Лечение психически больных Помощь при психических расстройствах

Лечение психически больных

Помощь при психических расстройствах Уходит в многовековое прошлое общей медицины и на ее истории можно проследить как эволюцию научного представления о лицах с психическими расстройствами, так и отношения к ним.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Биологическая терапия Психофармакотерапия Инсулинотерапия Электросудорожная терапия Психохирургия (инвазивная, неинвазивная) Эфферентная терапия Физиотерапия, ГБО, лазеротерапия, электроаналгезия, магнитотерапия и др. Психотерапия Психоаналитическая (психодинамическая психотерапия) Бихевиористская (поведенческая психотерапия) Экзистенциальногуманистическая «Директивная» (суггестивная психотерапия) Патогенетическая (личностно-ориентированная психотерапия)

Первый терапевтический успех в психиатрии Гиперпирексическое малярийное лечение прогрессивного паралича, предложенное в 1917 г. Юлиусом Вагнер-Яуреггом. При малярийной лихорадке у пациентов с нейросифилисом отмечалось улучшение. За это открытие он получил Нобелевскую премию по медицине в 1928 г.

Открытие судорожной терапии • Следуя теории антагонизма шизофрении и эпилепсии, Л. Медуна вначале вводил эпилептикам кровь пациентов с шизофренией. Когда это не привело к снижению частоты припадков, он стал вызывать судороги у больных шизофренией. • Несколько лет фармакоконвульсивная терапия широко применялась не только для лечения шизофрении, но и для других хронических заболеваний

У. Черлетти и Л. Бини (1938 г) • Предложили электросудорожную терапию. • Ее главным показанием стало лечение тяжелых депрессий, особенно с отказом от еды и упорными суицидальными тенденциями

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ Обычно применяется через день в течение 2 -4 недель при фармакорезистентной депрессии. Эффективна в большинстве случаев (70 -90%). Побочные эффекты: спутанность после сеанса ЭСТ (20 -50%) Приблизительно у 1/2 больных с хорошим результатом применения ЭСТ рецидив депрессии происходит в течение 6 месяцев (если не проводится поддерживающая терапия антидепрессантами или нормотимиками).

Манфред Закель (1933 г. ) • Внедрил инсулинокоматозную терапию, • Он пришел к этой идее, когда лечил инсулином пациента, одновременно страдавшего наркоманией и шизофренией. Тот впал в гипогликемическую кому, и после выхода из комы, у него обнаружилось заметное улучшение психического состояния — исчезла психотическая симптоматика.

Извилистый путь фенотиазина • Молекула синтезирована в 1883 году. Ее предшественники - противогистаминные препараты. • Впервые была использована в 1934 г. как глистогонное средство. • Хирург Лаборит для анестезии попросил создать антигистаминный препарат с низким антигистаминным и высоким седативным эффектами. Так, появился хлорпромазин. • Лаборит наблюдал, что это вещество вызывает странные фармакологические эффекты, напоминающие «химическую лоботомию» и рекомендовал его к изучению психиатрам.

Открытие эры психофармакологии. • Хлорпромазин был синтезирован Карпентьером (Charpentier) и его сотрудниками в декабре 1950 г. • Клинические испытание началось 2 мая 1951 г. , • Впервые применен как лечебное средство к психиатрическому пациенту 19 января 1952 г. в военном госпитале Val de Grace в Париже.

Дж. Делей и П. Деникер • Основоположники психофармакотерапии. • Главные свойства нейролептиков – седативное и антипсихотическое. • Произвели революцию в психиатрии, создали возможность лечения больных с психозами. • За дофаминергическую гипотезу шизофрении А. Карлсон в 2000 году был удостоен Нобелевской премии

«КЛАССИЧЕСКИЕ» НЕЙРОЛЕПТИКИ (дофаминовые антагонисты) Не действуют на негативную симптоматику Побочные эффекты трудноотличимы от «ядерных» шизофренических симптомов В течение года после первого приступа у ⅔ пациентов симптоматика обостряется вновь В 25 -30% случаев больные

«КЛАССИЧЕСКИЕ» НЕЙРОЛЕПТИКИ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ ДОФАМИНА заторможенность уплощение эмоций обеднение мышления снижение энергии ослабление побуждений Трудноотличимы от "ядерных" дефицитарных симптомов Экстрапирамидный синдром Обусловливает отказ от приема Поздняя дискинезия Необратима Злокачественный нейролептический синдром Представляет опасность для жизни

АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ (серотонин-дофаминовые антагонисты) Не уступают классическим нейролептикам в устранении продуктивной симптоматики Отчетливо редуцируют негативные симптомы Хорошо переносятся, лучше предотвращают рецидивы Вызывают гораздо меньше экстрапирамидных побочных эффектов, редко приводят к развитию поздней дискинезии Открывают перспективы профилактического применения в качестве поддерживающей терапии

АТИПИЧНЫЕ НЕЙРОЛЕПТИКИ Блокаторы D 2 -дофаминовых и 5 -HT 2 -серотониновых рецепторов (бициклические производные) Рисперидон (рисполепт) Зипразидон (зелдокс) Мультирецепторные блокаторы (атипичные трициклические производные) Клозапин (лепонекс, азалептин) Оланзапин (зипрекса) Кветиапин (сероквель)

Депонированные антипсихотики • • • Уверенность в приеме препарата Стабильная концентрация в плазме Низкая эффективная доза Удобство Предпочтение пациентов Меньше побочных эффектов

История антидепрессивной терапии • Традиционные антипсихотики неэффективны при депрессиях. Более того – у них есть депрессогенный эффект. • Однако потребность в антидепрессантах была огромной. Идея их открытия витала в воздухе. • Поэтому …

Ингибиторы моноаминооксидазы • Ипрониазид первоначально предназначался для применения во фтизиатрии. • Американский психиатр Натан Кляйн и соавт. (1958) доказали, что «эйфоризирующее» действие этого препарата не является его побочным эффектом, а представляет собой одно из свойств эффективного антидепрессанта.

Трициклические антидепрессанты • Имипрамин синтезирован как соединение, имеющее структурное сходство с нейролептиком хлорпромазином. • Швейцарский психиатр Роланд Кун (1957) впервые обнаружил, что новый препарат, не обладая нейролептическим эффектом, улучшает состояние больных депрессиями

КАК РАБОТАЮТ АНТИДЕПРЕССАНТЫ В СИНАПСЕ? ИМАО блокируют фермент, разрушающий моноамины Другие АД блокируют обратный захват моноаминов Ауторецептор

Транквилизаторы (анксиолитики) «Транквилизаторы – это препараты, которые не относятся ни к нейролептикам, ни к снотворным» J. Delay, P. Deniker (1961) Транквилизаторы – это препараты с анксиолитическими свойствами, не обладающие антипсихотическим действием и не вызывающие экстрапирамидных побочных эффектов.

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ Блокада бензодиазепиновых рецепторов: ГАМК-ергическое действие (стимуляция выработки ГАМК, усиление активности ГАМК-ергических синапсов) • • • ДЕЙСТВИЯ: анксиолитическое противосудорожное; миорелаксирующее; атаксические нарушения, дизартрия - побочные эффекты

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ • ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ период полужизни более 20 часов элениум, диазепам, транксен, медазепам, феназепам • КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ период полужизни 5 -20 часов лоразепам, оксазепам, альпразолам

СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ (НОРМОТИМИКИ) Препараты, способные при профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики (J. Delay, P. Deniker)

НОРМОТИМИКИ Основное показание к применению наличие в картине болезни периодически протекающих аффективных нарушений психотического уровня. Помимо этого обладают отчетливым антиманиакальным эффектом.

НОРМОТИМИКИ • Соли лития (карбонат, оксибутират, контемнол) • Карбамазепин • Соли вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс)

Соли лития • Использовались с середины XIX столетия как лекарство в лечении подагры, диабета и ревматизма. • Спустя столетие были опубликованы сообщения, положившие начало использования лития в лечении биполярного расстройства. • Австралийский врач J. Cade случайно обнаружил антиманиакальные свойства этого средства, когда вводил лития урат морским свинкам. Приняв его токсическое действие за седативное, он назначил препарат маниакальным больным и получил положительный терапевтический результат.

КАРБОНАТ ЛИТИЯ Таблетки по 0, 3 ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: Ø Необходимость поддержания концентрации в плазме на уровне 0, 6 -1, 2 ммоль/л. При изменении доз измерять концентрацию через неделю. Ø Начинать с 300 -600 мг/сут, через неделю определить концентрацию, при необходимости повысить дозу на 300 мг. Обычная доза – 900 -1200 мг/сут, распределенная на 3 приема.

ЛИТИЙ: ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ • Контроль функции щитовидной железы 1 раз в 6 месяцев. • Общий анализ крови раз в 6 месяцев. • Контроль за функцией почек (анализ мочи, определение концентрационной способности почек, клиренса креатинина, электролитов, азота, мочевины в крови) 1 раз в 6 месяцев. • Обследование окулистом (выявление помутнения хрусталика) 1 раз в год. • Содержание электролитов в крови 1 раз в 6 месяцев.

ЛИТИЙ: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • • АБСОЛЮТНЫЕ Заболевания почек со снижением их функции (гломерулонефрит, пиелонефрит и др. ) ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ Эу- и гипотиреоидный зоб, микседема. Бессолевая диета. Помутнение хрусталика (старческая катаракта) Костные заболевания с остеопорозом. Заболевания, протекающие с высокой температурой и обильным потоотделением. Первые 3 месяца беременности и период лактации.

КАРБАМАЗЕПИН (ТЕГРЕТОЛ, ФИНЛЕПСИН) Таблетки по 0, 2 • Первоначальная доза 200 -400 мг после еды • Наращивание дозы на 200 мг еженедельно • Оптимальная доза через месяц лечения варьирует от 400 до 1000 мг/сут • При появлении в ремиссии субклинических аффективных колебаний доза вновь увеличивается до появления первых признаков побочного действия препарата и может составлять от 600 до 1600 мг/сут • Обладает слабым антидепрессивным эффектом • Несовместим с ИМАО и СИОЗС

КАРБАМАЗЕПИН: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • • • АБСОЛЮТНЫЕ АV блокада и другие нарушения ритма. Аллергическая гиперчувствительность к КРБ или ТЦА. Сочетание с ИМАО или применение менее, чем через 2 нед. после их отмены. Тяжелые заболевания печени. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ Глаукома. Заболевания простаты (задержка мочи). Сердечно-сосудистая недостаточность. Почечная и печеночная недостаточность. Пожилой возраст. Заболевания крови с угнетением белого ростка. Первые 3 месяца беременности/период лактации.

ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ (ДЕПАКИН, КОНВУЛЕКС) Капсулы и таблетки по 0, 15, 0, 3 и 0, 5 • Начальная доза 150 -300 мг/сут после еды • Наращивание дозы на 150 мг раз в 2 -3 дня • Эффективная профилактическая доза - 600 -1400 мг/сут • Малотоксичность • Антиманиакальные свойства

ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ АБСОЛЮТНЫЕ • Гиперчувствительность. • Тяжелые заболевания печени. • Геморрагический диатез. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ • Сердечно-сосудистая недостаточность. • Почечная и печеночная недостаточность. • Заболевания крови (особенно - с тромбоцитопенией). • Первые 3 месяца беременности и период лактации.

НООТРОПЫ • Основная группа – препараты гаммааминомасляной кислоты: пирацетам, пикамилон, фенибут и проч. «Адресующиеся к высшим корковым функциям» • Стимуляция мозгового метаболизма • Антигипоксический эффект (продукция энергии путем усиления утилизации глюкозы) • Церебропротекторное действие • (защита нейронов) • Повышение устойчивости к экстремальным воздействиям

Спектр клинического действия ноотропов l l l l l Психостимулирующее Антиастеническое Седативное Антидепрессивное Антиэпилептическое Улучшение памяти Адаптогенное Вазовегетативное Антипаркинсоническое Антидискинетическое Основным показанием являются церебрастенические и энцефалопатические проявления различного генеза

• «Психофармакотерапия сама по себе, как правило, является недостаточной для полного выздоровления. Хотя лекарственная терапия и может быть основным условием выздоровления, но почти всегда мы встречаемся как с необходимостью социальнопсихологических и образовательных мероприятий, так и с показаниями для психотерапии» .