Лечение психических и поведенческих расстройств. Психофармакотерапия. Социальная реабилитация

Лечение психических и поведенческих расстройств. Психофармакотерапия. Социальная реабилитация и трудотерапия к. м. н. Шилова О. В.

Лечение психических расстройств тысячелетиями сводилось к мерам стеснения и ограничения, а также применению малоэффективных способов воздействия (валериана, холодные обертывания). Активные методы лечения были внедрены в ХХ веке. Лечение третичного сифилиса прививками малярии, а затем и синтез первых психотропных препаратов (аминазин в 1952 г. , галоперидол в 1954 г. и др. )

Концепция лечения психических расстройств ¨ Основана на основной концепции возникновения и формирования психических расстройств – биопсихосоциальной, т. е. учитывающей в происхождении патологии роль биологических (наследственность, воздействие среды), психологических (характер, влияние родительской семьи), и социальных (стрессы) факторов.

Принципы терапии психических расстройств: 1. Отсутствие этиологической терапии. Лечение, в основном, посиндромное; 2. Комплексность (сочетание фармакологического воздействия с психологическим и социальным); 3. Необходимость учета особенностей пациента при назначении лечения: ¨ Возраста, пола, сопутствующей соматической патологии, степени социальной активности, ¨ Степени сотрудничества (комплайенса), ¨ «Титрование» доз, постепенное увеличение.

Классификация психофармакологических препаратов ¨ Нейролептики (антипсихотики): лечение психозов и состояний возбуждения различной этиологии, ¨ Антидепрессанты: лечение депрессий различной этиологии, тревожных и фобических расстройств; ¨ Транквилизаторы: лечение тревожных расстройств, расстройств сна; ¨ Нормотимики: лечение расстройств настроения; ¨ Ноотропы: лечение органических психических расстройств; ¨ Препараты для лечения зависимостей от психоактивных веществ.

Антипсихотические препараты (нейролептики) ¨ Нейрофизиологическим проявлением психотического состояния (с бредом, галлюцинациями и возбуждением) является избыток нейромедиаторов в синапсах головного мозга (прежде всего дофамина, в меньшей степени серотонина). Антипсихотики блокируют передачу, уменьшая содержание и проведение их в разных отделах головного мозга.

Эффекты антипсихотических препаратов: ¨ Антипсихотический (купирование бреда, галлюцинаций), ¨ Седативный (купирование возбуждения), ¨ Упорядочение поведения, ¨ Активизирующий (у атипичных), ¨ Стимулирующий когнитивные функции (у атипичных).

Побочные эффекты (следствие блокады дофаминовых рецепторов в подкорковых и гипоталамических структурах): ¨ Экстрапирамидные (парконсоноподобный тремор, скованность, акатизия (неусидчивость), ¨ Нейроэндокринные (увеличение веса тела, галакторея, снижение полового влечения, гинекомастия, повышение уровня сахара в крови, дисменорея); ¨ Токсические (поражение печени, агранулоцитоз) ¨ Психопатологические (усиление депрессии при длительном приеме), ¨ Когнитивные (замедление ассоциативных процессов)

Классификация антипсихотиков А. Типичные 1. Фенотиазины: ¨ Алифатические: аминазин, терален, ¨ Пиперидиновые: трифтазин, ¨ Пиперазиновые: неулептил, сонапакс, 2. Тиоксантены: хлорпротиксен, клопиксол, флюанксол, 3. Бутирофеноны: галоперидол, триседил, 4. Бензамиды: сульпирид, амисульприд,

Б. Атипичные (кроме блокады дофаминовых, вызывают стимуляцию серотониновых рецепторов, в результате значительно меньше экстрапирамидных расстройств, есть активизирующий эффект) ¨ Трициклические: клозапин (азалептин), ¨ Бициклические: рисперидон, ¨ Производные других групп: оланзапин, квентиапин, сертиндол.

Происхождение депрессий связывают с дефицитом нейромедиаторов у постсинаптических мембран головного мозга (норадреналина, серотонина, в меньшей степени дофамина). Это обычно происходит при усилении обратного пресинаптического захвата мейромедиаторов или повышении активности моноаминооксидазы (МАО) в синапсах.

Классификация антидепрессантов: А. Ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов: 1. Неселективные: ¨ Трициклические: с седативным эффектом (амитриптилин, доксепин), со стимулирующим эффектом (имипрамин, кломипрамин); ¨ Тетрациклические: мапротилин (ладисан), миансерин, миртазапин

2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: ¨ Флюоксетин (прозак), флювоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), эсциталопрам (ципралекс). ¨ 3. Ингибиторы двойного действия: фенлаваксин (серотонина и норадреналина), Б. Другие: ¨ Обратимые Ингибиторы МАО (аурорикс). ¨ Антидепрссанты, повышающие нейропластичность: коаксил ¨ Регулятор обмена мелатонина и цикличности сон- бодрствование Мелитор (агомелатин)

Побочные эффекты антидепрессантов: ¨ Неселективных: ¨ Холинолитические (спазм аккомодации, сухость во рту, запоры, головокружение, спутанность сознания у пожилых пациентов) ¨ Кардиотоксические (нарушение К-Na соотношения в миокарде, замедление а-v проводимости), ¨ Возбуждение, тревога, нарушение сна (у стимулирующих), ¨ Нарушение сексуальной функции

Ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы МАО: ¨ Головная боль (избыток серотонина вызывает серотониновый синдром), ¨ Тошнота, реже рвота, ¨ Нарушение сна, возбуждение, тревога, ¨ Нарушение сексуальной функции

Транквилизаторы (анксиолитики): противотревожные препараты ¨ Тревога связана с повышением уровня норадреналина и дофамина в головном мозге. ¨ Механизм действия связан с повышением чувствительности мозговых структур к собственной ГАМК (седативный нейромедиатор) в результате связывания со специфическими рецепторами и блокадой Са-каналов

Транквилизаторы: ¨Бензодиазепины: диазепам (реланиум), феназепам, нитразепам (радедорм), хлордиазепоксид (элениум), тазепам и др. ¨Небензодиазепиновые (различных химических групп): Ксанакс (альпразалам), хальцион (триазолам), атаракс, грандаксин.

Побочные эффекты бензодиазепинов: ¨ Синдром отмены, ¨ Привыкание и синдром зависимости, ¨ Седация, когнитивное снижение, ¨ Холинолитические (головокружение, сухость во рту),

Лечение органических психических расстройств ¨ Лечение основного соматического заболевания ¨ Назначение ноотропов ¨ Синдромальное назначение малых доз антипсихотиков или антидепрессантов ¨ При деменции – назначение антихолиэстеразных (бутилэстеразных) препаратов: нейромидин, алзепил

Лечение алкогольной зависимости ¨ 1. Купирование острых состояний (острая интоксикация, синдром отмены, делирий) ¨ Лечение делирия: госпитализация в ПИТ, фиксация, бензодиазепины, дезинтоксикация, вит. В 1, ноотропы ¨ 2. коррекция анозогнозии, формирование комплайенса, осознание болезни ¨ : препараты, блокирующие обмен ацетальдегида (тетурам, эспераль) «кодирование» ¨ 3. Психолого-социальная помощь и психотерапия. Создание новой системы ценностей. Общество анонимных алкоголиков

Лечение опиоидной зависимости ¨ 1. Лечение острых состояний: передозировка - ¨ налоксон, налтрексон (антагонисты опиоидов), синдрома отмены - бензодиазепины ¨ 2. Заместительная терапия: метадон (агонист опиоидов) ¨ 3. Психологическая помощь и социальное сопровождение. Формирование новой системы ценностей и социальных навыков. ¨ 4. лечение сопутствующих соматических заболеваний (ВИЧ, гепатит, туберкулез)