ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 4 курс БГМУ 215

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 4 курс БГМУ

215 Динамика роста числа пациентов с диабетом (миллионы) 147 СД 2 Типа 120 СД 1 Типа 4. 4 Год 1997 Ежегодные темпы роста 8% 5. 4 2000 3. 5 2010 2% 1997 7% 2000 2010 4% Республика Беларусь: 2006 год СД 1 типа – 15 тыс. , СД 2 типа - 156 тыс.

Принципы лечения СД Рациональное питание Адекватная физическая нагрузка Медикаментозная терапия - таблетированные сахароснижающие препараты - комбинированное лечение - инсулинотерапия

ДИЕТА — ОСНОВА ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА Уменьшение приема жиров Увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки Достижение и поддержание нормальной массы тела Снижение гипергликемии и гиперинсулинемии Ограничение приема алкоголя Достижение и поддержание нормального уровня липидов Ограничение приема соли Достижение и поддержание нормального уровня АД Сбалансированный качественный состав пищи Получение важнейших витаминов и микроэлементов

ПРОДУКТЫ, НЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ К УПОТРЕБЛЕНИЮ

СОСТАВ ДИЕТЫ, РЕКОМЕНДУЕМOЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ СД

ПИЩЕВЫЕ ВОЛОКНА КЛЕТЧАТКА: ржаной хлеб, отруби «грубые» овощи • ПЕКТИНЫ: • свекла, яблоки • смородина

РАСЧЕТ КОЛИЧЕСТВА УГЛЕВОДОВ В ОСНОВНЫХ ПРОДУКТАХ ПИТАНИЯ

ТАБЛИЦА ЭКВИВАЛЕНТНОЙ ЗАМЕНЫ УГЛЕВОДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ, СОСТАВЛЯЮЩИХ 1 XE

ОРИНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В УГЛЕВОДАХ (XE)

РАЗДЕЛЕНИЕ XE ПО ПРИЕМАМ ПИЩИ ПРИ ТРАДИЦИОННОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ (для количественного сравнения гипергликемического эффекта разных пищевых продуктов. Дженкинс и соавт. )

Продолжение ГИ белого хлеба 80% ГИ овощей 70% ГИ сливочного мороженого 40% ГИ зависит от количества моно- и дисахаридов в пище ГИ снижают: клетчатка, белки, жиры (замедляют всасывание глюкозы в кишечнике)

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ГИ (Berger M. , Joegens V. , 1990)

ВИДЫ ПРЕПАРАТОВ ИНСУЛИНА • Гетерологические бычий животные свиной • Гомологические полусинтетические человеческие биосинтетические • Аналоги инсулина

Типы препаратов инсулина По продолжительности действия • Короткого действия • Пролонгированные среднего действия длительного действия

Человеческие генно-инженерные инсулины короткого действия Молекулы человеческого инсулина в растворе связываются друг с другом – димеры тири димера (Zn) гексамер При п/к введении U в виде гексамера – всасывается в кровеносное русло – гексамер димер мономер ( 30 мин)

ИНСУЛИНЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ • Водный раствор инсулина (консерванты, стабилизаторы) • Молекулы инсулина образуют гексомеры (диссоциация – время) • Характеристика действия начало - 30 – 40 мин. максимум - 1 – 3 часа продолжительность - 4 – 8 часов

ИНСУЛИНЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ Препарат Производитель Актрапид НМ Ново Нордиск Хумулин R Эли Лилли Инсуман – Рапид Генсулин Р Вид инсулина (Дания) Генно-инженерный инсулин человека (США) Генно-инженерный инсулин человека Авентис (Германия) Генно-инженерный инсулин человека Биотон (Польша) Генно-инженерный инсулин человека Моноинсулин ЧР Белмедпрепараты ( РБ ) Генно-инженерный инсулин человека Моносуинсулин МК Белмедпрепараты ( РБ ) Свиной

ИНСУЛИНЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ • Медленно всасываются из п/к • Характеристика действия начало: 1, 5 - 2 часа максимум: 6 - 12 часов продолжительность: 12 - 18 часов

ИНСУЛИНЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ Препарат Протофан НМ Производитель Ново Нордиск ( Дания ) (Польша) Вид инсулина Генно-инженерный инсулин человека Генсулин Н Биотон Хумулин N Эли Лилли Инсуман Базал Авентис ( Германия ) Генно-инженерный инсулин человека Протамин – инсулин ЧС Белмедпрепараты (РБ) Генно-инженерный инсулин человека Семилонг (Лонг) Белмедпрепараты (РБ) Свиной (США) Генно-инженерный инсулин человека

ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА Место инъекции • Дезинфицируется кожа • Кожа берется в складку • Игла вводится под углом 45 °( 90 °) • Расстояние между инъекциями 2 см Короткий инсулин в область живота Пролонгированный инсулин передняя поверхность бедра наружная поверхность плеча

СТРАТЕГИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАТЕ Имитация физиологической секреции Физиологическая секреция инсулина подразделяется на 2 типа: ü Базальную – независимую от приема пищи ü Болюсную – зависимую от приема пищи

СХЕМА СЕКРЕЦИИ ИНСУЛИНА в организме здорового человека

Особенности инсулинотерапии • Стабилизация уровня гликемии в физиологических параметрах перед завтраком: до 6, 1 ммоль/л в течении дня: перед сном: 7, 5 – 8, 9 ммоль/л 5, 6 – 6, 0 ммоль/л Нb. А 1 с – до 6, 5 % (ВОЗ, 1999); 7, 0 % (АДА, 1997) • Обучение в «Школе СД» Parulkhar A. A. et al. 1999; Grimaldi A. et al. 2001; ADA, 2001

РЕЖИМЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ Интенсивный (интенсифицированный) ü Имитирует работу здоровой β-клетки ü В болюсном режиме – короткий инсулин ü В базисном – пролонгированный инсулин ü Гибкий режим питания, физических нагрузок (повышает качество жизни) «Традиционный» ( редко ) ü Введение инсулинов 2 -1 раз в сутки

Принципы расчета суточной дозы инсулина ü На 1 -м году заболевания 0, 5 – 1, 0 ЕД/кг ü Ацетонурия – 10% от суточной дозы ü « Медовый период » 0, 1 – 0, 4 ЕД/ кг ü Период пубертата 1, 0 – 1, 6 ЕД/кг ü Беременность 0, 6 – 1, 0 ЕД/кг

Интенсивный режим инсулинотерапии Введение инсулина в строгий интервал времени • Перед завтраком: 6 - 9 • Перед обедом: • Перед ужином: • Перед сном: часов 12 - 15 часов 18 - 20 часов 22 - 23 часа

Базис-болюсный режим инсулинотерапии короткого действия (3 -и инъекции) Сочетание инсулинов средней продол. действия (1 -3 -и инъекции)

Базис-болюсный режим инсулинотерапии Распределение суточной дозы инсулина В дневное время - 2/3 В вечернее время - 1/3

Базис – болюсный режим инсулинотерапии Расчет суточной дозы (пример № 1) Вес – 80 кг. Суточная доза – 40 Ед (0, 5 Ед/кг/сут) 2/3 суточной дозы на инсулин короткого действия (27 единиц) ü перед завтраком / обедом / ужином в соотношении 2 / 1, (10 Ед / 6 Ед) Перед сном 1/3 от суточной дозы (14 Ед)

Базис – болюсный режим инсулинотерапии Расчет суточной дозы (пример № 2) Вес – 80 кг. Суточная доза – 40 Ед (0, 5 Ед/кг/сут) 2/3 суточной дозы на дневные инсулины ü 2/3 дневной дозы на короткий / продленный инсулин перед завтраком в соотношении 1 к 2 ü 1/3 дневной дозы на короткие инсулины перед обедом и ужином в соотношении 1 к 1 1/3 суточной дозы на продленный инсулин перед сном (14 Ед)

Коррекция дозы инсулина С учетом уровня гликемии Натощак (базальный) • Перед приемами пищи • Через 1 и 2 часа после еды • Перед сном • В 1 – 3 часа ночи • В 4 – 6 часов утра

Расчет дозы инсулина в зависимости от ХЕ Время приема пищи Болюсный режим ( ЕД инсулина на 1 ХЕ) Утром 1, 5 – 3, 0 Днем 0, 5 – 1, 5 Вечером 1, 0 – 2, 5

Сахарный диабет 2 типа Синдром хронической гликемии инсулинорезистентностью обусловленный дисфункцией - клетки

СЕКРЕЦИЯ ИНСУЛИНА В ОТВЕТ НА СТИМУЛЯЦИЮ ГЛЮКОЗОЙ В НОРМЕ И ПРИ СД 2 типа А. Двухфазная секреция инсулина в норме Б. Выпадение первой фазы секреции инсулина при СД-2

Таблетированные сахароснижающие препараты üПрепараты СМ: • Глибенкламид ( üМеглитиниды (глиниды) Манинил ) • Гликлазид ( • Репаглинид • Натеглинид Диабетон, Диабетон МR ) • Гликвидон ( üТиозолидиндионы (глитазоны) Глюренорм ) • Глимепирид ( Амарил ) • Пиоглитазон üБигуаниды Метформин ( ( Новонорм ) ( Старликс ) ( Актос ) • Розиглитазон ( Роглит, Sieradzki Авандия )J. , et al. Diabeologia Pract. 2003; 4: 2.

Группы пероральных сахароснижающих препаратов (точки приложения) Усиливающие секрецию инсулина - стимуляторы синтеза и высвобождения инсулина - или повышающие чувствительность -клеток к физиологическим стимулам (ПСМ, глиниды) Уменьшающие инсулинорезистентность - подавляющие повышенную продукцию глюкозы печенью - усиливающие утилизацию глюкозы периферическими тканями (бигуаниды, тиазолиндионы) Подавляющие всасывание углеводов в кишечнике (блокаторы -гликозидазы)

Препараты сульфонилмочевины • I генерация ХЛОРПРОПАМИД 250 мг II генерация 1. Глибенкламид глибенкламид - 5 мг манинил - 5 мг, 3, 5 мг 2. Гликлазид диабетон МR - 30 мг (80 мг) 3. Глимепирид амарил – 1, 2, 4, 6 мг 4. Гливкидон глюренорм - 30 мг

Показания к применению препаратов сульфонилмочевины Сахарный диабет 2 типа при условии: возраст старше 35 лет нормальная или избыточный вес (ИМТ 25 - 30 кг/м 2) длительность заболевания до 10 лет (истощение) применение инсулина в дозе до 40 ЕД/сут * Противопоказания: СД 1 типа ü Кетоацидоз ü Беременность и лактация ü Патология печени и почек

Механизм действия препаратов сульфонилмочевины Панкреатическое гипогликемическое действие - стимуляция экзоцитоза инсулина -клетками ПЖ - увеличение чувствительности -клеток к выделению инсулина в ответ на воздействие глюкозы Внепапкреатическое прямое и опосредованное гипогликемическое действие - усиление процессов транспорта глюкозы внутрь клеток (мышцы) - стимуляция синтеза гликогена - торможение секреции глюкагона - нормализация чувствительности рецепторов к инсулину Внепанкреатическое негипогликемическое действ - ингибирование кардиопротективного механизма

Панкреатическое гипогликемическое действие ПС

Принцип применения препаратов сульфонилмочевины применяются 2 раза в сутки (утром и вечером) применяются за 30 -40 минут до приема пищи запиваются водой - 150 -200 мл средняя терапевтическая даза - глибенкламид - 10 -15 мг/сут (max. - 20 мг) исключение составляют гликвидон - глюренорм до 4 раз/сут гликлазид - диабетон МР 1 раз/сут глимепирид - амарил 1 раз/сут

Фармакодинамика глибенкламида Панкреатический гипогликемический эффект Внепанкреатическое гипогдикемическое действие Внепанкреатический негипогликемический эффект - ингибирует при ишемии - кардиопротективный механизм оказывает сосудосуживающее действие снижает коронарное кровообращение усиливает процесс поглощения кислорода в миокарде

Показания к назначению бигуанидов (Метформин) I. Сахарный диабет СД 2 типа с ожирением и гиперлипидемией СД 2 типа без ожирения При комбинированной сахароснижающей терапии II. Отсутствие СД Инсулинорезистентность Абдоминальное ожирение * Противопоказания: - кетоацидоз - острые заболевания - тканевая гипоксия - хронический алкоголизм

Механизм действия Метформина I. Действие на углеводный обмен повышенную продукцию глюкозы печенью - подавление глюконеогенеза из лактата - подавления окисления СЖК и липидов утилизацию глюкозы тканями - на 18 -50% чувствительность к И - связывание с рецептором (преимущественно в поперечно-полосатой мускулатуре, в меньшей степени в жировой ткани) ● Внутриклеточное (пострецепторное) действие - стимулирует синтез гликогена - стимулирует превращение глюкозы в лактат и триглицериды ● Слабое анорексигенное действие - периферического типа - прямой контакт со слизистой ЖКТ торможение всасывания глюкозы в тонком кишечнике - сглаживание пиков гликемии после еды ( скорость опорожнения желудка и моторику тонкой кишки)

МЕТФОРМИН: рекомендации по клиническому применению Начинать с клинически адекватных доз Начинать прием в вечернее время, далее утром Увеличение дозы производить каждые Максимально эффективная доза: 1000 мг/сут Реальный эффект во время 2 раза в сутки приема пищи 7 -14 Для ↓ развития дней побочных эффектов 3000 мг 3 таб в сутки

Схема применения Метформин ЗАВТРАК 1 неделя 1000 мг 3 неделя 2000 мг 5 неделя 3000 мг ОБЕД ─ ─ ─ УЖИН ─

Низкий риск развития лактацитоза Преимущественное накопление препарата слюнных железах тонком кишечнике Не накапливается в мышцах основная лактат - продуцирующая ткань

ПОКАЗАНИЯ: МЕТИГЛИНИДЫ ( новонорм, старликс) СД 2 типа – при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина и * Противопоказания: выраженной гипергликемией ü СД 1 типа после еды ü Кетоацидоз ü Беременность и лактация ü Патология печени и почек «Федеральная программа РФ, 2002»

ПОКАЗАНИЯ: ТИАЗОЛИДИНДИОНЫ (пиоглитазон, розиглитазон ) СД 2 типа – при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием инсулинорезистентности Противопоказания: СД 1 типа ü Кетоацидоз ü Беременность и лактация ü Патология печени (повышение АЛТ > 2, 5 раза) üТяжёлая сердечная недостаточность ü «Федеральная программа РФ, 2002»

Показания к применению Противопоказания к применению СД 1 типа Впервые выявленный СД 2 типа с признаками ИР (при Беременность и лактация неэф-ти МСЖ) Кетоацидоз СД 2 типа при неэф-ти Повышение печеночных среднетерапевтических доз трансаминаз более 2, 5 СМ или бигуанидов норм СД 2 типа у при Сердечная непереносимости других ТСС недостаточность III-IV СД 2 типа при сопутствующей класса дислипидемии • Мониторинг АЛТ, АСТ: • - до лечения Наиболее удачная комбинация – Метформин 500 мг + Росиглитазон 4 мг • - через 2 мес • - далее 1 раз в год

Комбинированная сахароснижающая терапия ПСМ + Бигуаниды (Метформин) ПСМ + Инсулин ПСМ + Тиазолидиндионы ПСМ + Блокаторы -гликозидазы ПСМ + Бигуаниды + Инсулин Бигуаниды + Глиниды Бигуаниды + Тиазолидиндионы

Алгоритм ведения пациентов с СД 2 типа (Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» , РФ, 2002 с дополнениями ) ДИЕТА + ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА Гликемия натощак, ммоль/л более 8, 0 СМ+МФ СМ+ТЗД СМ+ инсулин 6, 0 -8, 0 ИМТ>27 менее 6, 0 ИМТ<27 Гликемия ч/з 2 ч СМ СМ+МФ инсулин Инсулинотерапия (базис-боллюсный режим) МФ, ТЗД МФ+ТЗД РППГ, СМ, ТЗД >8 РППГ, МФ ТЗД, ИАГ <8 Диета+ Физ. нагрузки

КОНСЕНСУС Американской Диабетической Ассоциации и Европейской Ассоциации по Изучению Диабета по лечению СД 2 типа (2006) Hb. A 1 c≥ 7% Диагноз Изм. образа жизни + метформин I Этап Hb. A 1 c ≥ 7% нет II Этап +базальный инсулин нет Hb. A 1 c≥ 7% да нет Интенсивная ИТ нет +СМ Hb. A 1 c≥ 7% +ТЗД Hb. A 1 c≥ 7% да да +ТЗД да нет Hb. A 1 c≥ 7% +НПХ нет +СМ Hb. A 1 c≥ 7% Интенсивная ИТ III Этап да Интенсивная ИТ + Метформин +/- ТЗД да

Инсулинотерапия при СД 2 типа Слайд 1 Рекомендуемые режимы инсулинотерапии 1. Однократное введение НПХ-инсулин в 22 -23 часа (при высоком уровне тощаковой гликемии) 2. НПХ-инсулин в двухразовом режиме (при высоком уровне тощаковой и постпрандиальной гликемии) 3. Базис-болюсная ИТ (при выраженных сосудистых осложнениях) European Diabetes Policy Group, IDF 19