Лечение перитонитов у детей Краевой центр детской хирургии

Лечение перитонитов у детей Краевой центр детской хирургии г. Красноярск 2015 г.

ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Актуальность. 2. Анатомо-физиологические особенности. 3. Этиология и патогенез 4. Классификация. 5. Клиника, диагностика. 6. Методы лечения. 7. Реабилитация.

Цель лекции: Формирование профессиональных компетенций в вопросах этиологии, патогенеза, клиники , диагностики и тактики лечения больных с перитонитом.

Актуальность: Опыт лечения 967 больных с различными формами перитонита (307 – 31, 75% МП, 395 - 40, 85% ДП, 271 -28, 02% РП, ) - позволяет выработать оптимальный вариант ведения больных с этой тяжелой патологией. Летальность при перитонитах сотавила-0, 4%. До настоящего времени актуальными остаются вопросы диагностики и лечения этой патологии.

Анатомо-физиологические особенности:

Этиология заболевания: Чувствительность к антибиотикам Пенициллины Амфеникол Цефалоспорины Аминогликозиды Л ев о м и ц ет и н П о л и м и к си н Рифампицин К ар б е ни ц и л л и н + К а на м и ц и н Г е нт а м и ц и н Стафилококк 12, 5% Цефалексин + Цефазолин Цефатаксим + Клебсиелла 20, 8% + + Кишечная 37, 5% палочка + + Синегнойная 12, 5% палочка + + + ++ Колво % Микрофлора + +

Патогенез: интоксикация воспаление брюшины нарушение проницаемости кишечной стенки эндотелиальномезотелиальная дисфункция инвазия бактерий высвобождение токсинов синдром системной воспалительной реакции повышение проницаемости сосудистой стенки Потеря жидкости, электролитов, белков. Снижение онкотического и осмотического давления сосудистое русло не держит воду малый сердечный выброс гиповолемия нарушение макроциркуляции транслокация экссудата нарушение микроциркуляции гипоксия недостаточность коры надпочечников секвестрация крови централизация кровообращения интоксикация напряжение адреналовой системы Ацидоз сладж синдром тромбоз синдром полиорганной дисфункции септический шок активация гемостаза активация макрофагальной системы высвобождение БАВ: • гистамин • Серотонин • Активация системы комплемента • Простагландины • кинины • цитокины • эндотелиоциты активация СРО высвобождение свободных радикалов интоксикация ДВС деструкция ткани

Роль БАВ в патогенезе перитонита.

Биогенные амины. Содержаться в тучных клетках базофилах тромбоцитах. Гистамин – синтезируется из гистидина под действием гистидин-декарбоксилазы. Действие: делятация сосудов и повышение их проницаемости. Серотонин – Синтезируется при декарбоксилировании триптофана. Мало- делятация, много- констрикция, повышение проницаемости. Гепарин – связывает белки острой фазы воспаления, повышает проницаемость сосудистой стенки.

Кинины (полипептиды): Макрофаги (коллагеназа, эластаза гиалуронидаза) СРО (лизосомальные гидролазы) Расщепление соединительной ткани Активация фактора Хагемана Активация калекриинов Расщепление а 2 глобулина (кининогена) Образование брадикинина Повреждение капиляров Образование лейкокинина Пролонгируют проницаемость сосудов

Простогландины: СРО Гидролиз мембранных фосфолипидов Повышение проницаемости Артериальная делятация Венозный спазм Арахидоновая кислота Простогландины Pg. E 2, Pg. E 29

Роль цитокинов: Цитокины – это продуцируемые клетками белково- пептидные факторы осуществляющие регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий. Наиболее изучены 2 группы: факторы роста и цитокины иммунной системы (лимфокины). Лимфокины – синтезируются при реализации механизмов естественного или специфического иммунитета, служат медиаторами иммунной и воспалительной реакций, действуют как факторы роста и факторы дифференцировки клеток. В зависимости от того какие клетки синтезируют тот или иной лимфокин различают – интерлейкины, монокины и собственно лимфокины. 23 интерлейкина имеют цифровые обозначения (ИЛ 1 -ИЛ 21), остальные буквенные КСФ – колоние-стимулирующий фактор, ФНО - фактор некроза опухолей, ИНФ - интерфероны TGFB – трансформирующий ростковый фактор роста В PDGF – тромбоцитарный фактор роста и т. д.

Цитокины можно разделить на следующие группы: 1) Гемопоэтические факторы (ИЛ 7, эритропоэтин, КСФ) – стимуляторы роста и созревания кроветворных клеток. 2) Регуляторы неспецифического иммунитета – ИНФ, ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ФНО, хемокины они участвую в защите организма от бактериальных и вирусных инфекций. Стимулируют выработку и функцию макрофагов, фагоцитов, гранулоцитов. 3) Цитокины регулирующие специфические иммунные реакции – ИЛ 2, ИЛ 4, ТФР, активируют рост и дифференцировку зрелых лимфоцитов. 4) Цитокины регулирующие воспалительные реакции – (ИНФ, ИЛ 5, ИЛ 10) активирую эффекторные клетки цитотоксические макрофаги и естественные киллеры.

Активация системы комплемента (плазменная система ферментов и белков) запускают ее АТ G, M и Среактивный белок, отвечают за хемотаксис, цитолиз.

Роль эндотелиоцитов: продуцирую простоциклины и оксид азота – вазодилятаторы, влияют на проницаемость сосудистой стенки и интенсивность агрегации тромбоцитов. Эндотелин – вазоконстрикторное действие, участвует в продукции и активации тромбоцитов

Гемостаз:

Фибринолиз:

Классификация: 1. По путям проникновения инфекции в БП: А. Первичный (гематогенный, лимфогенный, контактный, криптогенный, пельвиоперитонит) Б. Вторичный (в результате заболевания органов БП) 2. По степени распространенности воспаления в БП А. Местный: (1 топографическая область БП) а. ограниченный (абсцесс) б. неограниченный (1 анатомическая область) Б. Распространенный а. диффузный (2 -4 области) б. разлитой (более 4 областей, т. е. более 50% БП)

Классификация: 3. По характеру экссудата: А. серозный, Б. гнойный, В. гнойно-фиброзный 4. По клиническому течению: A. Реактивная фаза (до 1 суток) Б. Токсическая фаза (1 -3 суток) B. Терминальная фаза (более 3 суток) 5. По виду возбудителя: -Колибациллярный -Протейный -Синегнойный -Анаэробный -Стафилококковый -Ассоциативный (смешанная флора)

Классификация перитонитов по Савельеву: Фазы течения процесса: - отсутствие сепсиса - сепсис - тяжёлый сепсис - септический (инфекционнотоксический) шок

КЛИНИКА: ( Долецкий С. Я. ) Перитонит 1 дегидратация 1 -2 ст. Перитонит 2 дегидратация 2 ст Перитонит3 дегидратация 3 ст

Диагностические приемы: А. Ректальное исследование 1. болезненность 2. нависание стенок прямой кишки 3. инфильтрат в полости малого таза 4. повышение ректальной температуры Б. Рентгенологическое исследование 1. чаши Клойбера 2. затемнение в правой подвздошной области В. Лапороскопия 1. Визуальный осмотр брюшной полости

Лабораторные методы диагностики: А. Исследования переферической крови 1. Лейкоцитоз 2. Увеличение СОЭ 3. Повышение Нв 4. Повышение нейтрофилов Б. Диагностика водно-электролитного дисбаланса 1. Соледефицитная дегидратация 2. Уменьшение ОЦК 3. Олигоурия с высоким удельным весом мочи 4. Гипокалиемия 5. Гипохлоремия 6. Гипонатриемия В. Определение нарушений КЩС 1. Респираторный ацидоз 2. Метаболический ацидоз 3. Метаболический алкалоз

Лабораторные методы диагностики: Г. Исследования нарушений белкового обмена 1. Гипопротеинемия 2. Диспротеинемия 3. Повышение количества азотистых шлаков (остаточный азот, мочевина) Д. Диагностика расстройств гемостаза 1. Время свертываемости по Ли-Уайту 2. ЭТ 3. Время рекальцификации плазмы 4. Тромботест 5. Количество тромбоцитов 6. ПТИ 7. Количество фибриногена 8. АВСК

ЯДЕРНЫЙ ИНДЕКС ДАШТАЯНЦ Г. А. (1978) (ЯИ): ЯИ =(МОН. + ЮН. + ПАЛ. ) СЕГМ ЯИ = 0, 05 -0, 08 – состояние больного удовлетворительное ЯИ = 0, 3 -1, 0 – состояние средней тяжести ЯИ > 1, 0 – тяжелое состояние ИНДЕКС ИНТОКСИКАЦИИ ПО М. В. ГРИНЕВУ (1989): 0, 240 – МСМ 2+ 110 – К 2 + 1, 050 – ЛИИ 2 ИИ = 0, 044 9, 3 0, 177 МСМ – уровень молекул средней массы К – концентрация креатинина в крови ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа ИИ = 35 – прогноз неблагоприятный ИИ ≥ 45 – летальный исход в 100% случаев

Лабораторные методы диагностики: Е. Бактериологическое исследование 1. Посев гноя на микрофлору 2. Антибиограмма 3. Определение колонизационной резистентности бактерий Ж. Исследование показателей иммунитета I Гуморальный 1. Антитоксический 2. Антибактериальный 3. Иммуноглобулины 4. Антитела

Нормальные показатели кислотноосновного состояния КОС Возраст PH PCO 2 BE мэкв/л BB мэкв/л SB мэкв/л 3 -7 7, 44 32 -0, 98 44, 1 23, 2 7 -15 7, 42 35 -0, 65 44, 5 23, 3 ВЕ – дефицит оснований – показывает количество буферных оснований в ммоль, которое надо добавить к 1 л крови или убавить, чтобы довести р. Н крови до 7, 4 при Р со 2, 40 мл. рт. ст. , Т +37 С ВВ – показатель концентрации общего количества буферных оснований SB – стандартный бикарбонат – показатель концентрации иона НСО 3

Изменение показателей иммунного статуса:

Изменение показателей иммунного статуса:

Диагностика сепсиса: Для постановки диагноза сепсиса необходимо наличие двух или более признаков воспалительного ответа (SIRS) у детей с локальной гнойной инфекции и/или бактериемией. Локальная форма инфекции + SIRS=СЕПСИС Признаки SIRS у детей: 1. Температура тела: ректальная >38 С (оральная >37, 8 С, аксиллярная > 37, 2 С) или ректальная < 36 С (оральная < 35, 8 С, аксиллярная < 35, 2 С). 2. Увеличение ЧСС до или выше верхней границы возрастной нормы. 3. Увеличение ЧД до или выше верхней границы возрастной нормы или гипервентиляция (Ра. СО 2 < 32 mm Hg). 4. Лейкоциты > 12000 кл. /мм 3 или < 4000 кл. /мм 3 или > 10% незрелых форм.

Критерии полиорганной недостаточности у детей: Показатель Дети < 1 года Дети > 1 года Систолическое АД < 40 mm Hg > 40 mm. Hg ЧСС (уд/мин) < 50 или >220 <40 или >200 р. Н плазмы < 7, 2 (с нормальным Ра. СО 2) Инотропные препараты Для поддержания АД и/или сердечного выброса (кроме допамина < 5 мг/кг/мин) ЧД > 90 ИВЛ > 24 ч (для пациентов после операции) Ра. СО 2 > 65 mm Hg (при отсутствии ВПС) Ра. О 2 < 40 mm Hg (при отсутствии ВПС) Нервная система < 5 баллов по шкале Глазго или фиксированные расширенные зрачки Гематология Нb<50 г/л; лейкоциты<3000 кл. мм 3; тромбоциты>20000 кл. /мм 3 Почки Креатинин плазмы > 2 мг/дл (при отсутствии заболеваний мочевыделительной системы в анамнезе) Печень Общий билирубин > 60 ммоль/л (>3 мг/дл) ЖКТ Гастродуоденальные кровотечения > 70

Лечение: А. Предоперационная подготовка (не более 6 часов) 1. Дезинтоксикация 2. Регидратация (20 мл/кг, 1/3 суточной потребности, 3 -5% от массы тела) 3. Устранение гидроионного дисбаланса 4. Коррекция КЩС 5. Улучшение реологии крови 6. Управляемая гипокоагуляция 7. Борьба с гипертермией 8. Сердечно-сосудистые средства 9. Антибиотикотерапия 10. Оксигенация 11. Опорожнение желудка

Лечение: В. Оперативное пособие I Оперативные доступы 1. Косой аппендикулярный 2. Трансректальный 3. Срединный II Санация брюшной полости 1. Интраоперационный лаваж 2. Перитонеальный диализ 3. Внутрибрюшинное введение антибиотиков

Лечение: III Интубация ЖКТ А. Наружные методы 1. Трансназальный 2. Трансректальный Б. Оперативные методы 1. Через гастростому 2. Через плеостому 3. Через цекостому IV Дренирование брюшной полости 1. Резиновые полоски 2. Трубчатые дренажи 3. Дренажи по Ридону 4. Активная аспирация 5. Марлевые тампоны

Методика лапаростомии: После санации брюшной полости и интубации кишечника на петли кишок укладывается пленка из пищевого целлофана, сверху марлевая салфетка (матрица), а затем маленькие гофрированные салфетки в виде «черепицы» . Края раны сводятся с диастазом 6 -7 см редкими швами (2 -3). Перевязки проводятся ежедневно, со сменой верхних салфеток, а через 2 -3 дня в операционной - смена матрицы, санация брюшной полости, закрытие или продление лапаростомы.

Основные показания к завершению санации и закрытию лапаростомы Отсутствие гнойного отделяемого, ограниченных межпетлевых гнойников и сращений. Отсутствие массивных наложений фибрина и некротических тканей. Полная санация первичного источника перитонита. Уменьшение отека стенки кишки и брюшины. Появление перистальтики кишечника. Нормализация показателей клиникобиохимических анализов. В среднем лапаростома держится 5 -7 суток, но были случаи, когда лапаростома оставалась до 15 сут. Дважды накладывалась лапаростома у 9 больных.

Лечение: Послеоперационное ведение: А. Инфузионная терапия 1. Дезинтоксикация. 2. Восполнение физиологических потребностей в воде. 3. Регитратация с возмещением физиологических потерь. 4. Устранение гидро-ионного дисбаланса. 5. Коррекция реологических нарушений. 6. Коррекция КЩС. 7. Коррекция белкового обмена. Б. Борьба с парезом кишки: 1. Декомпрессия ЖКТ. 2. Пресакральная блокада. 3. Паранефральная блокада. 4. Электростимуляция кишечника. 5. Медикаментозная стимуляция. 6. Клизмы.

Лечение В. Воздействие на микрофлору: 1. Антибиотики внутривенно 2. Антибиотики внутримышечно 3. Антибиотики внутрибрюшинно 4. Методика селективной деконтаминации Г. Замедление протеолиза: 1. Ингибиторы протеолиза 2. Антигистаминные препараты 3. Антиоксидантная терапия

Лечение Д. Улучшение иммунобиологических свойств: 1. Иммуноглобулины 2. Антистафилококковый гамма-глобулин 3. Антистафилококковая плазма 4. Пентоксил 5. Метилурацил 6. Продигиозан Е. Симптоматическая терапия: 1. Сердечно-сосудистые средства 2. Витамины 3. Анальгетики 4. Борьба с гипертермией 5. Управляемая гипокоагуляция 6. Гипербаротерапия 7. Ингаляция кислорода 8. Физиолечение

Реализация программы ИТ: Определить общий объем жидкости необходимой больному. Определить качественный состав. Рассчитать соотношение коллоидов и кристаллоидов. Определить способ введения жидкости. Определить темп введения. Регистрировать продолжающиеся потери. Назначать контрольное исследование. Ежедневно – диурез, Вес, цвет кожи, тургор, глазные яблоки, калий, натрий, ЦВД, Если правильно назначена коррекция, то прирост веса за первые сутки 5 -7%.

Группы жидкостей: Группа жидкостей, переносящих кислород. Группа жидкостей, удерживающая воду в сосудистом русле – коллоиды. А. Естественные коллоиды. Б. Синтетические коллоиды. 1). Крупномолекулярные 2). Среднемолекулярные 3). Низкомолекулярные. Группа для коррекции водно-солевого обмена: кристаллоиды, глюкозо-солевые растворы. Растворы специального назначения. Препараты для парентерального питания. А. Белковые Б. Жировые В. Углеводные

Средние объемы жидкости для регидратации у детей в мл/кг в сутки (по Dennis):

Коррекция патологических потерь жидкости:

Расчет дозы гепарина: При легкой и умеренной компенсаторной гиперкоагуляции Гепарин 150 -200 ЕД/ кг Контроль АВСК на 2 -3 часу после введения. Нормализация АВСК (156, 4± 5 сек) или увеличение в 1, 5 -2 раза является адекватными эффективным на фоне введения СЗП. Наиболее точно доза гепарина подбиралась по тестам АКТ и АЧТВ. Внутривенно тест-доза 75 -100 ЕД/кг на фоне СЗП через 30 минут определение теста увеличения АКТ на 10 минуте, АЧТВ в 1, 5 -2 раза при отрицательных тестах паракоагуляции – оптимальная доза. Дополнительная доза рассчитывается по схеме Dt (T 1 - T) x (30 – T 1) Dt – тест-доза T – время свертывания в АКТ до введения гепарина T 1 – после введения гепарина Средняя доза гепарина 5000 МЕ х 4 раза в сутки у старших детей, 2500 МЕ х 4 раза в сутки у детей младшей группы. Фраксипарин – профилактическая доза 100 -150 ЕД/кг (не более 23 тыс. ЕД в сутки в течение 5 -10 дней).

Эффект инфузионной терапии определяют по: клиническим симптомам нарастанию массы величине диуреза за сутки удельному весу мочи состояние сознание больного тургор кожи пульс, дыхание АД, ЦВД.

Эфферентные методы детоксикации : -УФО аутокрови (АУФОК) - гемосорбция (ГС) - плазмоферез (ПА) Предварительное применение УФО крови перед вышеуказанными процедурами создает реальную возможность реперфузии очагов воспаления за счет реологического эффекта, а также способствует расшатыванию связей токсин+белок, токсин+ клеточная мембрана и увеличивает успех детоксикации (ГС и ПА)

Использование сочетания «управляемой лапаростомии» с эфферентными методами детоксикации позволяет снизить процент летальности от аппендикулярных перитонитов до 0, 04%.

Лабораторно: ежедневно гемоглобин и гематокрит ежедневно калий и натрий плазмы кислотно-щелочное равновесие 2 -3 раза в сутки общий белок и его фракции (1 раз в 2 -3 дня) время свертывания по Ли-Уайту (по показаниям)

Осложнения А. Со стороны раны 1. Нагноение 2. Инфильтрат 3. Гематома 4. Расхождение краев 5. Эвентрация 6. Лигатурный свищ Б. Со стороны брюшной полости 1. Инфильтрат БП 2. Абсцессы 3. Ранняя спаечная непроходимость 4. Поздняя спаечная непроходимость 5. Тонко-толстокишечные свищи 6. Инородные тела

Осложнения В. Со стороны других органов 1. Бронхит 2. Пневмония 3. Плеврит 4. Пиелонефрит 5. Токсический гепатит 6. Миокардит 7. Перикардит

Реабилитация: Наблюдение педиатра и хирурга по месту жительства. Профилактка спаечной болезни. Общеукрепляющая терапия.

Благодарю за внимание!!!!