Лечение сахарного диабета Larisa Zota Conf.

Лечение сахарного диабета Larisa Zota Conf. universitar USMF “N. Testemiţanu” Chişinau 2013

Основной и обязательный принцип лечения сахарного диабета это достиженеие и постоянное сохранение максимально возможной компенсации нарушенного обмена веществ в виду профилактики развития хронических осложнений

Исследование UKPDS (1977 – 1997) Интенсиный контроль гликемии предусматривал поддержание глюкозы крови н/т ниже 6 ммоль/л, а для диабетиков лечённых инсулином – поддержание перед едой на уровне 4 – 7 ммоль/л Строгий контроль АД предусматривал её поддержание ниже 140/80 мм. Hg. ст

Hb. A 1 c и хронические осложенения 15 Ретинопатия 13 11 Нефропатия Относи 9 тельный риск 7 5 Нейропатия 3 1 7 8 9 10 11 12 Hb. A 1 c, %

Гипергликемия и хронические осложнения при СД 2 типа (UKPDS 1977 – 1997) 60 % Incidenţa/1000 patcienti-ani 50 40 ОИМ 30 Микроваскулярные осложнения 20 10 <6 6 -<7 7 -<8 8 -<9 9 -<10 10+ Hb. A 1 C (%) UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405 -12

Интенсивный контроль гликемии (снижение Hb. A 1 c) снижает частоту осложнений DCCT Kumamoto Hb. A 1 c 9 7% Ретинопатия 63% 69% Нефропатия 54% 70% Нейропатия 60% – Макрососудистые 41%* – осложнения * not statistically significant DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993; 329: 977 -986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin

UKPDS продемонстрировала что снижение концентрации Hb. A 1 c на 1% снижает риск развития осложнений: Смерть при 21% диабете Hb. A 1 c Микроваскулярные 37% осложнения 1% Инфаркт 14% миокарда Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321: 405– 412.

UKPDS доказала прогрессивное, со временем, снижение функции -клеток 100 80 Start of treatment -cell function (%) 60 40 20 P < 0. 0001 0 – 10 – 9 – 8 – 7 – 6 – 5 – 4 – 3 – 2 – 1 2 3 4 5 6 Time from diagnosis (ani) HOMA model, diet-treated n = 376 Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl. ): S 21–S 25.

Уроки UKPDS: АДА - 2000 Результаты UKPDS указывают на НЕОБХОДИМОСТЬ активных усилий по снижению уровня гликемии до как можно более близкого к нормальным показателям. ADA: Clinical Practice Recommendations 2000, Diabetes Care V 23, Suppl 1.

На основании результатов исследований DCCT и UKPDS в настоящее время рекомендовано интенсивное лечение больных с СД 1 и 2 типа с целью достиженеия и постоянного сохранениея максимально возможной компенсации нарушенного обмена веществ в виду профилактики развития хронических осложнений или препятствования их пргрессирования если они уже развились.

Показатели для оценки компенсации СД n Наиболее доступными показателями компенсации СД на данный момент времени являются: уровень глюкозы крови натощак, гликемия через 2 часа после еды и глюкозурия. n Гликозилированный гемоглобин (гликированный) - Hb. A 1 c представляет собой биологическую память всех гипергликемий которые были на протяжении жизни эритроцита. Уровень Hb. A 1 c показывает чётко состояние гликемического состояния на протяжение последних 2 -3 месяцев которые предшествовали анализу (нормальная концентрация 4– 6 %)

Критерии компенсации сахарного диабета 1 типа Стерень контроля Лица без Допустимый Декомпенса Показатели СД ция Глюкоза натощак 4. 0 -5. 0 5. 1 - 6. 5 > 6. 5 В капилярной крови Ммол/л Глюкоза через 4. 0 -7. 5 7. 6 – 9. 0 > 9. 0 2 часа после еды Глюкоза Ммол/л Глюкоза перед сном 4. 0 -5. 0 6. 0 – 7. 5 > 7. 5 Ммол/л Hb. A 1 c* < 6, 1 6. 0 -7. 0 > 7. 0 % * Стандарт DCCT Diabetes Type 1 Desktop Guidelines – IDF, 1998

Критерии для оценки компенсации сахарного диабета Биохимический Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 2 типа Отличная Приемлемое показатель Гликемия нa тощак ≤ 6, 0 6, 1 – 6, 5 ≤ 5, 5 5, 6 – 6, 5 (mmol/l) Гликемия после еды ≤ 8, 0 8, 1 – 9, 0 ≤ 7, 5 7, 6 – 9, 0 mmol/l (через 2 часа) Глюкоза в суточной моче abs 5 % din gluci abs dele alimentare Hb. A 1 c (%) ≤ 6, 5 – 7, 5 ≤ 6, 5 Общ. холестерин 5, 2 – 6, 5 4, 8 – 6, 0 (mmol/l) Tриглицериды натощак 1, 7 – 2, 2 (mmol/l) IMC (kg/m 2) М / Ж 25, 4/24 27/26 25, 4/24 27/26

У трёх категорий больных сахарным диабетом ре будем стремится достичь идеальную компенсацию диабета. Это диабетики с: n ИБС; n Лябильным течением сахарного диабета; n Больные у которых гипогликемические комы возникают внезапно без предшественников, и они не могут их предупредить. У этих больных критерии адекватного контроля гликемии следующие: Глюкоза натощак 7, 0 – 8, 5 ммоль/л; Колебания в течение суток 10 – 11 ммоль/л; Глюкозурия 1 – 2 % Hb 1 Ac 7, 5 – 8, 0 %

Для компенсации сахарного диабета используются следующие методы лечения n Диета как самостоятельный метод лечения, n Диета в сочетании с сахароснижающими пероральными препаратами, n Диета в сочетании с инсулинотерапией и сахароснижающими пероральными препаратами. Диета является фундаментом на котором базируется пожизненная комплексная терапия больных сахарным диабетом

Методы лечения сахарного диабета 2 типа Ин су ли or н al plu or si al ns co m uli n + + or bi al na mo no tio n + die th ex t & er ap cis y e

Диета как самостоятельный метод лечения сахарного диабета Показания Противопоказания n Нарушение n Дефицит массы тела толерантности к больного углеводам n Тяжёлый физический труд n Сахарный диабет 2 типа n Инфекции лёгкая форма n Тяжёлые сопутствующие заболевания n Хирургические вмешательства n Беременность n Высокий уровень глюкозы крови n Кетоацидоз

Диета при сахарном диабете Основной принцип диетотерапии при сахарном диабете это её махимальное приближение к физиологическим нормам питания здорового человека. Диета должна быть индивидуализирована в зависимости от возраста, пола, физической активности, а также нужно учесть привычки питания больного, его биологические характеристики (присутствует или нет ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, поражение почек или другие нарушения которые требуют точные корректировки диеты ).

Пищевой рацион диабетика должен быть согласован с идеальными потребностями организма. Для расчёта идеальной массы тела (ИМТ) рекомендуем следующую формулу: ИМТ = Р (рост в см) – 100 ) - 10% для мужчин ИМТ = Р (рост в см) ) – 100 ) - 15% для женщин Энергетическую ценность диеты рассчитывают умножая энергетическую потребность согласно выполняемой физической активности на “идеальную” массу тела боольного

La pacienţii cu DZ se recomandă n 20 – 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane în repaus la pat; n 25 – 30 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice uşoare; n 30 – 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice medii sau intelectuale; n 35 – 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice mari.

Диета при СД Второй фундаментальный принцип диетического питания диабетика это соблюдение физиологического соотношения углеводов, белков и жиров; энергетическая ценность диеты покрывается за счёт углеводов 50 - 60% /4 = г белков 12 – 15% /4 = г и жиров 25 – 30% /9 = г

Диета при СД n Углеводы: 50 -60% калорийности диеты, исключаются легкоусвояемые углеводы которые быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте и резко повышают гликемию (сахар и все содержащие сахар продукты‚ виноград‚ бананы и др), которые могут быть разрешены в пределах 5 - 10% от общего количества углеводов только при хорoшо компенсированном СД 1 типа. n Белки: 12 -15% калорийности диеты, при почечной недостаточности ограничивают до 0. 8 г/kг массы тела/день. n Жиры: 25 -30% калорийности диеты, из которых 1/3 животных и 2/3 растительные. Холестерин не должен превышать 300 мг/ день. n Пищевые волокна: 30 -40 г волокон в день. n Алкоголь: не рецомендован больным с ожирениемi‚ с артериальной гипртензией и/или с гипертриглицеридемией. n Соль: не должна превышать 7 г/день а у гипертоников 3 г /день n Сахарозаменители: разрешены: калорийные должны быть рассчитаны в каллораже диеты. n Курение не разрешается.

“Хлебная единица” Для облегчения расчета необходимого количества углеводов в пищевом рационе диабетика 1 типа используется условно “хлебная единица” (ХЕ). “Хлебная единица” это количество продукта в котором имеется 12 г углеводов = 50 kcal.

Necesitatea individuală în glucide (pentru 24 ore) n Deficit ponderal, activitate fizică, sarcină, vârsta pubertară – 25 - 30 Unităţi de pâine n IMC normal, activitate fizică moderată – 20 - 22 Unităţi de pâine n IMC normal, activitate fizică minimală 15 - 18 Unităţi de pâine n Exces de masă corporală 10 - 15 Unităţi de pâine

Пищевые волокна Диета диабетика должна содержать пищевые волокна. Их гипогликемизирующее действие обьясняется ускорением пассажа пищи по кишечнику, снижением доступности пищевых веществ (в том числе и углеводов) воздействию пищеварительных ферментов. Кроме того, они уменьшают абсорбцию жирных кислот и холестерина, а за счёт снижения реабсорбции жёлчи увеличивают скорость их экскреции и таким образом снижают их концентрацию в крови Потребность в пищевых волокнах, которые содержатся в овощах (капуста, морковка, свёкла), зерновых, фруктах и отрубях, составляет не менее 40 г в сутки.

Сахарозаменители Больным, которые трудно переносят отказ от сладкого, рекомендуются сахарозаменители натуральные (кcилит, сорбит, фруцтоза ) или синтетические (сахарин, aспартам, цикламат). n Натуральные сахарозаменители являются калорийными (энергетическая ценность - 4 ккал на 1 г) и значит нужно их включить в каллораж диеты. Они темостабильные. Не рекомендуется употреблять более 20 – 30 г в день для предупреждения осмотической диареи. Фруктоза в избытке может повышать концентрацию молочной кислоты, липопротеидов низкой плотности что ускоряет развитие атеросклероза. n Синтетические сахарозаменители некалорийны, по вкусовым качествам превышают сахар в 200 – 400 раз, нестойки при высоких температурах. В обычных дозах сахарозаменители безвредны.

Классы пероральных антидиабетических препаратов 1. Препараты которые повышают чувствительность тканей к Бигуаниды инсулину и /или снижают печёночную продукцию Tиазолидиндионы глюкозы (инсулин– сенсибилизаторы) 2. Препараты которые Сульфонилмочевин стимулируют секрецию ные инсулина клетками островкового аппарата Меглитиниды (инсулин- секретагоги) Инкретиномиметики 3. Препараты которые подавляют Ингибиторы α - гидролиз сложных углеводов на уровне кишечника глюкозидазы

Производные сульфонилмочевины Механизм действия: 1 Панкреатический: Ø Стимулируют секрецию инсулина β-клетками Ø Повышают чувствительность β-клеток к глюкозе Ø Подавляют секрецию глюкагона α-клетками 2 Экстрапанкреатический (слабый): Ø Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину Ø Подавляют печёночный глюконеогенез Ø Подавляют липолиз и потенцируют липогенез в присутствии инсулина Ø Подавляют инсулиназу печени

Производные сульфонилмочевины Побочные действия Ø Гипогликемия через гиперинсулинемию Ø Кожные высыпания Ø Диспептические явления Ø Аллергические реакции Ø Тератогенный эффект Ø Антабусный эффект Ø Изменение функциональных проб печени и почек Ø Гематологические нарушения: • Гемолитическая анемия • Tромбоцитопения • Агранулоцитоз (редко)

Производные сульфонилмочевины, репаглиниды, натерглиниды Показания для назначения Противопоказания СД 2 типа, когда не n СД 1 типа; панкреатический удаётся компенсация : диабет n Беременность и период § У лиц с нормальной лактации массой тела – диетой и n Большие хирургические физическими вмешательства упражнениями n Стресс, инфекции, травмы n Тяжёлые поражения печени и § У лиц с ожирением - почек диетой и физическими n Диабетическая гангрена или упражнениями и другие нагноительные буигуанидами процессы n Лейкопении любого генеза

Производные мочевины (СМ) 2 генерация Международ- Некоторые Длительно Суточная Выделение ное название препараты сть доза почками (%) действия ч мг Glibenclamid Daonil, Maninil 12 - 16 50 Euglucon 2, 5 - 20 Glipizid Glucotrol-XL 24 5 - 20 Glinez 8 - 12 70 5 - 20 Gliclazid Diabeton Diamicron 8 - 12 60 -70 Predian 80 - 320 Gliquidon Glurenorm 5 -7 15 - 120 5 Glimepirid Amaril 24 3 -8 80 Глирид

Репаглинид , Натерглинид (Novonorm, Starlix) Ø Регулирует постпрандиальный уровень глюкозы Ø Начало действия быстрое – через 10 мин. после приёма Ø Пик действия через 40 – 60 мин Ø Продолжительность действия 4 – 6 часов Ø Выделается преимущественно с жёлчью 90% и 8 - 10 % почками Ø Минимальный риск гипогликемии Ø Принимается одновременно с пищей или за 30 мин до еды Ø Начальная доза - 0, 5; 1 - 2 мг. перед едой. Максимальная суточная доза – 16 мг

Бигуаниды - Metformin Механизм действия: Ø Подавляют печёночный глюконеогенез Ø Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину Ø Уменьшают кишечную абсорбцию глюкозы и вит. B 12 Ø Имеют анорексигенный эффект, не повышают массу тела Ø Снижают уровни СЖК, слабо триглицериды и LDL- холестерин Ø Имеют фибринолитический эффект Ø Не стимулируют секрецию инсулина и не индуцируют гипогликемию Ø Потенцируют анаэробный гликолиз Побочные действия Ø Диарея, тошнота, снижение аппетита, боли в животе, редко металлический вкус во рту Ø Мегалобластическая анемия (B 12 дефицитная) Ø Лактацидоз (очень редко)

Бигуаниды - Metformin Показания для Противопоказания: назначения Идентичные с СМ и REPA + n СД 2 типа с ожирением n Сердечная недостаточность если не удалось n Состоания компенсация диабета сопроваждающиеся диетой и физическими гипоксией упражнениами n Алкоголизм n При комбинированной n Диабетическая терапии в ассоциации с полинейропатия СМ или REPA, или тиазолидиндионами или инсулином

Бигуаниды - Metformin Название препарата Длительность Суточная действия доза часы мг Siofor 500 mg, 850 mg, 1000 mg 10 - 12 250 - 2500 Metfogamma 500 mg, 850 mg, 1000 mg Glucofag 500 mg, 850 mg, 1000 mg

Бигуаниды Siofor Сахарный диабет 2 типа у лиц с избытком веса и с ожирением

Tиазолидиндионы Действуют путём активации ядерных рецепторов PPAR – γ чья экспрессия имеется в инсулиночувствительных тканях (жировая ткань, скелетная мускулатура, печень) и в результате: n На уровне скелетной мускулатуры жировой ткани повышается чувствительность к инсулину и количество поступающей глюкозы внутриклеточно, n На уровне печени уменьшается продукция глюкозы n На уровне адипоцитов повышают депонирование жиров уменьшая таким образом циркулирующие СЖК

Тиазилидиндионы Roziglitazon (Avandia , Roglit), Pioglitazon (Pioz, Actos) Показания для Противопоказания назначения n СД 1 типа n Беременность n Гепатопатии n Как монотерапия при СД 2 типа когда не удаётся n Сердечная недостаточность компенсация диетой и n Задержка жидкости- отёки физическими упражнениями При назначении необходимо при наличии признаков n Мониторизировать инсулинорезистентности печёночные ферменты каждый месяц первые 6 месяцев, n В комбинации с СМ, REPA, затем каждые 2 месяца Метформином n Мониторизация гемоглобина (Roziglitazonă)

Механизм действия традиционных ССП Carbohidraţi Gastro- Secretagogii de insulină: intestin sulfonilureicele şi Enzimele meglitinidele digestive Inhibitori de - stimulează secreţia de Glucozidază : acarbose insulin de către intârzie digestia şi pancreasul endocrin Glucoza în sânge absorbţia intestinală a Pancreas glucidelor Insulin Ţesutul Biguanidele: adipos metformin inhibă gluconeogeneza hepatică Ficatul Muşchi

Механизм действия Тиазолидиндионов агонист PPAR - γ рецепторов Gastro- Carbohidraţi intestin Enzimele digestive Micşorează lipoliza Micşirează nivelul excessivă şi reduce Glucozei plasmatice acizii graşi liberi Glucoza în Pancreas sânge Insulin Ţesutul Micşorează adipos producţia excesivă a glucosei de către ficat Ficatul Muşchi Ameliorează captarea glucozei insulin-mediată

Гликемический эффект комбинированной терапии ПСС Снижение Комбинации Глякоза (mmol/l) Hb. A 1 c (%) Ø SU + metformin 3, 5 1, 7 Ø SU + acarboza 1, 3 0, 9 Ø SU + tiazolidindione 2, 1 – 3, 1 0, 9 – 1, 6 Ø Repa + metformin 2, 2 1, 4 Ø Acarboza + metformin 0, 5 0, 8 Ø Tiazolidindione + 2, 2 1, 2 Ø metformin

Инкретины - это гормоны вырабатываемые в кишечнике в ответ на приём пищи. До 60 – 70 % постпрандиальной секреции инсулина у здоровых людей обусловлено именно эффектом инкретинов. У диабетиков 2 типа этот эффект существенно ослаблен. Наиболее важными и хорошо изученными представителями инкретинов являются глюкагоноподобный пептид – 1 (GLP-1, ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотрпный полипептид (GIP, ГИП). Поступление пищи в пищеварительный тракт быстро стимулирует выброс ГИП и ГПП-1 Совместно эти гормоны снижают уровень глюкозы крови за счёт следующим механизмов действия :

Инкретины: механизм действия ГПП - 1 ГИП 1. Стимулирует глюкозозависимую секрецию 1. Стимулирует инсулина глюкозозависимую секрецию 2. Усиливает биосинтез инсулна инсулина 3. Повышает экспрессию гена 2. Способствует пролиферации инсулина бета - клеток 4. Способствует пролиферации бета - клеток 5. Подавляют апоптоз бета - клеток 6. Подавляют секрецию глюкагона 7. Замедляет перисталтику ЖКТ 8. Снижает аппетит

Инкретиномиметики К инкретиномиметикам‚ используемыми в настоящее время в терапии СД 2 типа‚ относятся два класса препаратов: ü агонисты ГПП-1 (Exenatid, Liraglutid) ü и ингибиторы дипептидилпептидазы ДПП- 4 ( ДПП-4 подавляет фермент который расщепляет инкретины и таким образом продлевается длительность действия эндогенных инкретинов ) - Sitagliptin – Januvia şi Vildagliptin - Galvus Exentanid (Baeta) назначается по 5 -10 mkg подкожно 2 раза в день за 15 мин. До завтрака и ужина как монотерапия или в комбинации с производными сульфонилмочевины или Метформином Sitagliptin – Januvia, Vildagliptin – Galvus выпускаются в таблетках перорально по 50 мг 1 раз в день как монотерапия при СД 2 типа или в комбинации с производными сульфонилмочевины или Метформином или Тиазолидиндионами

Они открыли новую инсулиновую эру Из книги M. Bliss “The Discovery of Insulin”, Canada, Mc. Clelland & Stewart Inc, 1982 р Джон Маклеод (1876 -1935), Фредерик Бантинг (1891 -1941), Чарльз Бест (1899 -1978), Джеймс Коллип (1892 -1965)

Эра комфорта и долголетия Эра надежды 1980 Эра смерти и страха 1921 Современные инсулины и ИНСУЛИН шприц-ручки

First commercial insulin

Инсулинотерапия: показания 1. Сахарный диабет 1 типа. 2. Кетоацидоз, прекома и дибетические комы. 3. Выраженная декомпенсация СД с высокой гликемией и глюкозурией. 4. Выраженный дефицит массы тела больного. 5. СД 2 типа при отсутствии стойкой компенсации на фоне диетотерапии и пероральными ССП или имеются противопоказания для их назначения. 6. Тяжёлые поражения печени и почек. 7. Сахарный диабет в ассоциации с нагноительными заболеваниями или с другими заболеваниями. 8. Беременность и период лактации. 9. Тяжёлые поражения кожи (фурункулёз, карбункулёз, некробиоз, трофические язвы). 10. Хирургические вмешательства. 11. Инфекционные заболевания, острые макроваскулярные осложнени ( инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и др. ).

Инсулинотерапия: показания для назначения инсулинов короткого действия 1. Сахарный диабет 1 типа впервые выявленный, 2. Кетоацидоз, прекома и диабетические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая) 3. Большие хирургические вмешательства. 4. Роды, 5. Нагноительные процессы. 6. Выраженная декомпенсация СД с высокой гликемией и глюкозурией. 7. Аллергия на инсулины пролонгированного действия 8. В подколках при интенсивной

Суточная потребность в инсулине Дебют «Медовый Длитель- Декомпен- Пре- ный сация Пубертат диабета месяц» диабет пубертат (кетоацидоз) Суточная потребност в инсулине, 0. 5 -0. 6 < 0. 5 0. 7 -0. 8 1. 0 -1. 5 0. 6 -1. 0 -2. 0 ед/кг массы тела Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии в течение суток Дедов И. И. , Шестакова М. В. , «Сахарный диабет» , 2003

Инсулины короткого действия Препарат, Концентрация Действие Обьём флакона Производитель Начало Пик Продолжи - min. тельность ч Suinsulin (Rusia) 40 U/ml , 5 ml 25 – 30 2 - 3 ore 6 - 8 ore Monosuinsulin 40 U/ml , 5 ml 25 – 30 2 - 3 ore 6 - 8 ore (Rusia) Actrapid MC 40 U/ml, 10 ml 25 -30 2 - 3 ore 6 - 8 ore (Novo. Nordisk) Actrapid HM 40, 100 U/ml, 15 – 30 2 - 3 ore 6 – 7 ore 10 ml, 3 ml (Novo. Nordisk) Iletin R (Eli Lilly) 2 - 4 ore 5 – 8 ore 40 U/ml, 5 ml 20 – 30 Humulin R (Eli Lilly) 40, 100 U/ml , 15 – 30 2 - 3 ore 6 - 7 ore 10 ml, 3 ml

Ins. Actrapid® HM • Раствор инсулина с нейтральным значением р. Н короткого действия • Начало действия через 15 - 30 мин. • Максимальная концентрация в крови через 1 -3 часа • Продолжительность действия 6 - 8 часов

Рекомбинантные (генно-инженерные) аналоги инсулина (современные человеческие инсулины) Препараты Действие препарата инсулина начало пик Длитель- страна ность /компания Аналоги инсулина ультракороткого действия Аспарт (новорапид) 5 – 10 мин 0, 5 – 2 ч 3– 5 ч Дания Ново Нордиск Глулизин (эпайдра) 5 – 10 мин 0, 5 – 2 ч 3– 5 ч Франция Санофи Авентис Лизпро (хумалог) 5 – 10 мин 0, 5 – 2 ч 3– 5 ч США Элай Лилли Аналоги инсулина длительного действия Гларгин (лантус) 0, 5 – 1 ч беспиковий 18 – 24 ч Франция Санофи Авентис Детемир (левемир) 1– 2 ч беспиковый 18 - 24 ч Дания Ново Нордиск Аналоги инсулина комбинированного действия Аспарт двухфазный Дания (новомикс 30) 10 -20 мин 3– 4 ч до 20 ч Ново Нордиск

Humalog/Novo. Rapid versus Regular Инс. Нумалог - аналог инсулина ультракороткого действия Начало через 10 мин Maксим через 1 -2 часа Продолжительность действия 3. 5 - 4 часа Ins. Humulin Regular: Начало через 20 – 30 мин Maксм через 3 -4 часов Продолжительность действия 6 -8 часов

Инсулины средней продолжительности действия Комерческое Вид Начало Пик Продолжи Tип действия название действия (ore) тельность (ore) Protofan Мутный 45 – 2 4 – 10 12 – 18 HM Базальные Humulin N Мутный 45 – 2 4 – 10 – 18 инсулины (NPH) (средней Monotard Мутный 3– 4 6 – 12 – 18 продолжитель- HM ности действия) Lantus Прозрач 2– 3 Без 24 Levemir ный 2 -3 пика 18 – 24

Ins. Protofan® HM • Раствор изофан инсулина с нейтральным значением р. Н продолжительного действия • Начало действия через 1, 5 часа • Максимальный эффект – 4 - 10 часов • Продолжительность действия 16 - 24 часа

Хумулин НПХ

«Tрадициональная» - не интенсивная схема инсулинотерапии при СД 1 типа • Самая простая форма этой схемы предполагает ведение инсулина средней продолжительности действия или пролонгированного действия 2 раза в день • При этом нет ( или почти нет ) контроля гликемии • Больной не обучен и не мотивирован для хорошего результата лечения

Исследования DCCT проведенные на протяжении 10 лет сделали интенсивную инсулинотерапию золотым стандартом в лечении сахарного диабета 1 типа Изменения уровня Hb. A 1 c на протяжении исследования 10 Tрадиционня терапия 9 Hb. A 1 c (%) 8 7 интенсивная 6 инсулинотерапия 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Годы исследования DCCT Research Group. New. Eng. J. Med. 1993; 329: 977– 986.

Перенос вечерней дозы инсулина НПХ на более поздний час имеет клиническое значение так как позволяет: p частоту ночных гипогликемий p уровень гликемии натощак на ~ 2 ммол/л p колебания гликемии C. Fanelli, S. Pampanelli et al. , Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58 -th SS, June, 1998 P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997

Рекомендуемые схемы инсулинотерапии Раннее утро День Ночь Актр. + Прот. З А О У В Б Ж Т Е И Р Д Н А К

«Традиционная» - не интенсивная - терапия СД 1 типа Инсулин короткого действия Инсулин ср. продолж. действия Еда утро день вечер Сон Введение инсулинов короткого и средней продолжительности действия перед завтраком и перед ужином Клинические последствия: Гипогликемия в поздние утренние и ранние ночные часы Гипергликемия в период перед завтраком L

Scheme recomandate de insulinoterapie Утро Вечер День I. Actr. + Prot. Аctr. + Prot. II. Actr. + Prot. D P Actrapid C Prot. E R I J N U N Ă N Z

Рекомбинантные (генно-инженерные) аналоги инсулина (современные человеческие инсулины) Препараты инсулина Действие препарата начало пик Длитель- страна ность /компания Аналоги инсулина ультракороткого действия Аспарт (новорапид) 5 – 10 мин 0, 5 – 2 ч 3– 5 ч Дания Ново Нордиск Глулизин (эпайдра) 5 – 10 мин 0, 5 – 2 ч 3– 5 ч Франция Санофи Авентис Лизпро (хумалог) 5 – 10 мин 0, 5 – 2 ч 3– 5 ч США Элай Лилли Аналоги инсулина длительного действия Гларгин (лантус) 0, 5 – 1 ч беспиковий 16 – 24 ч Франция Санофи Авентис Детемир (левемир) 1– 2 ч беспиковый 18 - 24 ч Дания Ново Нордиск Аналоги инсулина комбинированного действия Аспарт двухфазный (новомикс 10 -20 мин до 20 ч Дания 30) 3– 4 ч Ново Нордиск

Analogul de insulină cu aţiune prolongată (Glargine Insulin) n Lantus este un tip nou de insulină cu acţiune prolongată care nu are pic de acţiune n Mimează secreţia fiziologică a insulinei bazale

физиологическая секреция инсулина 50 Insulină (m. Unit/l) 8 Insulina Glucoza (Mmol/l) 6 Glucoza 25 4 0 Dejun Prînz Cină Nivelul normal de glucoză în sângea jeun este de la 3, 3 pînă la 5, 5 mmol/l Handbook of Diabetes, 2 -nd ed. , G. Williams, J. C. Pickup, 1999

Идеальная базис-болюсная инсулинотерапия Прием пищи 70 Ново. Рапид Концентрация инсулина в плазме крови (m. U/l) 60 50 Инсулин продленного действия 40 Смоделированное подкожное введение: Ново. Рапид® + Левемир® 30 (на ночь) 20 10 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 Время суток Детемир Polonsky et al. 1988 (адаптировано)

LANTUS AND NOVOLOG-”POOR MANS PUMP” Lispro Insulin Effect Lispro l. ANTUS B L S HS B Meals

Ново. Микс 30 – двухфазный инсулин аспарт • Инсулин аспарт (30%) ультракороткого действия нормализует постпрандиальную гликемию Физиологический профиль инсулина Растворимый инсулин аспарт • Компонент продленного Кристаллизованный с протамином действия инсулин аспарт (протаминизированный инсулин аспарт (70%) Ново. Микс® 30

Побочные действия инсулинотерапии n Липодистрофия n Абсцессы n “Инсулиновый отёк” n “Затуманенность зрения” n Инсулинорезистентность, n Гипогликемия

Утренние гипергликемии n Феномен “утренней зари” (“down phenomen”) n Феномен Сомоджи n Субинсулинизация

Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin pump in the early 1960 s. It was worn on the back and was roughly the size of a Marine backpack

Непрерывная подкожная инфузия инсулина Ø Инфузионные системы – портативный инсулиновый насос на батарейках и компьютер, программирующий поступление инсулина Ø Постоянная базальная скорость инфузии инсулина со скоростью 0. 5 -2. 0 ед/час Ø Программируется на изменение скорости инфузии в период от 1 – 4 ч. ночи, с повышением в ранние утренние часы Ø Перед приемами пищи болюс вводится посредством мануальной активации помпы, дозы – в зависимости от самоконтроля Ø Резервуар с инсулином подсоединен к инфузионному катетеру с иглой 27 G, введенной в п. к. ткань живота F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000

Непрерывная подкожная инфузия инсулина Потенциальные показания: • Неспособность распознавать гипогликемию • Очень высокая чувствительность • к инсулину • Феномен утренней зари • Беременность • Подростки с рецидивирующим кетоацидозом FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 1999; 15: 338 -52

World youngest pumper in 1999: 5 mo old

World youngest pumper 2003: 10 d old

Три вещи составляют сущность медицины: болезнь, больной и врач. Все врачебное искусство можно выбросить на помойку, если больной не хочет участвовать в процессе лечения собственной болезни (Парацельс)