Лечение псориатического артрита Пс А Ординатор 2 го

Лечение псориатического артрита (Пс. А) Ординатор 2 го года Сазонова М. А. Москва, 2015 г.

Основными целями лечения при Пс. А являются: • Снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах (местах прикрепления сухожилий) • Уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей • Замедление прогрессирования разрушения суставов • Снижение риска коморбидных заболеваний • Сохранение качества и увеличение срока жизни и активности пациентов

Основные группы препаратов 1. Нестероидные противоспалительные препараты (диклофенак, флюрбипрофен, пироксикам, мелоксикам и др. ) • Глюкокорикостероиды в виде внутрисуставных инъекций или пульс-терапии • Базисные противоспалительные препараты или препараты первого выбора (сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, циклоспорин-А). • Биологические препараты – ингибиторы ФНО и ингибиторы интерлейкинов 12 и 23

Нестероидные противовоспалительные препараты Начинают лечение с НПВП с целью купирования болевого синдрома и противовоспалительной терапии в высоких дозах в течение длительного времени (2— 6 мес. ), а при сохраняющемся болевом синдроме — дольше, по необходимости. • -производные арилуксусной кислоты (вольтарен, диклофенак натрия, ортофен и др. ), назначаемые по 150— 200 мг/сут, • -производное пропионовой кислоты — флюрбипрофен (флугалин, фробен) в дозе 30 мг/сут, • -производные оксикамов — пироксикам в дозе 20 — 40 мг/сут, мелоксикам (мовалис) в дозе 7, 5— 15 мг/сут.

Глюкокортикостероиды • Внутрисуставные инъекции ГКС проводятся поочередно во все воспаленные суставы до исчезновения признаков артрита. Курс лечения из 3— 6 инъекций, не более 3 инъекций в год. • Внутрисуставное введение эмульсии гидрокортизона (от 25 до 125 мг). • Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия (дипроспан, депомедрол). Доза вводимого препарата зависит от величины сустава: крупный — 1 мл, средний — 0, 5 мл, мелкий — 0, 25 мл. Инъекции один раз в неделю – месяц.

Базисные противовоспалительные препараты Метотрексат • Метотрексат –применяют по 2, 5 мг 2 раза в день в течение 5 дней с интервалами между циклами по 3 дня, или по 10 -25 мг внутривенно однократно с недельными интервалами. Курс лечения – 4 -5 недель. • Определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1 -1, 5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; • Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы, если число лимфоцитов в крови менее 1, 5*109/л, количество нейтрофилов – менее 2, 2*109/л, тромбоцитов - менее 75*109/л • Частые НЯ - лейкопения, тромбопения, гепатотоксичность, тошнота, рвота, афтозный стоматит.

Базисные противовоспалительные препараты Лефлуномид назначают сначала в дозе 100 мг в сутки в течение 3 дней, далее ежедневная доза составляет 20 мг в сутки. Обладает гепатотоксичностью, вызывает повышение АД, нейтропению, агранулоцитоз.

Базисные противовоспалительные препараты Сульфасалазин • Сульфасалазин применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг в сутки (30 мг/кг в сутки), ежедневно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки 2 раза в день. • Действие его начинается через 6 -8 недель, наибольший эффект наступает через 12 -16 недель. • НЯ-повышение трансаминаз крови, креатинина, панцитопиения.

Базисные противовоспалительные препараты Циклоспорин-А • Циклоспорин-А применяют в дозе 2, 5 мг/кг в сутки в 2 приема. Курс 4 -6 недель. Затем подбирают поддерживающую дозировку с контролем АД, креатинина сыворотки крови, функции почек и печени, картины крови (в особенности тромбоциты и лейкоциты крови) 1 раз в неделю. • При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. • Длительность терапии не более 2 -х лет. • Препарат обладает нефротоксичностью, гепатотоксичностью, кардиоваскулярным риском.

Биологические препараты для лечения Пс. А Условия назначения: • При отсутствии эффекта от двух базисных средств • Пациентам, не достигшим ремиссии на фоне лечения метотрексатом в течение 3 -6 мес. • При наличии или появлении эрозий суставов, • При наличии стабильной клинической активности заболевания, острого дактилита, поражении сухожилий, изолированного псориатического спондилоартрита • При неблагоприятном прогнозе • При клинически значимом псориазе

Биологические препараты для лечения Пс. А • Ингибиторы ФНО-альфа высокоэффективны в отношении артрита, дактилита, энтезита, псориаза кожи и ногтей, улучшают функциональные индексы качества жизни, задерживают рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов • Различные препараты не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по токсичности. • Перед назначением обязательным является скрининг на туберкулез, который повторяют каждые 6 мес. терапии. • Можно использовать в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом.

Биологические препараты для лечения Пс. А Инфликсимаб (Ремикейд) • Инфликсимаб (Ремикейд) представляет собой химерное моноклональное антитело к фактору некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), состоящее на 75% из человеческого белка и на 25% — из мышиного. • Вводится внутривенно в дозе 3 мг/кг в сочетании с базисными препаратами. Длительность инфузии около двух часов. Вливания повторяют через 2 недели, через 6 недель, далее один раз в два месяца. • НЯ – понижение АД, аллергические реакции, поражение печени, риск развития септических осложнений (например, гнойный артрит любой локализации) и Т-клеточных лимфом.

Биологические препараты для лечения Пс. А Адалимумаб (Хумира) • Может применяться как в режиме монотерапии, так и в сочетании с базисными препаратами. • Преимуществом препарата является то, что он обладает низкой иммуногенностью, вводится пациентами подкожно в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели, хорошо переносится больными. • Наиболее распространенное НЯ - постинъекционная реакция в месте введения препарата.

Биологические препараты для лечения Пс. А Устекинумаб (Стелара) • Относится к группе ингибиторов ИЛ-12 и ИЛ-23. • Подавляет выработку цитокинов Th 1 и Th 17. • Лечение проводится и в качестве мототерапии или в комбинации с метотриксатом. • Рекомендованная доза составляет 45 мг. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя, затем каждые 12 недель. У пациентов с массой тела выше 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг. • Противопоказания аналогичны установленным для ингибиторов ФНО-альфа.

Другие методы лечения • • • Плазмосорбция, применяется в комплексной терапии. Обладает выраженным свойством санировать белки плазмы, что положительно влияет на восстановление белково-синтетической функции. Рекомендуется при тяжелых клинических формах, способствует формированию длительной ремиссии и сокращает время пребывания больных в стационаре. ПУВА-терапия и Ре-ПУВА-терапия. Основной курс лечения - 15 -20 процедур. Санаторно-курортное лечение и бальнеотерапия, подвижный образ жизни и занятия лечебной физкультурой. Витамины группы В (В 1, В 2, В 6, В 12), аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, витамины А, Е, РР. Местная терапия

Местная терапия • • • Гидратирующие средства, смягчающие шелушащуюся поверхность псориатических элементов: кремы на основе ланолина с витаминными добавками, крем Унны, мазь Псориатен (обладает также противовоспалительным и антипролиферативным эффектом). Мази с салициловой кислотой размягчают шелушащиеся слои псориатических бляшек и ускоряют их разрешение. Также используют Антралин (Цигнолин, Дитранол). Препараты дегтя, действие которых основано на его кератопластическом, противовоспалительном и противозудном действии. Иногда используют в сочетании с фототерапией ультрафиолетом. Кортикостероидные мази, содержащие, помимо стероидных гормонов, салициловую кислоту (Дипросалик, Белосалик, Лоринден А), деготь (Локакортен Тар, Лоринден Т). Средства с кальципотриолом (Дайвонекс)

Спасибо за внимание!