Лечение послеродовых гнойно септических осложнений Послеродовые

Лечение послеродовых гнойно – септических осложнений.

Послеродовые гнойно септические заболевания развиваются в 4— 6 % случаев, этот показатель выше после кесарева сечения. Проблема послеродовых гнойно воспалительных заболеваний непосредственно связана с инфицированием беременных и внутриутробной инфекцией плода.

Инфекция у беременных, рожениц, плода и новорожденного носит преимущественно эндогенный характер. Обострение латентного инфекционного процесса обусловлено снижением иммунитета. Причиной тому служат как сама беременность, так и многочисленные экстрагенитальные заболевания, экологические факторы, осложнения беременности, которые также способствуют активации латентной инфекции и проявлению патогенности эндогенной флоры.

Предраспологающими факторами являются: снижение иммунитета, изменения состава нормальной микрофлоры кишечника, влагалища, кожи, преобразование условно патогенной микрофлоры в патогенную, возникновение новых видов вирусов (например, ВИЧ). Значительное влияние на появление новых резистентных микроорганизмов оказывает бесконтрольное применение антибиотиков и антисептиков.

Классификация. Выделяют локализованные послеродовые гнойно септические заболевания — эндометрит, послеродовую язву, нагноение операционной раны после кесарева сечения, мастит, а также генерализованные формы — акушерский перитонит, сепсис.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ЭНДОМЕТРИТ Послеродовой эндометрит наиболее частое септическое осложнение родов. Чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако у каждой 4 й родильницы он имеет тяжелое течение, при этом наблюдается гнойно резорбтивная лихорадка; кроме того, существует реальная угроза генерализации инфекции.

Тяжелый эндометрит начинается на 2— 3 й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом, температура тела 38— 39 °С, отмечаются тахикардия, озноб, слабость. Возможна "стертая" картина эндометрита, при которой на фоне невыраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологические изменения и как бы внезапное ухудшение состояния больной.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерны тахикардия (более 110 уд/мин), повышение температуры тела, нередко сопровождающееся ознобом. Количество лейкоцитов колеблется от 14*109/л до 30*109/л, у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг формулы крови. Анемия развивается у каждой 3 й больной. Инволюция матки замедлена.

ЛЕЧЕНИЕ Послеродовый эндомиометрит — показание к экстренной госпитализации. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Применяют лёд на низ живота. По мере стихания воспалительного процесса обязательно используют физиотерапию для профилактики осложнений, активации иммунитета (ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, озонотерапия) и подавления спаечного процесса в малом тазу (диадинамотерапия, диадинамофорез йода, лечение синусоидальным модулированным током, флюктуоризация, электрофорез йода). Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления и рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры тканей.

При наличии остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато или лохиометре показана хирургическая санация матки (вакуум аспирация, кюретаж). После тщательной санации проводят лаваж полости матки высокоэффективными антисептиками (например, полигексанидом) 2 раза в сутки в течение 2– 3 сут. Одновремнно с эти проводится антибиотикотерапия с учетом чувствительности предполагаемого возбудителя.

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии: ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 1, 2 г внутривенно 3– 4 раза в сутки); ·цефалоспорины II–III поколения [цефуроксим (по 1, 5 г внутривенно 3 раза в сутки) или цефтриаксон (по 2, 0 г внутривенно 1 раз в сутки)] в сочетании с метронидазолом (по 500 мг внутривенно 3 раза в сутки).

В комплекс лечебных мероприятий включают противовоспалительную (НПВС), десенсибилизирующую, инфузионную и седативную терапию: Назначают средства, сокращающие матку, укрепляющие сосудистую стенку. Протеолитические ферменты потенцируют действие антибиотиков.

ПЕРИТОНИТ— воспаление брюшины. (МКБ-10 Послеродовой сепсис. ) В подавляющем большинстве случаев перитонит возникает после операции КС из за эндомиометрита и несостоятельности швов на матке. По степени распространения патологического процесса выделяют местный и распространённый перитонит. К первому относят ограниченный (абсцесс) и неограниченный перитонит (например, пельвиоперитонит), ко второму — диффузный или разлитой перитонит.

Клиническая картина перитонита характеризуется симптомами воспаления брюшины и признаками общей интоксикации. Возникают резкие боли в животе, вздутие живота и задержка стула и газов из – за реактивного пареза кишечника. Имеет место высокая температура, озноб, тахикардия, тошнота, рвота, бред. При пальпациии живота определяются положительные симтомы раздражения брюшины, напряжение передней стенки живота, матку и придатки пропальпировать нельзя из – за резкой болезненности манипуляции. Перкуторно можно определить притупление в отлогих местах живота.

ЛЕЧЕНИЕ. Перитонит — абсолютное показание к госпитализации. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Строгий постельный режим, бережный уход, физический и психический покой. Пузырь со льдом на низ живота.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основной принцип — рациональная антибактериальная терапия в госпитальных условиях. По показаниям проводят симптоматическую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую, гормональную терапию и др. Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии: • ·меропенем (по 0, 5 г 3 раза в сутки внутривенно); • ·цефепим (по 2 г 1 раз в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно).

Инфузионно трансфузионная терапия направлена на поддержание объема циркулирующей крови, устранение анемии, гипопротеинемии, коррекцию нарушений водно электролитного и кислотно основного состояния, гемостаза. С этой целью применяются препараты ГЭК (инфукол, стабизол), кристаллоиды (физраствор, 5% глюкоза).

Коррекция метаболических нарушений гомеостаза осуществляется применением гепарина, фраксипарина, в сочетании с дезагрегантами, регуляторами микроциркуляции (аспирин, курантил, трентал, реополиглюкин ). Назначаются ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол не менее 10 тыс. ед. в час).

Основную роль в лечении перитонита играет хирургическое лечение: Чаще всего проводят экстирпацию матки с маточными трубами, ревизию, санацию (не менее 3 л. антисептика) и дренирование брюшной полости. Обязательно выполняют ревизию всех отделов брюшной полости.

Прогноз. Перитонит относится к тяжёлым инфекциям; при распространённой его форме летальность достигает 15– 30%. В ближайшем послеоперационном периоде возможны вялотекущий перитонит, ранняя спаечная непроходимость. В отдалённом послеоперационном периоде развиваются спаечная болезнь брюшной полости с возможной странгуляционной непроходимостью кишечника, послеоперационные грыжи, опущения и выпадения мочевого пузыря и прямой кишки.

Сепсис — динамический патологический процесс, который может быстро привести к терминальной стадии полиорганной недостаточности и стать причиной инфекционно токсического шока. .

Сепсис после родов и аборта клинически проявляется септицемией. Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически (волнообразно) поступают в общий ток крови либо из раны, либо из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток.

Клиническая картина. Наблюдаются высокая температура тела (до 40 — 41 °С), повторные ознобы, быстро нарастающая интоксикация, вызывающая нарушения сознания: вначале наблюдается заторможенность, затем интоксикационный делирий (бред). Одновременно наблюдаются выраженная тахикардия, тахипноэ, цианоз, артериальная гипотензия, олигурия, протеинурия.

Как правило, у больныхотмечаются бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей. Нередко у больной на конъюнктиве глаз, коже живота и спины имеется петехиальная сыпь, наблюдается частый жидкий стул.

Диагностика акушерского сепсиса основана на выявлении: ·инфекционного очага; ·синдрома системного воспалительного; ·признаков органной и системной недостаточности (признаков распространения инфекционно воспалительной реакции за пределы первичного очага и вовлечения в процесс органов мишеней). Для синдрома системной воспалительной реакции характерны: ·температура тела >38 °С или <36 °С; ·тахикардия >90 в минуту; ·тахипноэ <20 в минуту или pa. СО 2 <32 мм рт. ст. ; ·лейкоцитоз >12´ 109/л или <4´ 109/л, или >10% незрелых форм лейкоцитов. При наличии всех четырёх признаков синдрома системной воспалительной реакции нужно ставить диагноз сепсиса.

Лечение сепсиса основано на хирургической санации очага инфекции, применении антибактериальных препаратов и коррекции гомеостаза. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ·Устранить очаг и блокировать дальнейшую генерализацию инфекции. ·Комплексно и интенсивно поддерживать функции жизнено важных органов. Сепсис — абсолютное показание для госпитализации. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При развитии полиорганной недостаточности используют эфферентные методы лечения (ультрадиафильтрация крови, гемосорбция и др. ) при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков кровотечения.

При сепсисе необходимо ликвидировать очаг инфекции. Выполнение каких либо внутриматочных вмешательств категорически противопоказано из за высокого риска развития инфекционно токсического шока. Выполняют экстирпацию матки с маточными трубами (недопустимо проводить вскрытие полости матки в процессе операции). После удаления органа обязательно меняют перчатки и операционное бельё. Обязательно проводят ревизию, санацию и дренирование брюшной полости. Важно завершить операцию экстирпации матки санацией брюшной полости (не менее 3 л антисептика), введением 100– 120 мл 0, 25% раствора прокаина в брыжейку тонкой и сигмовидной кишки, широким дренированием полости малого таза с двух сторон и через культю влагалища

Одновременно с воздействием на очаг инфекции необходимо приступить к комплексной антибактериальной терапии.

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии: ·меропенем (по 0, 5– 1, 0 г 3 раза в сутки внутривенно); ·цефепим (по 2 г 2 раза в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно); ·цефоперазон+сульбактам (по 2– 4 г 2 раза в сутки внутривенно). Лечение антибиотиками при сепсисе продолжается в течение 14— 20 дней, а в некоторых случаях и значительно дольше. Их применение можно закончить через 2— 3 дня после нормализации температуры тела.

В комплексное лечение больных входят также гепаринотерапия (до 20 ООО ЕД/сут), антиагреганты (трентал, ), антипиретики, ингибиторы протеаз (гордокс), кортикостероидные гормоны(преднизолон до 120 мг. и выше), витамины. Общеукрепляющая терапия складывается из многих элементов: хорошего ухода, полноценного высококалорийного питания с большим содержанием витаминов, применения парентерального питания.

Применение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный, интраглобин©, пентаглобин©) существенно повышает эффективность лечения. Иммуноглобулин человека нормальный (Ig. G+Ig. A+Ig. M) вводят внутривенно из расчёта 3 мл на 1 кг массы тела больной, в среднем 200– 250 мл, как правило, проводят 2– 3 инфузии с интервалом 1– 2 дня.

ПРОФИЛАКТИКА послеродового сепсиса основывается на точной диагностике и эффективном лечении локальных проявлений инфекции — эндомиометрита, мастита, пиелонефрита, раневой инфекции и др. ПРОГНОЗ. Сепсис — наиболее грозное инфекционное осложнение в акушерстве. При тяжёлом сепсисе и септическом шоке летальность достигает 65%.

Спасибо за внимание! Будьте здоровы.