микроваскулярные осложнения Инфаркт миокарда Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321: 405– 412.
UKPDS доказала прогрессивное, со временем, снижение функции -клеток -cell function (%) 100 Start of treatment 80 60 40 20 P < 0. 0001 0 – 10 – 9 – 8 – 7 – 6 – 5 – 4 – 3 – 2 – 1 1 2 3 4 5 6 Time from diagnosis (ani) HOMA model, diet-treated n = 376 Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl. ): S 21–S 25.
Уроки UKPDS: АДА - 2000 Результаты UKPDS указывают на НЕОБХОДИМОСТЬ активных усилий по снижению уровня гликемии до как можно более близкого к нормальным показателям. ADA: Clinical Practice Recommendations 2000, Diabetes Care V 23, Suppl 1.
На основании результатов исследований DCCT и UKPDS в настоящее время рекомендовано интенсивное лечение больных с СД 1 и 2 типа с целью достиженеия и постоянного сохранениея максимально возможной компенсации нарушенного обмена веществ в виду профилактики развития хронических осложнений или препятствования их пргрессирования если они уже развились.
Показатели для оценки компенсации СД n Наиболее доступными показателями компенсации СД на данный момент времени являются: уровень глюкозы крови натощак, гликемия через 2 часа после еды и глюкозурия. n Гликозилированный гемоглобин (гликированный) - Hb. A 1 c представляет собой биологическую память всех гипергликемий которые были на протяжении жизни эритроцита. Уровень Hb. A 1 c показывает чётко состояние гликемического состояния на протяжение последних 2 -3 месяцев которые предшествовали анализу (нормальная концентрация 4– 6 %)
Критерии компенсации сахарного диабета 1 типа Стерень контроля Показатели Глюкоза натощак В капилярной крови Ммол/л Глюкоза через 2 часа после еды Ммол/л Глюкоза перед сном Ммол/л Hb. A 1 c* % Лица без СД Допустимый Декомпенса ция 4. 0 -5. 0 5. 1 - 6. 5 > 6. 5 4. 0 -7. 5 7. 6 – 9. 0 > 9. 0 4. 0 -5. 0 6. 0 – 7. 5 > 7. 5 < 6, 1 6. 0 -7. 0 > 7. 0 Глюкоза Ммол/л * Стандарт DCCT Diabetes Type 1 Desktop Guidelines – IDF, 1998
Критерии для оценки компенсации сахарного диабета Биохимический показатель Гликемия нa тощак (mmol/l) Гликемия после еды mmol/l (через 2 часа) Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 2 типа Отличная Приемлемое ≤ 6, 0 6, 1 – 6, 5 ≤ 5, 5 5, 6 – 6, 5 ≤ 8, 0 8, 1 – 9, 0 ≤ 7, 5 7, 6 – 9, 0 abs 5 % din gluci dele alimentare abs Hb. A 1 c (%) ≤ 6, 5 – 7, 5 ≤ 6, 5 Общ. холестерин (mmol/l) Tриглицериды натощак (mmol/l) 5, 2 – 6, 5 4, 8 – 6, 0 1, 7 – 2, 2 25, 4/24 27/26 Глюкоза в суточной моче IMC (kg/m 2) М / Ж
У трёх категорий больных сахарным диабетом ре будем стремится достичь идеальную компенсацию диабета. Это диабетики с: n n n ИБС; Лябильным течением сахарного диабета; Больные у которых гипогликемические комы возникают внезапно без предшественников, и они не могут их предупредить. У этих больных критерии адекватного контроля гликемии следующие: Глюкоза натощак Колебания в течение суток Глюкозурия Hb 1 Ac 7, 0 – 8, 5 ммоль/л; 10 – 11 ммоль/л; 1 – 2 % 7, 5 – 8, 0 %
Для компенсации сахарного диабета используются следующие методы лечения n n Диета как самостоятельный метод лечения, Диета в сочетании с сахароснижающими пероральными препаратами, Диета в сочетании с инсулинотерапией и сахароснижающими пероральными препаратами. Диета является фундаментом на котором базируется пожизненная комплексная терапия больных сахарным диабетом
Методы лечения сахарного диабета 2 типа Ин or or al die ex t & er cis e mo no co al plu m si bi na + n th tio er ap y су ns uli n ли н + +
Диета как самостоятельный метод лечения сахарного диабета n n Показания Нарушение толерантности к углеводам Сахарный диабет 2 типа лёгкая форма n n n n Противопоказания Дефицит массы тела больного Тяжёлый физический труд Инфекции Тяжёлые сопутствующие заболевания Хирургические вмешательства Беременность Высокий уровень глюкозы крови Кетоацидоз
Диета при сахарном диабете Основной принцип диетотерапии при сахарном диабете это её махимальное приближение к физиологическим нормам питания здорового человека. Диета должна быть индивидуализирована в зависимости от возраста, пола, физической активности, а также нужно учесть привычки питания больного, его биологические характеристики (присутствует или нет ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, поражение почек или другие нарушения которые требуют точные корректировки диеты ).
Пищевой рацион диабетика должен быть согласован с идеальными потребностями организма. Для расчёта идеальной массы тела (ИМТ) рекомендуем следующую формулу: ИМТ = Р (рост в см) – 100 ) - 10% для мужчин ИМТ = Р (рост в см) ) – 100 ) - 15% для женщин Энергетическую ценность диеты рассчитывают умножая энергетическую потребность согласно выполняемой физической активности на “идеальную” массу тела боольного
La pacienţii cu DZ se recomandă 20 – 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane în repaus la pat; n 25 – 30 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice uşoare; n 30 – 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice medii sau intelectuale; n 35 – 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice mari. n
Диета при СД Второй фундаментальный принцип диетического питания диабетика это соблюдение физиологического соотношения углеводов, белков и жиров; энергетическая ценность диеты покрывается за счёт углеводов 50 - 60% /4 = г белков 12 – 15% /4 = г и жиров 25 – 30% /9 = г
Диета при СД n n n n Углеводы: 50 -60% калорийности диеты, исключаются легкоусвояемые углеводы которые быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте и резко повышают гликемию (сахар и все содержащие сахар продукты‚ виноград‚ бананы и др), которые могут быть разрешены в пределах 510% от общего количества углеводов только при хорoшо компенсированном СД 1 типа. Белки: 12 -15% калорийности диеты, при почечной недостаточности ограничивают до 0. 8 г/kг массы тела/день. Жиры: 25 -30% калорийности диеты, из которых 1/3 животных и 2/3 растительные. Холестерин не должен превышать 300 мг/ день. Пищевые волокна: 30 -40 г волокон в день. Алкоголь: не рецомендован больным с ожирениемi‚ с артериальной гипртензией и/или с гипертриглицеридемией. Соль: не должна превышать 7 г/день а у гипертоников 3 г /день Сахарозаменители: разрешены: калорийные должны быть рассчитаны в каллораже диеты. Курение не разрешается.
“Хлебная единица” Для облегчения расчета необходимого количества углеводов в пищевом рационе диабетика 1 типа используется условно “хлебная единица” (ХЕ). “Хлебная единица” это количество продукта в котором имеется 12 г углеводов = 50 kcal.
Necesitatea individuală în glucide (pentru 24 ore) Deficit ponderal, activitate fizică, sarcină, vârsta pubertară – 25 - 30 Unităţi de pâine n IMC normal, activitate fizică moderată – 20 - 22 Unităţi de pâine n IMC normal, activitate fizică minimală 15 - 18 Unităţi de pâine n Exces de masă corporală 10 - 15 Unităţi de pâine n
Пищевые волокна Диета диабетика должна содержать пищевые волокна. Их гипогликемизирующее действие обьясняется ускорением пассажа пищи по кишечнику, снижением доступности пищевых веществ (в том числе и углеводов) воздействию пищеварительных ферментов. Кроме того, они уменьшают абсорбцию жирных кислот и холестерина, а за счёт снижения реабсорбции жёлчи увеличивают скорость их экскреции и таким образом снижают их концентрацию в крови Потребность в пищевых волокнах, которые содержатся в овощах (капуста, морковка, свёкла), зерновых, фруктах и отрубях, составляет не менее 40 г в сутки.
Сахарозаменители n n Больным, которые трудно переносят отказ от сладкого, рекомендуются сахарозаменители натуральные (кcилит, сорбит, фруцтоза ) или синтетические (сахарин, aспартам, цикламат). Натуральные сахарозаменители являются калорийными (энергетическая ценность - 4 ккал на 1 г) и значит нужно их включить в каллораж диеты. Они темостабильные. Не рекомендуется употреблять более 20 – 30 г в день для предупреждения осмотической диареи. Фруктоза в избытке может повышать концентрацию молочной кислоты, липопротеидов низкой плотности что ускоряет развитие атеросклероза. Синтетические сахарозаменители некалорийны, по вкусовым качествам превышают сахар в 200 – 400 раз, нестойки при высоких температурах. В обычных дозах сахарозаменители безвредны.
Классы пероральных антидиабетических препаратов 1. Препараты которые повышают чувствительность тканей к инсулину и /или снижают печёночную продукцию глюкозы (инсулин– сенсибилизаторы) Бигуаниды Tиазолидиндионы 2. Препараты которые стимулируют секрецию инсулина клетками островкового аппарата (инсулин- секретагоги) Сульфонилмочевин ные Меглитиниды Инкретиномиметики 3. Препараты которые подавляют гидролиз сложных углеводов на уровне кишечника Ингибиторы α глюкозидазы
Производные сульфонилмочевины Механизм действия: 1 Панкреатический: Ø Стимулируют секрецию инсулина β-клетками Ø Повышают чувствительность β-клеток к глюкозе Ø Подавляют секрецию глюкагона α-клетками 2 Экстрапанкреатический (слабый): Ø Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину Ø Подавляют печёночный глюконеогенез Ø Подавляют липолиз и потенцируют липогенез в присутствии инсулина Ø Подавляют инсулиназу печени
Производные сульфонилмочевины Побочные действия Ø Ø Ø Ø Гипогликемия через гиперинсулинемию Кожные высыпания Диспептические явления Аллергические реакции Тератогенный эффект Антабусный эффект Изменение функциональных проб печени и почек Гематологические нарушения: • Гемолитическая анемия • Tромбоцитопения • Агранулоцитоз (редко)
Производные сульфонилмочевины, репаглиниды, натерглиниды Показания для назначения СД 2 типа, когда не удаётся компенсация : Противопоказания n n § § У лиц с нормальной массой тела – диетой и физическими упражнениями У лиц с ожирением диетой и физическими упражнениями и буигуанидами n n n СД 1 типа; панкреатический диабет Беременность и период лактации Большие хирургические вмешательства Стресс, инфекции, травмы Тяжёлые поражения печени и почек Диабетическая гангрена или другие нагноительные процессы Лейкопении любого генеза
Производные мочевины (СМ) 2 генерация Международное название Длительно сть действия ч Суточная доза мг Выделение почками (%) 12 - 16 2, 5 - 20 50 Glucotrol-XL Glinez 24 8 - 12 5 - 20 70 Diabeton Diamicron Predian 8 - 12 80 - 320 60 -70 Gliquidon Glurenorm 5 -7 15 - 120 5 Glimepirid Amaril Глирид 24 3 -8 80 Glibenclamid Glipizid Gliclazid Некоторые препараты Glibenclamid Daonil, Maninil Euglucon
Репаглинид , Натерглинид (Novonorm, Starlix) n Регулирует постпрандиальный уровень глюкозы n Начало действия быстрое – через 10 мин. после приёма Пик действия через 40 – 60 мин Продолжительность действия 4 – 6 часов Выделается преимущественно с жёлчью 90% и 8 - 10 % почками Минимальный риск гипогликемии Принимается одновременно с пищей или за 30 мин до еды Начальная доза - 0, 5; 1 - 2 мг. перед едой. Максимальная суточная доза – 16 мг n n n
Бигуаниды - Metformin Механизм действия: Ø Ø Ø Ø Подавляют печёночный глюконеогенез Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину Уменьшают кишечную абсорбцию глюкозы и вит. B 12 Имеют анорексигенный эффект, не повышают массу тела Снижают уровни СЖК, слабо триглицериды и LDL- холестерин Имеют фибринолитический эффект Не стимулируют секрецию инсулина и не индуцируют гипогликемию Потенцируют анаэробный гликолиз Побочные действия Ø Ø Ø Диарея, тошнота, снижение аппетита, боли в животе, редко металлический вкус во рту Мегалобластическая анемия (B 12 дефицитная) Лактацидоз (очень редко)
Бигуаниды - Metformin Показания для назначения n n СД 2 типа с ожирением если не удалось компенсация диабета диетой и физическими упражнениами При комбинированной терапии в ассоциации с СМ или REPA, или тиазолидиндионами или инсулином Противопоказания: n n Идентичные с СМ и REPA + Сердечная недостаточность Состоания сопроваждающиеся гипоксией Алкоголизм Диабетическая полинейропатия
Бигуаниды - Metformin Название препарата Длительность действия часы Суточная доза мг 10 - 12 250 - 2500 Siofor 500 mg, 850 mg, 1000 mg Metfogamma 500 mg, 850 mg, 1000 mg Glicomet 500 mg, 850 mg
Бигуаниды Siofor Сахарный диабет 2 типа у лиц с избытком веса и с ожирением
Tиазолидиндионы Действуют путём активации ядерных рецепторов PPAR – γ чья экспрессия имеется инсулиночувствительных тканях (жировая ткань, скелетная мускулатура, печень) и в результате: n n n На уровне скелетной мускулатуры жировой ткани повышается чувствительность к инсулину и количество поступающей глюкозы внутриклеточно, На уровне печени уменьшается продукция глюкозы На уровне адипоцитов повышают депонирование жиров уменьшая таким образом циркулирующие СЖК
Тиазилидиндионы Roziglitazon (Avandia , Roglit), Pioglitazon (Pioz, Actos) Показания для назначения Противопоказания n n n СД 1 типа Беременность Гепатопатии Сердечная недостаточность Задержка жидкости- отёки Как монотерапия при СД 2 n типа когда не удаётся n компенсация диетой и физическими упражнениями При назначении необходимо при наличии признаков n Мониторизировать инсулинорезистентности печёночные ферменты каждый месяц первые 6 месяцев, В комбинации с СМ, REPA, затем каждые 2 месяца Метформином n Мониторизация гемоглобина (Roziglitazonă)
Механизм действия традиционных ССП Carbohidraţi Gastrointestin Secretagogii de insulină: sulfonilureicele şi meglitinidele stimulează secreţia de insulin de către pancreasul endocrin Glucoza în sânge Pancreas Insulin Inhibitori de Glucozidază : acarbose intârzie digestia şi absorbţia intestinală a glucidelor Ţesutul adipos Biguanidele: metformin inhibă gluconeogeneza hepatică Ficatul Enzimele digestive Muşchi
Механизм действия Тиазолидиндионов агонист PPAR - γ рецепторов Gastrointestin Carbohidraţi Enzimele digestive Micşirează nivelul Glucozei plasmatice Micşorează lipoliza excessivă şi reduce acizii graşi liberi Glucoza în sânge Pancreas Insulin Ţesutul adipos Micşorează producţia excesivă a glucosei de către ficat Ficatul Muşchi Ameliorează captarea glucozei insulin-mediată
Гликемический эффект комбинированной терапии ПСС Снижение Комбинации Глякоза (mmol/l) Hb. A 1 c (%) SU + metformin n SU + acarboza n SU + tiazolidindione n Repa + metformin n Acarboza + metformin n Tiazolidindione + metformin 3, 5 1, 3 2, 1 – 3, 1 2, 2 0, 5 2, 2 1, 7 0, 9 – 1, 6 1, 4 0, 8 1, 2 n
Инкретины - это гормоны вырабатываемые в кишечнике в ответ на приём пищи. До 60 – 70 % постпрандиальной секреции инсулина у здоровых людей обусловлено именно эффектом инкретинов. У диабетиков 2 типа этот эффект существенно ослаблен. Наиболее важными и хорошо изученными представителями инкретинов являются глюкагоноподобный пептид – 1 (GLP-1, ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотрпный полипептид (GIP, ГИП). Поступление пищи в пищеварительный тракт быстро стимулирует выброс ГИП и ГПП-1 Совместно эти гормоны снижают уровень глюкозы крови за счёт следующим механизмов действия :
Инкретины: механизм действия ГПП - 1 1. Стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина 2. Усиливает биосинтез инсулна 3. Повышает экспрессию гена инсулина 4. Способствует пролиферации бета - клеток 5. Подавляют апоптоз бета - клеток 6. Подавляют секрецию глюкагона 7. Замедляет перисталтику ЖКТ 8. Снижает аппетит ГИП 1. 2. Стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина Способствует пролиферации бета - клеток
Инкретиномиметики К инкретиномиметикам‚ используемыми в настоящее время в терапии СД 2 типа‚ относятся два класса препаратов: ü ü агонисты ГПП-1 (Exenatid, Liraglutid) и ингибиторы дипептидилпептидазы ДПП- 4 ( ДПП-4 подавляет фермент который расщепляет инкретины и таким образом продлевается длительность действия эндогенных инкретинов ) - Sitagliptin – Januvia şi Vildagliptin - Galvus Exentanid (Baeta) назначается по 5 -10 mkg подкожно 2 раза в день за 15 мин. До завтрака и ужина как монотерапия или в комбинации с производными сульфонилмочевины или Метформином Sitagliptin – Januvia, Vildagliptin – Galvus выпускаются в таблетках перорально по 50 мг 1 раз в день как монотерапия при СД 2 типа или в комбинации с производными сульфонилмочевины или Метформином или Тиазолидиндионами
Они открыли новую инсулиновую эру Из книги M. Bliss “The Discovery of Insulin”, Canada, Mc. Clelland & Stewart Inc, 1982 р Джон Маклеод (1876 -1935), Фредерик Бантинг (1891 -1941), Чарльз Бест (1899 -1978), Джеймс Коллип (1892 -1965)
Эра комфорта и долголетия Эра надежды 1980 Эра смерти и страха 1921 ИНСУЛИН Современные инсулины и шприц-ручки
First commercial insulin
Инсулинотерапия: показания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Сахарный диабет 1 типа. Кетоацидоз, прекома и дибетические комы. Выраженная декомпенсация СД с высокой гликемией и глюкозурией. Выраженный дефицит массы тела больного. СД 2 типа при отсутствии стойкой компенсации на фоне диетотерапии и пероральными ССП или имеются противопоказания для их назначения. Тяжёлые поражения печени и почек. Сахарный диабет в ассоциации с нагноительными заболеваниями или с другими заболеваниями. Беременность и период лактации. Тяжёлые поражения кожи (фурункулёз, карбункулёз, некробиоз, трофические язвы). Хирургические вмешательства. Инфекционные заболевания, острые макроваскулярные осложнени ( инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и др. ).
Инсулинотерапия: показания для назначения инсулинов короткого действия 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Сахарный диабет 1 типа впервые выявленный, Кетоацидоз, прекома и диабетические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая) Большие хирургические вмешательства. Роды, Нагноительные процессы. Выраженная декомпенсация СД с высокой гликемией и глюкозурией. Аллергия на инсулины пролонгированного действия В подколках при интенсивной
Суточная потребность в инсулине Дебют «Медовы Длительный диабета й месяц» диабет Суточная потребност в инсулине, ед/кг массы тела 0. 5 -0. 6 < 0. 5 0. 7 -0. 8 Декомпен. Пресация пубертат (кетоацидоз) Пубертат 1. 0 -1. 5 0. 6 -1. 0 -2. 0 Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии в течение суток Дедов И. И. , Шестакова М. В. , «Сахарный диабет» , 2003
Инсулины короткого действия Препарат, Производитель Концентрация Обьём флакона Действие 40 U/ml , 5 ml Humulin R (Eli Lilly) Пик min. Suinsulin (Rusia) Monosuinsulin (Rusia) Actrapid MC (Novo. Nordisk) Actrapid HM (Novo. Nordisk) Iletin R (Eli Lilly) Начало min. Продолжи тельность ч 25 – 30 2 - 3 ore 6 - 8 ore 40 U/ml , 5 ml 25 – 30 2 - 3 ore 6 - 8 ore 40 U/ml, 10 ml 25 -30 2 - 3 ore 6 - 8 ore 40, 100 U/ml, 10 ml, 3 ml 15 – 30 2 - 3 ore 6 – 7 ore 40 U/ml, 5 ml 20 – 30 2 - 4 ore 5 – 8 ore 40, 100 U/ml , 2 - 3 ore 6 - 7 ore 10 ml, 3 ml 15 – 30
Ins. Actrapid® HM • Раствор инсулина с нейтральным значением р. Н короткого действия • Начало действия через 15 - 30 мин. • Максимальная концентрация в крови через 1 -3 часа • Продолжительность действия 6 - 8 часов
Рекомбинантные (генно-инженерные) аналоги инсулина (современные человеческие инсулины) Действие препарата Препараты инсулина начало пик Длительность страна /компания Аналоги инсулина ультракороткого действия Аспарт (новорапид) 5 – 10 мин 0, 5 – 2 ч 3– 5 ч Дания Ново Нордиск Глулизин (эпайдра) 5 – 10 мин 0, 5 – 2 ч 3– 5 ч Франция Санофи Авентис Лизпро (хумалог) 5 – 10 мин 0, 5 – 2 ч 3– 5 ч США Элай Лилли Аналоги инсулина длительного действия Гларгин (лантус) 0, 5 – 1 ч беспиковий 18 – 24 ч Франция Санофи Авентис Детемир (левемир) 1– 2 ч беспиковый 18 - 24 ч Дания Ново Нордиск Аналоги инсулина комбинированного действия Аспарт двухфазный (новомикс 30) 10 -20 мин 3– 4 ч до 20 ч Дания Ново Нордиск
Humalog/Novo. Rapid versus Regular Инс. Нумалог - аналог инсулина ультракороткого действия Начало через 10 мин Maксим через 1 -2 часа Продолжительность действия 3. 5 - 4 часа Ins. Humulin Regular: Начало через 20 – 30 мин Maксм через 3 -4 часов Продолжительность действия 6 -8 часов
Insuline cu durata de acţiune intermediară Комерческое Tип действия название Базальные инсулины (средней продолжительности действия) Protofan HM Humulin N (NPH) Monotard HM Lantus Levemir Вид Начало действия (ore) Пик (ore) Продолжи тельность (ore) Мутный 45 – 2 4 – 10 12 – 18 Мутный 45 – 2 4 – 10 10 – 18 Мутный 3– 4 6 – 12 12 – 18 Clară 2– 3 2 -3 Без пика 24 18 – 24
Ins. Protofan® HM • Раствор изофан инсулина с нейтральным значением р. Н продолжительного действия • Начало действия через 1, 5 часа • Максимальный эффект – 410 часов • Продолжительность действия 16 - 24 часа
Хумулин НПХ
Schema «Tradiţională» - ne intensivă – a insulinoterapiei in DZ tip 1 • În forma cea mai simplă această schemă presupune administrarea a 2 injecţii de insulină intermediară sau lentă • Nu este (sau aproape nu este ) control al glicemiei • Pacientul nu este instruit şi nici motivat pentru un • rezultat bun al tratamentului
Исследования DCCT проведенные на протяжении 10 лет сделали интенсивную инсулинотерапию золотым стандартом в лечении сахарного диабета 1 типа Изменения уровня Hb. A 1 c на протяжении исследования 10 Tрадиционня терапия Hb. A 1 c (%) 9 8 7 интенсивная инсулинотерапия 6 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Годы исследования DCCT Research Group. New. Eng. J. Med. 1993; 329: 977– 986.
Transferul insulinei NPH de seara la oră mai târzie – importanţa clinică Transferul insulinei NPH de seara la oră mai târzie permite: p frecvenţa hipoglicemiilor din timpul nopţii p Nivelul glicemiei a jeun ~ cu 2. 0 mmol/l p oscilaţiile glicemiei C. Fanelli, S. Pampanelli et al. , Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58 -th SS, June, 1998 P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997
Рекомендуемые схемы инсулинотерапии Раннее утро Актр. + Прот. З А В Т Р А К День О Б Е Д Актр. + Прот. Ночь У Ж И Н
«Традиционная» - не интенсивная - терапия СД 1 типа Инсулин короткого действия Инсулин ср. продолж. действия Еда утро Еда день Еда вечер Сон Введение инсулинов короткого и средней продолжительности действия перед завтраком и перед ужином Клинические последствия: Гипогликемия в поздние утренние и ранние ночные часы Гипергликемия в период перед завтраком L
Scheme recomandate de insulinoterapie Dimineaţa I. Actr. + Prot. Ziua Seara Аctr. + Prot. II. Actr. + Prot. D E J U N P R N Z Actrapid C I N Ă Prot.
Сдвиг вечерней инъекции НПХ - клиническое значение Перенос вечерней инъекции на более позднее время позволяет: p p p частоту развития ночных гипогликемий уровень гликемии натощак ~ на 2. 0 ммоль/л колебания гликемии C. Fanelli, S. Pampanelli et al. , Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58 -th SS, June, 1998 P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997
Рекомбинантные (генно-инженерные) аналоги инсулина (современные человеческие инсулины) Действие препарата Препараты инсулина начало пик Длительность страна /компания Аналоги инсулина ультракороткого действия Аспарт (новорапид) 5 – 10 мин 0, 5 – 2 ч 3– 5 ч Дания Ново Нордиск Глулизин (эпайдра) 5 – 10 мин 0, 5 – 2 ч 3– 5 ч Франция Санофи Авентис Лизпро (хумалог) 5 – 10 мин 0, 5 – 2 ч 3– 5 ч США Элай Лилли Аналоги инсулина длительного действия Гларгин (лантус) 0, 5 – 1 ч беспиковий 16 – 24 ч Франция Санофи Авентис Детемир (левемир) 1– 2 ч беспиковый 18 - 24 ч Дания Ново Нордиск Аналоги инсулина комбинированного действия Аспарт двухфазный (новомикс 30) 10 -20 мин до 20 ч 3– 4 ч Дания Ново Нордиск
Analogul de insulină cu aţiune prolongată (Glargine Insulin) n Lantus este un tip nou de insulină cu acţiune prolongată care nu are pic de acţiune n Mimează secreţia fiziologică a insulinei bazale
50 Insulina Glucoza 25 8 6 4 0 Dejun Prînz Cină Nivelul normal de glucoză în sângea jeun este de la 3, 3 pînă la 5, 5 mmol/l Handbook of Diabetes, 2 -nd ed. , G. Williams, J. C. Pickup, 1999 Glucoza (Mmol/l) Insulină (m. Unit/l) Sфизиологическая секреция инсулина
Идеальная базис-болюсная инсулинотерапия Прием пищи Концентрация инсулина в плазме крови (m. U/l) 70 Ново. Рапид 60 50 Инсулин продленного действия 40 Смоделированное подкожное введение: Ново. Рапид® + Левемир® (на ночь) 30 20 10 0 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 Детемир Polonsky et al. 1988 (адаптировано) 0600 Время суток
LANTUS AND NOVOLOG-”POOR MANS PUMP” Insulin Effect Lispro l. ANTUS B L S Meals HS B
Ново. Микс 30 – двухфазный инсулин аспарт • Инсулин аспарт (30%) ультракороткого действия нормализует постпрандиальную гликемию Физиологический профиль инсулина • Компонент продленного действия (протаминизированный инсулин аспарт (70%) Растворимый инсулин аспарт Кристаллизованный с протамином инсулин аспарт Ново. Микс® 30
Побочные действия инсулинотерапии n Липодистрофия Абсцессы n “Инсулиновый отёк” n “Затуманенность зрения” n Инсулинорезистентность, n Гипогликемия n
Утренние гипергликемии n Феномен “утренней зари” (“down phenomen”) n Феномен Сомоджи n Субинсулинизация
Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin pump in the early 1960 s. It was worn on the back and was roughly the size of a Marine backpack
Непрерывная подкожная инфузия инсулина Ø Ø Ø Инфузионные системы – портативный инсулиновый насос на батарейках и компьютер, программирующий поступление инсулина Постоянная базальная скорость инфузии инсулина со скоростью 0. 5 -2. 0 ед/час Программируется на изменение скорости инфузии в период от 1 – 4 ч. ночи, с повышением в ранние утренние часы Перед приемами пищи болюс вводится посредством мануальной активации помпы, дозы – в зависимости от самоконтроля Резервуар с инсулином подсоединен к инфузионному катетеру с иглой 27 G, введенной в п. к. ткань живота F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000
Непрерывная подкожная инфузия инсулина Потенциальные показания: • Неспособность распознавать гипогликемию • Очень высокая чувствительность • к инсулину • Феномен утренней зари • Беременность • Подростки с рецидивирующим кетоацидозом FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 1999; 15: 338 -52
World youngest pumper in 1999: 5 mo old
World youngest pumper 2003: 10 d old
Три вещи составляют сущность медицины: болезнь, больной и врач. Все врачебное искусство можно выбросить на помойку, если больной не хочет участвовать в процессе лечения собственной болезни (Парацельс)
Скачать презентацию Лечение сахарного диабета Larisa Zota Conf universitar USMF
лечение СД.ppt