Лечение рака пищевода Основными методами лечения рака

Лечение рака пищевода

Основными методами лечения рака пищевода являются: *хирургический лучевой комбинированный (сочетающий лучевой и хирургический компоненты) комплексный (представляющий сочетание хирургического, лучевого и лекарственного (химиотерапевтического) методов лечения). Низкая чувствительность опухоли к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство методом выбора в лечении больных раком пищевода.

Применение хирургического лечения сдерживалось отсутствием надежных способов анестезии, что существенно удлиняло время оперативного вмешательства, и отсутствием отработанной методики пластического этапа хирургического лечения. Это обусловило длительное существование двухэтапного способа оперативного лечения. Первым этапом была операция Добромыслова. Торека (экстирпация пищевода с наложением шейной эзофагостомы и гастростомии), вторым этапом - пластика пищевода по одной из многочисленных разработанных методик. Для пластики использовались практически все отделы пищеварительного тракта: тонкая кишка и различные отделы толстой, применялись различные методы пластики целым желудком и желудочными лоскутами.

Существовало множество способов расположения трансплантата: предгрудинный, ретростернальный, в ложе удаленного пищевода, и даже, ныне практически не применяемый, способ кожной пластики. Высокая послеоперационная летальность, техническая сложности вмешательства, громоздкая система многоэтапных операций - все эти факторы поделили хирургов на два лагеря. Большинство хирургов были сторонниками радикального удаления пораженного органа или его части при незапущенных формах заболевания и не возражали против лучевой терапии. Другие хирурги и онкологи критически оценивали возможности хирургического лечения рака пищевода, особенно его высоких локализаций, и отдавали предпочтение методам лучевой терапии. Совершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия, выбор оптимальной лечебной тактики обусловили превалирующую роль хирургического лечения рака пищевода.

Современные принципы хирургии рака пищевода: * максимальная безопасность вмешательства: правильный выбор оперативного доступа и объема хирургического вмешательства; * онкологическая адекватность: мобилизация «острым путем» по принципу «от сосуда к пораженному органу» , правильная последовательность мобилизации пораженного органа с целью профилактики интраоперационной диссеминации, моноблочной лимфодиссекции; * высокая функциональность: выбор рационального метода пластики, формирование технически простого антирефлюксного анастомоза.

Сравнительный анализ эффективности одномоментных и многоэтапных операций показал преимущество первых по показателям послеоперационной летальности (6, 6 %), завершенности лечения (98 %) и отдаленным результатам (33 % 5 -летней выживаемости). * При определении показании к хирургическому лечению необходимо учитывать, что раком пищевода чаще всего страдают лица в возрасте 60 лет и старше, имеющие целый ряд сопутствующих заболеваний, особенно сердечнососудистой и дыхательной систем, что ограничивает возможность применения операций. Кроме того, рак пищевода сравнительно рано приводит к нарушению питания и расстройству всех видов обмена веществ, что повышает риск оперативных вмешательств. * Таким образом, выбор оптимального метода лечения для каждого больного раком пищевода является трудной задачей. В каждом конкретном случае необходимо строго учитывать состояние больного, степень нарушения питания, распространенность процесса, технические возможности оперирующего хирурга, обеспечение адекватного послеоперационного ухода.

В настоящее время применяются два основных способа оперативных вмешательств: 1. Экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее в виде трансплеврального удаления пищевода или внеплевральной экстирпации - трансхиатальным доступом. Метод позволяет подвергнуть хирургическому воздействия все отделы пищевода вплоть до глотки и даже с резекцией ротоглотки. Нахождение анастомоза на шее вне плевральной полости существенно снижает риск несостоятельности анастомоза, и она не является фатальной. В то же время часты случаи рубцового стеноза анастомоза. Следует подчеркнуть, что трасхиатальный способ (без торакотомии) резекции пищевода имеет ограниченное применение при опухолях больших размеров. К сожалению, большинство авторов заявляет о преобладании операций при распространенных опухолевых процессах.

2. Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком - операция типа Льюиса. Этот способ практически исключает стенозирование анастомоза, обеспечивает лучшие функциональные результаты (отсутствие рефлюкс-эзофагита), однако верхние отделы внутригрудного отдела пищевода остаются недоступными для резекции (шейный, верхнегрудной отделы). При выполнении операции при раке пищевода обязательным является проведение лимфодиссекции как минимум в двух полостях по зонам лимфогенного метастазирования, а при экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и шейные лимфатические узлы. Летальность при таких видах операции находится в пределах 7 -10 %. В качестве трансплантата в ряде случаев используют, кроме желудка, тонкую ил толстую кишку.

Не утратила своего значения операция Торека-Добромыслова в случаях возможности одномоментного этапа пластики (состояние больного, технические особенности операции). Следует указать на возможность выполнения при нерентабельном раке грудного отдела паллиативных вмешательств в виде шунтирования опухолевого стеноза наложением обходного анастомоза.

Комбинированное и комплексное лечение Наиболее оправданно применение комбинированного лечения у больных с локализацией опухоли в среднегрудном отделе пищевода. * Доказано, что предоперационная лучевая терапия оказывает бластостатическии эффект, расширяет резектабельность, приводит к уменьшению количества местных рецидивов. * В качестве компонента комбинированного лечения лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному лечению местно-распространенных опухолей пищевода, повысить радикальность операций, снизить частоту местных рецидивов и метастазов. Предоперационная лучевая терапия проводится в различных вариантах. Применение методики укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4 Гр 5 -6 раз в неделю до СОД 20 -24 Гр оправдано при малой протяженности опухоли, при отсутствии глубокого изъязвления опухоли, при дисфагии I-II степени и отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При большей протяженности опухоли более оправданно применение методики классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 4045 Гр или схемы динамического фракционирования дозы - по 4 Гр 3 дня, затем по 2 Гр ежедневно до СОД 36 -42 Гр. Оптимальный интервал между окончанием лучевой терапии и операцией при методике укрупненного фракционирования дозы - 5 -7 дней, а при методике классического и динамического фракционирования 2 -3 недели. Лучевая терапия в традиционном варианте комбинированного лечения используется перед операцией, однако в клинической практике возникают такие ситуации, когда проведение лучевой терапии до операции осуществлено либо из-за высокого риска развития осложнений, связанных с распадом. В этих случаях целесообразно использовать послеоперационное облучение. В случаях, когда клетки опухоли вышли за пределы ее видимых границ или остались в ее ложе, сохранив биологическую активность, целесообразно использование химиотерапии. Химиотерапия применяется при низкодифференцированных формах рака пищевода и при мелкоклеточном раке пищевода.

Лучевое и химиотерапевтическое лечение необходимо проводить на фоне терапии, направленной на предупреждение и купирование возможных нарушений эритро- и лейкопоэза, иммунодепрессии (переливание препаратов крови, иммуностимуляция, инфузионная терапия, витаминотерапия). Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения достигает 56, 6% при радикальном характере оперативных вмешательств и 7, 0 % после паллиативных. При комплексном лечении после паллиативных операций выживаемость достигает 30, 8 %. Рак пищевода в большинстве случаев является относительно медленно прогрессирующим заболеванием. По степени злокачественности он находится между самыми злокачественно текущими заболеваниями и теми, которые достаточно доброкачественны. Нелеченный рак имеет плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5 -8 месяцев с момента появления признаков болезни. Правда, при ранней диагностике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо лечения. Прогноз заболевания при лучевой терапии зависит от формы роста опухоли. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста опухоли. Трехлетние результаты при этой форме роста составляют 6 %, тогда как при экзофитной форме - 27 %.

Применение лучевой терапии по паллиативной программе дает возможность 7 -10 % больных прожить более года. Повышение эффективности лучевого лечения связывается с совершенствованием методик облучения, увеличением чувствительности опухоли к облучению за счет использования радиосенсибилизирующих препаратов и сочетанием с химиотерапией и иммуностимулирующими воздействиями. Продолжительность жизни после радикальных операций по поводу рака пищевода является основным и наиболее важным показателем эффективности хирургического и комбинированного лечения. При хирургическом лечении, среди перенесших радикальные операции, 5 -летний срок выживания зависит от различных обстоятельств. Основным является распространенность опухолевого процесса. При малых размерах Т 1 опухоли 5 -летняя выживаемость составляет 46, 9 %, при Т 2 - 42, 9 %, при Т 3 - 33, 7 %, при Т 4 – 25 %. Наличие метастазов в лимфатические узлы является неблагоприятным фактором и значительно уменьшает срок 5 -летней выживаемости (вдвое). При III стадии процесса комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и операция) позволяет увеличить сроки 5 -летней выживаемости с 10, 5 до 25, 4 %.

Паллиативное лечение направлено на снижении степени обструкции пищевода для обеспечения возможности орального приема пищи. Применяется мануальная дилатационная терапия (бужирование), установка зонда, радиационная терапия.