Лечение сахарного диабе диаб Коматозные состояния Бабенко Ирина Георгиевна к. мед. н. , доцент Кафедра эндокринологии
Основные принципы и методы лечения больных сахарным диабетом n n Стойкая компенсация сахарного диабета Достижение работоспособности Поддержка нормальной массы тела Профилактика острых и хронических осложнений
Основные принципы диетотерапии: Диетотерапия - базовый лечебный метод при сахарном диабете независимо от типа, тяжести и длительности заболевания. Физиологичное соотношение количества белков, жиров и углеводов (белков - 15 -20%, жиров 25 -30%, углеводов - 50 -60%); n Расчет энергетической ценности суточного рациона с учетом возраста, характера работы и массы тела; n Поддержка нормальной массы тела; n Исключение легкоусвояемых углеводов, стабильный режим питания. Расчет хлебных единиц: 1 хлебная единица = 10 -12 г углеводов (ломоть хлеба) 1 -1, 5 ЕД инсулина n
n n n Диета № 9 (физиологическая) – 2200 ккал Диета № 8 (субкалорийная) – 1800 ккал, для больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением; Фитотерапия сахарного диабета – растения, в которых присутствуют инсулиноподобные вещества: гликокинины и др. (род тыквинных, бобовых), земляная груша (топинамбур, артишок). Показания: СД 2 тип, лёгкая и средняя тяжести. Санаторно-курортное лечение. Показания: СД 1 и 2 тип, лёгкая и средняя тяжести без тяжёлых сосудистых осложнений Дозированная физическая нагрузка. Показания: при гликемии < 13 ммоль/л, для профилактики гипогликемии дополнительно употребить 1 хлебную единицу на 30 мин. нагрузки
Препараты инсулина Животного происхождения: 1 мл. - 100 ЕД Короткого действия: Монодар (Украина) Средней продолжительности действия: Монодар Б (Украина) Пролонгированного действия: Монодар-ультралонг (Украина) Генно-инженерного происхождения: 1 мл - 100 ЕД Короткого действия: Хумодар Р (Украина), Фармасулин Н (Украина) Средней продолжительности действия : Хумодар B (Украина), Фармасулин НNP (Украина) Аналоги инсулина: 1 мл - 100 ЕД Короткого действия: Новорапид (Дания), Епайдра (Германия) Пролонгированного действия: Левемир (Дания), Лантус (Германия) Расчет суточной дозы инсулина: По уровню глюкозы в крови По уровню глюкозы в моче - каждые 4 г глюкозы на 1 ЕД инсулина По массе тела - 0, 5 ЕД на 1 кг
Длительный контроль и коррекция гликемии (инсулиновая помпа)
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ Короткого действия Пролонгированного Средней действия продолжительности действия Пик действия Время Ч. мин Ч. Ч. Ч.
ИЗСД (1 тип) ИНСД (2 тип) при отсутствии эффекта от пероральных сахаропонижающих средств Значительная декомпенсация ИНСД Оперативные вмешательства Инфекционные заболевания Показания к инсулинотерапии Беременность, роды Кетоацидоз Тяжелые поражения печени, кожи Прекома, кома Нефропатия ІІІ ст. , ХПН Истощение больного
ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОПОНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ – СД 2 ТИП 1. Препараты группы сульфонилмочевины: ІІ генерация: Глибенкламид (Манинил, Даонил) 0, 005 Гликвидон (Глюренорм, Германия) 0, 03 Гликлазид (Диабетон, Франция) 0, 08 Глипизид (Минидиаб, Италия) 0, 005, ІІІ генерация: Глимепирид (Амарил, Германия) 2, 4, 6 мг 1 р. в день 2. Производные бензойной кислоты: Репаглинид (Новонорм, Дания) 1, 2, 3, 4 мг прием перед употреблением еды 3. Производные инсулотропной аминокислоты: Натеглинид (Стариск, Швейцария) 0, 06 прием 3 р. в день перед едой 4. Розиглитазон (Авандия, Пиоглар) 2, 4, 8 мг, 1 р. в день 5. Бигуаниди: Метформин, Дианормет, Сиофор 500 мг 2 -3 р. в день, глюкофаж 6. Препараты, замедляющие всасывание углеводов: Акарбоза (Глюкобай) 0, 05, 0, 1 г, 3 р. в день, во время еды
Повышают чувствительность β-клеток к гипергликемии Увеличивают количество инсулиновых рецепторов Трофическое влияние на β-клетки Механизм действия препаратов сульфонилмочевины Потенциируют действие эндогенного инсулина Стимулируют связывание инсулина с рецепторами Блокируют липолиз Блокируют глюконеогенез Уменьшают секрецию контринсулярных гормонов
Замедляют скорость абсорбции глюкозы в кишечнике Улучшают периферическую утилизацию глюкозы Увеличивают количество инсулиновых рецепторов Потенциируют эффект инсулина Подавляют глюконеогенез в печени Уменьшают липогенез Механизм действия бигуанидов Усиливают липолиз Гиполипидемическое действие Фибринолитиче ское действие Имеют анорексогенное действие Повышают анаэробный гликолиз
ИНСД С ОЖИРЕНИЕМ БЕЗ КЕТОАЦИДОЗА КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЛАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ПРЕПАРАТАМ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ Показания к назначению бигуанидов ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ АЛЛЕРГИЯ К ИНСУЛИНУ ИЛИ К ПРЕПАРАТАМ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ
Симптоматическая терапия 1. Диабетическая полинейропатия: J Компенсация СД (Hb. A 1 c < 7. 0 %) J Серосодержащие препараты: альфа-липоливая (тиоктовая) кислота, унитиол, тиосульфатнатрия J Комплекс витаминов группы В J Симптоматическая терапия болевого синдрома и судорог (нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, антидепресанты, противосудорожные) J Сосудоразширяющие препараты J Физиотерапевтическое лечение J ЛФК
2. Синдром диабетической стопы: нейропатическая форма с язвой стопы и с остеоартропатией J J Компенсация СД (Hb. A 1 c < 7. 0 %) Розгрузка поражённой конечености (обувь, повязка) Удаления участков гиперкератозу и первичная обработка раны Антибиотикотерапия при наличии признаков инфекции и язвенных дефектов J Использование современных атравматических средств для перевязки 3. Ишемическая форма J J J Компенсация СД (Hb. A 1 c < 7. 0 %) Отмена курения Коррекция артериальной гипертонии Лечение дислипидемии Устранение явлений ишемии: - дезагриганты - сосудорозширяющие препараты - антикоагулянты J Реконструктивная операция J Антибактериальная терапия
4. Диабетическая нефропатия (по Монгенсону) Стадия микроальбуминурии K Компенсация СД (Hb. A 1 c < 7. 0 %) K Ингибиторы АПФ и АРА постоянно K Коррекция дислипидемии – при наличии K Диета (не больше 1 г белка на 1 кг массы тела) L Компенсация СД (Hb. A 1 c < 7. 0 %) Стадия протеинурии L Ингибиторы АПФ и АРА – постоянно L Коррекция дислипидемии – постоянно L Ограничение животного белка до 0, 8 г на 1 кг массы тела – постоянно L Предупреждать в использовании нефротоксических средств (контрасты, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты) L Эритропоетин при почечной анемии (Hb < 110 г/л)
Стадия ХПН M Компенсация СД (Hb. A 1 c < 7. 0 %) M Ингибиторы АПФ и АРА – постоянно. Комбинировання антигипертензивная терапия M Ограничение животного белка до 0, 8 г на 1 кг массы тела – постоянно M Коррекция дислипидемии – постоянно M Эритропоетин при почечной анемии (Hb < 110 г/л) M Коррекция гиперкалийемии, фосфорнокальциевого обмена M Энтеросорбция Стадия терминальная N Гемодиализ N Перитониальный диализ N Трансплантация почки
Кома – терминальное состояние, в основе которого лежит глубокое торможение нервной системы с нарушением акта глотания, функции тазовых органов, потерей сознания
Коматозные состояния при сахарном диабете • Кетоацидотическая кома • Гипогликемическая кома • Гиперосмолярная кома • Гиперлактацидемическая кома
Факторы провоцирующие розвитие кетоацидотической комы: Ø Неразпознанный сахарный диабет Ø Нарушения диеты Ø Инфекционные заболевания Ø Стрессы Ø Неправильный подбор доз инсулина Ø Необоснованная отмена инсулина Ø Травмы, хирургические вмешательства, беременность, роды
Клинические проявления кетоацидотической комы Поражение ЦНС 1 стадия: сонливость, вялость, апатия, больной не может адекватно отвечать на вопросы 2 стадия: реакции замедлены, неадекватные, контакт с больным затрудненный, рефлексы сохранены 3 стадия: сопор, сухожильные рефлексы снижены, глотательный, зрачковый, роговичный сохранены 4 стадия: полная потеря сознания, выпадения сухожильных рефлексов Поражение органов дыхания Дыхание типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе Поражение сердечно-сосудистой системы АД ↓ или N; пульс частый, слабый; нарушение ритма (гипокалиемия) по типу мерцательной аритмии
Изменения кожи Кожа суха, тургор снижен, температура снижена черты лица заострены Глазные яблоки Тонус глазных яблок снижен, зрачки сужены Поражение мышц Гипотонус Поражение почек олигоурия или анурия
Лабораторные данные: гипергликемия до 30 ммоль/л; n гиперосмолярность до 400 мосм/л; n гипернатриемия больше 150 ммоль/л; n мочевина крови n общ. ан. крови: Нb , Нt , лейкоцитоз; n общ. ан. мочи: глюкозурия, альбуминурия, ацетон ++, ++++, гиперазотурия n
Лечение Основные принципы: Компенсация инсулиновой недостаточности n Борьба с дегидратацией и гиповолемией n Востановление електролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия n Диагностика и лечение патологических состояний, которые привели к коме n
На догоспитальном етапе: Анализ глюкозы в крови n Анализ мочи на ацетон n Инсулин короткого действия 20 Ед в/м, а у детей 1 Ед на год жизни n 0, 9 % раствор хлорида натрия в/в со скоростю 1 л в час n Защита от переохлаждения n
Лечение в отделении интенсивной терапии n - - Инсулинотерапия: режим малых доз на протяжении 1 часа: 10 -14 Ед инсулина короткого действия в/в, струйно; Если за 2 часа проводимой терапии гликемию снизить не удалось, доза увеличивается вдвое, уровень глюкозы не должен снижаться более чем на 5, 5 ммоль/час и удерживать не ниже 1314 ммоль/л в первые сутки; В послудующие часы: 4 -8 Ед инсулина короткого действия в час, в/в в краник/резинку инфузионной системы;
q Регидратация: 0, 9 % р-р хлорида натрия из расчёта 500 -1000 мл/час; 2. 0, 45 р-р хлорида натрия – гипотонический; 3. При гликемии < 14 ммоль/л – 5 -10 % р-р глюкозы, можно вместе с физ. р-ром; 4. Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД < 80 мм. рт. ст. ); q Корекция електролитных нарушений; q Корекция метаболического ацидоза; q Профилактика синдрома дисеменированного внутреннего сосудистого свёртывания крови (ДВС); q Лечение и профилактика инфекционных заболеваний; 1.
Факторы провоцирующие развитие гипогликемической комы Ø Ø Ø Ø Передозировка доз инсулина Нарушение диеты Физические перегрузки Инфекционные заболевания Стрессы Неправильный подбор доз инсулина или таблетизированных сахароснижающих препаратов Травмы, хирургические вмешательства, роды Токсикоинфекция
Клинические проявления гипогликемической комы Сознание отсутствует Кожа влажная, бледная Тонус мышц повышенный, судороги Сухожильные рефлексы повышенные Зрачки расширенные Дыхание нормальное, нет запаха ацетона Тахикардия, АД По мере прогрессирования комы и втягивание в процесс продолговатого мозга наблюдается арефлексия, снижение тонуса мышц, прекращается потоотделение, нарушается дыхание (тип Чейн-Стокса), падает АД, аритмия, остановка дыхания Лабораторные данные: Гипогликемия (меньше 3 ммоль/л) аглюкозурия, отсутствие ацетона в моче
Лечение гипогликемической комы Введение глюкозы Струйно 40% 20 -40 -60 мл (до востановления сознания); В дальнейшем в/в капельно 5% р-р Глюкагон 1 мл 1% р-ра в/м Борьба с гипотонией Адреналин 0, 5 -1, 0 мл 0, 1 % р-ра п/к; Гидрокортизон 150 -200 мг в/в или в/м Улучшение церебрального кровообращения В/м 5 -10 мл 25% р-ра сульфата магния Профилактика отёка головного мозга В/в капельно р-р манитола 15 -20% (0, 5 -1, 0 г на 1 кг веса тела) Улучшение метаболизма глюкозы Кокарбоксилаза 100 мг, аскорбиновая к-та 5 мл 5% р-ра Оксигенотерапия Симптоматическая терапия
Факторы провоцирующие развитие гиперосмолярной комы Основные причины: выраженная инсулиновая недостаточность в сочетании с резкой дегидратацией 1. Состояния, которые усиливают инсулиновую недостаточность: Ø Сопутствующие заболевания Ø Стрессы Ø Травмы, хирургические вмешательства Ø Длительный приём препаратов, которые снижают секрецию инсулина или повышают гликемию: глюкокортикоиды, катехоламины, β-блокаторы, тиазидовые диуретики и т. д. 2. Состояния, которые приводят к дегидратации: Ø Токсикоинфекция (рвота, понос) Ø Применение диуретиков Ø Нарушение концентрационной функции почек Ø Кровотечение, ожоги 3. Пожилой возраст
Клинические проявления гиперосмолярной комы n n n n n Сознание отсутствует; Выраженная сухость кожи и слизистых оболочек; Глазные яблоки мягкие; Судороги по типу эпилептиформных; Одышка (но без дыхания Куссмауля!); Пульс частый, слабого наполнения, аритмичный; Сердечные тоны ослаблены; АД резко снижено; Разнообразные неврологические проявления; Тромбозы артерий и вен
Лабораторные данные: гипергликемия (30 ммоль/л и больше); n гиперосмолярность (400 -500 мосм/л); n гипернатриемия (больше 150 ммоль/л); n мочевина крови и креатинин ↑; общ. ан. крови: Нb ↑ , Нt ↑, лейкоцитоз; общ. ан. мочи: глюкозурия, альбуминурия, отсутствие ацетона; n олигоурия и гиперазотемия n
Лечение гиперосмолярной комы Инсулинотерапия аналогично как при кетоацидозе Регидратация аналогично как при кетоацидозе только Nacl - 0, 45 % Коррекция гипокалиемии аналогично как при кетоацидозе Профилактика тромбозов Гепарин 5000 ОД 4 раза в день п/к или в/м Профилактика отека головного мозга Дексазон 8 мг в сутки, манитол 1 -2 г/кг Оксигенотерапия Симптоматическая терапия Сердечные гликозиды, антибиотики за показанием
Факторы провоцирующие развитие гиперлактацидемической комы 1. 2. 3. 4. 5. 6. Повышение образования лактата (приём бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза); Снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребление алкоголя); Одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, в/венное введение Rtgконтрастных препаратов); Тканевая гипоксия (хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжёлые заболевания органов дыхания, фолиево-, В 12 - и железо дефицитные анемии); Стресс, выраженные поздние осложнения СД, возраст больше 65 лет, запущенные стадии злокачественных новообразований Беременность
Клинические проявления гиперлактацидемической комы Отсутствие сознания Кожа бледная, возможен цианоз Дыхание Куссмауля Пульс частый, слабого наполнения, иногда аритмичный, гипотония Двигательное беспокойство
Лабораторная диагностика v Гипергликемия до 8, 0 – 10, 0 ммоль/л или нормогликемия v Гиперлактатемия (больше 2 ммоль/л) v резервной щёлочности (меньше 50%) v бикарбонатов крови (меньше 2 ммоль/л) v сдвиг р. Н в кислую сторону, глюкозурия, отсутствие ацетонурии
Лечение гиперлактацидемичной комы Коррекция ацидоза При р. Н<7 - в/в 1 -2 л 2, 5% бикарбоната натрия (340 мл 2, 5% р-на в час)прекращают введение при р. Н=7 Стимуляция перехода лактата в пируват 1% р-н метиленового синего 50 -100 мл (2, 5 мг на 1 кг веса больного) Инсулинотерапия Проводится даже при нормогликемии: в/в 2 -4 ЕД инсулина короткого действия на 100 -250 мл 5 % р-ра глюкозы Коррекция гипотонии Плазмозаменители, гидрокортизон по 250 -500 мг в сутки в/м Оксигенотераипия Гемодиализ
СПАСИБО !
Скачать презентацию Лечение сахарного диабе диаб Коматозные состояния Бабенко Ирина
Лечение, комы при сахарном диабете 2010.ppt