Лечение ожогов и уход за пациентом

Лечение ожогов и уход за пациентом.

• Местное лечение проводится закрытым или открытым способом.

• Выбор метода лечения зависит от площади ожога, глубины поражения, локализации, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а также от технической оснащенности данного лечебного учреждения.

• При закрытом методе лечения ожоговая поверхность укрывается повязками с различными лекарственными веществами. Сначала накладываются повязки с антисептическими растворами (фурацилин, хлоргексидин, , диоксидин, лавасепт, плевасепт, повиаргол, мирамистин и др. ), а после уменьшения воспаления в тканях переходят на мазевые повязки.

• Вначале используются мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (левомеколь, диоксиколь, сильвацин и др. ). • Если присоединяется инфекция, проводят дополнительный туалет раны — удаляют пузыри и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков.

• С целью отторжения омертвевших тканей используют протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, террилитин, траваза и др. ), растительные ферменты (папаин и др. ). Их не используют при сухих струпах, так как ферменты не могут справиться с плотным ожоговым струпом.

• Перевязки проводят через 2 -3 дня. • Перед перевязкой обязательно проводится смачивание повязки в ванночке с антисептическим раствором. • Желательно перевязки проводить с использованием обезболивания.

• По ликвидации гнойно-воспалительного процесса для ускорения заживления используют мазевые повязки, которые снимают с раны только на 4 -5 день. • Окончательная эпителизация завершается через 3 -4 недели. Если гнойное воспаление было выражено значительно, формируются грубые рубцы.

Открытый способ • лечения ожоговых ран требует специального технического оснащения и возможен лишь в условиях специализированного ожогового центра. • При этом способе стремятся к более быстрому образованию сухого струпа, который препятствует попаданию инфекции и способствует эпителизации дефекта.

• С целью образования сухого струпа используют высушивающее действие воздуха, ультрафиолетовое облучение, обрабатывают ожоговую поверхность антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствор калия перманганата, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др. ), аэрозоли (в начале используют пенящиеся, а затем масляные) и оставляют ее открытой.

• В палатах устанавливаются кондиционеры с бактериальными фильтрами или подают очищенный от бактерий и подогретый до 3034°С воздух. • Обработку раневой поверхности коагулирующими антисептиками повторяют 2— 3 раза в день. • При таких условиях струп формируется в течение 24— 48 часов, у пациента уменьшаются явления интоксикации, ускоряется эпителизация.

• Использование инфракрасного облучения и воздухоочистителей также ускоряет формирование струпа. • Пребывание пациента на кровати с воздушной подушкой устраняет сдавление тканей под тяжестью тела, не нарушает микроциркуляцию, предупреждает образование пролежней.

Общее лечение • направлено на компенсацию нарушенных или утраченных функций, обеспечение наиболее благоприятного фона в пред- и послеоперационном периоде, предупреждение или устранение возникших осложнений.

• Важными моментами при общем лечении ожоговых больных являются: — уменьшение или устранение боли; — лечение ожогового шока; — лечение острой токсемии; — предупреждение и лечение инфекционных осложнений. • Для обезболивания могут применяться ненаркотические анальгетики (анальгин, седалгин, парацетамол и др. ), наркотические анальгетики, седативные препараты, нейролептики.

• Лечение пациентов, находящихся в состоянии ожогового шока лучше проводить в противошоковой палате, оборудованной централизованной подводкой кислорода, системами для трансфузий, оборудованием для искусственной вентиляции легких и т. д. • Лечение шока должно быть направлено на устранение боли, поддержание системной гемодинамики, восполнение плазмопотери, коррекцию функции поврежденных органов.

• Пациента укрывают теплым одеялом. Температура воздуха в палате должна быть не ниже 22— 24°С. Ч через носовые катетеры подают увлажненный кислород. • Для борьбы с болью применяют наркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными и седативными средствами.

• Используются новокаиновые блокады: поясничная и вагосимпатическая блокады по Вишневскому. • Новокаиновые блокады при ожоговом шоке повышают артериальное давление, нормализуют сосудистый тонус и проницаемость сосудов.

Лечение острой ожоговой токсемии • заключается в инфузионной терапии, целью которой является восстановление ОЦК (коллоидные и кристаллоидные растворы), при выраженном психомоторном возбуждении применяют нейролептики (дроперидол), оксибутират натрия.

• Потерю жидкости при ожоговом шоке компенсируют введением кровезамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин), препаратов крови (плазма, альбумин, протеин). • Для предупреждения тромбообразования используют низкие дозы гепарина, который вводится сразу после поступления пациента.

• При тяжелом шоке, - при резком снижении артериального давления применяют кортикостероидные гормоны (преднизолон), а также допамин, который улучшает функцию сердечной мышцы, повышает тонус периферических сосудов, улучшает функцию почек; — выведение токсинов из организма (дезинтоксикация), (гемодез, неокомпенсан, плазмаферез, гемосорбция и др. );

— лечение острой почечной недостаточности (реополиглюкин, лазикс); • парентеральное питание (белковые препараты, глюкоза, жировые эмульсии); — нормализация водно-электролитного баланса (кристаллоидные растворы); — ликвидация анемии (трансфузии цельной крови); — коррекция ацидоза (4 -5% раствор бикарбоната натрия или ТРИС-буфера).

• Антибактериальная терапия назначается с первых суток после получения ожога всем пациентам с глубокими ожогами более 10% поверхности тела. Предпочитают антибиотики широкого спектра действия. • Для стимуляции иммунной системы применяют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином (1 мл/сутки в течение 7— 10 дней),

пассивную иммунизацию антистафилококковой плазмой (в течение 2 — 3 недель) и гамма-глобулином (5— 7 дней), витаминотерапию. В последнее время используется препарат ронколейкин, вызывающий стимуляцию клеточного и гуморального иммунитета. • Профилактика столбняка у ожоговых пациентов обязательна и проводится в первые часы после получения ожога.

• Кроме медикаментозного лечения, огромное значение имеют условия среды, окружающей пациента с ожоговой токсемией. • Для этого в Ожоговых центрах, где должны проходить лечение такие пациенты, в палатах поддерживается определенный микроклимат (теплый и сухой воздух), строго соблюдается выполнение всех асептических мероприятий, персонал имеет опыт и хорошо владеет навыками по проведению перевязок и различных способов кожной пластики.

• В учреждении имеется необходимое количество препаратов, антибиотиков, специальных водорастворимых и кератолитических мазей, современное оборудование. • Все эти условия помогают справиться с серьезными ожогами значительной глубины и площади, которые еще недавно считались бесперспективными для лечения.

Химические ожоги возникают вследствие действия на кожу или слизистые оболочки концентрированных кислот, едких щелочей, солей некоторых тяжелых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида), фосфора и др.

• На производстве чаще всего поражаются открытые участки тела. • Когда пациенты по ошибке выпивают химические жидкости, развивается ожог полости рта, пищевода и желудка. • На долю химических ожогов приходится 5 -7% всех ожогов.

Лучевые ожоги возникают при воздействии разного вида лучевой энергии: ультрафиолетовые лучи, рентгеновское излучение, альфа-, бета- и гамма-лучи. • Кроме местных изменений, в организме пациента развиваются специфические общие симптомы, характерные для лучевой болезни (тошнота, слабость, рвота, лейкопения, тромбопения, анемия и пр. ).

• Характер повреждений зависит от дозы излучения. • При большой дозе возможно развитие сухого некроза глубоких тканей. • Особенностью лучевых ожогов является маловыраженная реакция окружающих тканей, так как облучение подавляет иммунные реакции и восстановительные процессы.

Электротравма — это поражение организма техническим или природным электричеством. • Опасным для человека считается напряжение выше 36 В и сила тока более 0, 1 А. • Различают общие поражения электрическим током (электротравма) и местные (электроожоги).

• Существуют четыре степени электротравмы: I степень — судорожное сокращение мышц без потери сознания; II степень — судорожное сокращение мышц с потерей сознания; III степень — судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушением функций сердечно-сосудистой системы; IV степень — клиническая смерть.

Клиническая картина 1 степень отмечается брадикардия, напряжение пульса, • глухие тоны сердца и аритмия при аускультации. • При тяжелых повреждениях развивается фибрилляция сердца. • Спазм мышц гортани и дыхательной мускулатуры вызывает нарушение ритма и глубины дыхания вплоть до асфиксии.

• Судорожные сокращения мышц могут привести к их разрыву и перелому костей. • Нарушения центральной нервной системы проявляются в разбитости, головокружении, головной боли, усталости, нарушении зрения или слуха. • Может быть потеря сознания, поражение головного мозга.

• При прохождении электрического тока через органы могут возникать поражения этих органов с последующим их воспалением. • Местными изменениями являются электроожоги и «знаки молнии» при поражении молнией. • Место повреждения невелико, округлой, овальной или линейной формы. Границы его резко очерчены.

• Участок поражения углублен по сравнению с соседними тканями и окружен полоской покраснения, ширина которой составляет не более 1 -2 мм. • При электроожоге III-A степени эпидермис может быть отслоен отечной жидкостью, а под ним видна белая безжизненная дерма. • При IV степени струп сухой, серого или желто-коричневого цвета с участками обугливания.

Оказание первой медицинской помощи. • При поражении электрическим током необходимо прекратить его действие, соблюдая правила собственной техники безопасности. • Уложить пострадавшего горизонтально на спину и осмотреть его. • На место ожога наложить асептическую повязку.

• Провести обезболивание (ввести 50% раствор анальгина 2— 5 мл внутримышечно). • Ввести 2 мл кордиамина внутримышечно, • 5% раствор эфедрина 1 мл подкожно • напоить настойкой валерианы или корвалолом 25 капель для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы.

• При остановке дыхания и сердца немедленно провести ИВЛ и закрытый массаж сердца. Для этого необходимо уложить пациента на твердую поверхность горизонтально на спину, с валиком под лопатки. Раскрыть рот пациента, выдвинув нижнюю челюсть или надавив пальцами на коренные зубы нижней челюсти. • Из полости рта убрать слизь салфеткой, захватить салфеткой язык и вытащить его изо рта. В рот ввести воздуховод, встать слева от пациента и, закрыв его нос рукой, сделать 2 выдоха через воздуховод (если оказывают помощь 2 человека, сделать 1 выдох).

• Затем положить на нижнюю треть грудины ладонь одной руки, а на тыльную поверхность ее — другую руку и толчкообразными движениями произвести давление на нижнюю треть грудины 15 раз (интервал между нажатиями — 0, 5 сек), смещая ее на 3— 4 см. • Если оказывают, помощь 2 человека, то сделать 7 нажатий. • После нажатия на грудину обязательно пропальпи-ровать пульс на сонной артерии. • Продолжить чередование искусственной вентиляции легких и закрытого массажа сердца до появления пульса и самостоятельного дыхания. • Внутривенно ввести 0, 5 -1 мл 1% раствора мезатона или 2 мл кордиамина, 0, 5 -1 мл 5% раствора эфедрина. Госпитализировать пострадавшего в реанимационное отделение независимо от его состояния для наблюдения и оказания необходимой помощи при осложнениях.

Отморожения • Под отморожением понимают совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур, сопровождающихся некрозом и реактивным воспалением тканей.

• Отягощающими факторами, способствующими усилению действия охлаждения являются: сырость, тесная обувь и одежда, ветер, временной фактор, состояние алкогольного или наркотического опьянения, физическое утомление, голод, кровопотеря, шок, сопутствующие заболевания сосудов конечностей, травмы конечностей, ранее перенесенные отморожения.

• По глубине поражения тканей клинически отморожения делятся по степеням. • I степень — признаков некроза кожи нет. После согревания кожа мраморной окраски. • II степень — границы некроза кожи проходят в самых верхних зонах сосочкового эпителиального слоя. Характерным признаком является наличие пузырей, наполненных светлым экссудатом.

• III степень — некроз всей кожи с переходом на подкожную клетчатку. Образовавшиеся пузыри имеют геморрагический экссудат. • IV степень — глубокий некроз всех тканей. В дальнейшем развивается сухая или влажная гангрена. • Общие симптомы при отморожении вызваны всасыванием продуктов распада в области некроза и присоединением инфекции (как и при любых некрозах), так и с непосредственным влиянием низких температур на функции внутренних органов.

• В течении отморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и реактивный, который начинается после согревания тканей. • В дореактивный период пациент испытывает ощущение холода, покалывание и жжение в области поражения. • Затем чувствительность полностью пропадает.

• Иногда посторонние люди сообщают пострадавшему об отморожении, наблюдая характерный белый цвет кожи. • Состояние пациента может быть удовлетворительным, но иногда развивается шок. • Определить степень отморожения (то есть глубину некроза) в этот период невозможно, но чем дольше он длится, тем больше поражаются ткани.

• В реактивный период, по мере согревания тканей пациент начинает испытывать в пораженных участках боль, иногда очень сильную. • Появляется цианоз кожи, чувство одеревенелости, ползания мурашек, жары или холода, нарастает отек, нарушается чувствительность.

• В период согревания самочувствие и состояние пациентов ухудшаются, в первую очередь нарушается функция почек, затем появляется тахикардия, снижение артериального давления.

• При обширных поражениях развивается синдром токсемии, аналогичный ожоговой токсемии: лихорадка, страх смерти, бессонница, бред, галлюцинации, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, протеинурия, увеличение количества фибриногена, удлинение времени фибринолиза.

• Если присоединяется инфекция, то развивается клиника септикотоксемии, аналогичная таковой при ожоговой болезни. • Возможны гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис).

Оказание первой медицинской помощи • Своевременное и правильное оказание первой помощи позволяет уменьшить зону некротических изменений. • При оказании первой медицинской помощи необходимо растереть обмороженный участок тела сухими руками и наложить сухую термоизолирующую повязку (повязка с ватно-марлевыми тампонами закрывается целлофановой пленкой или клеенкой, сверху накладывается мягкая бинтовая повязка или шерстяная ткань).

• Провести иммобилизацию конечности и быстро доставить пациента в лечебное учреждение. • В теплом помещении, при наличие теплой воды можно опустить обмороженный участок тела в воду с температурой +18°С, постепенно увеличивая температуру до +38°С.

• После ванны наложить на обмороженные участки асептическую повязку и провести иммобилизацию конечности шиной или косыночной повязкой. • Пациента необходимо напоить горячим чаем, кофе, тепло укрыть одеялом, и госпитализировать в травматологический пункт или травматологическое отделение.

• В лечении обязательно проводится экстренная профилактика столбняка (как и при ожогах), футлярная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. • Назначаются антибиотики и проводится симптоматическая терапия.

• Применяют антикоагулянты (гепарин), фибринолитики (фибринолизин), спазмолитики (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота), дезагреганты (трентал, аспирин), средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин);

• при развитии токсемии и септикотоксемии проводят дезинтоксикационную терапию, используют препараты крови. • При развитии шока начинают противошоковую терапию по общим принципам, вплоть до оказания реанимационных мероприятий. • Целенаправленная терапия местных проявлений начинается по окончании скрытого периода, когда становится возможным установить степень отморожения.

• При отморожении I степени пораженную кожу смазывают 5% спиртовым раствором танина или спиртом, накладывают асептическую повязку. • Применяют физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, электросветовые ванны и др. ).

• При отморожениях II степени повторяют футлярную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, в условиях строгой асептики подрезают у основания пузыри, пунктируют их или удаляют. Накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками. Применяют физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру для профилактики контрактур.

• При отморожениях III степени удаляют пузыри. При наличии некрозов используют повязки с протеолитическими ферментами, следя за тем, чтобы они не попали на здоровую кожу. Перевязки делают через 2— 3 дня, удаляя при этом некротические ткани. • После очищения ран при появлении грануляций переходят на мазевые повязки.

Общее замерзание Замерзание (общее охлаждение) начинается при снижении температуры тела до 34°С. • При температуре тела 34 -35°С изменения в центральной нервной системе и системе кровообращения носят обратимый характер. • При дальнейшем понижении температуры (31 -29°С) нарастает угнетение функции нервной системы, развивается ступор. • Если температура тела становится ниже 29°С, наступают судороги, окоченение, что приводит к смерти.

• Клиническая смерть наступает при температуре тела 24°С, когда блокируется дыхательный центр. • Необходимо помнить, что при замерзании продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации превосходит обычную (5 -6 минут) и зависит от температуры тела и окружающей среды.

• При оказании первой помощи пациента необходимо тепло укрыть и срочно госпитализировать в реанимационное отделение. • Лечение проводится в реанимационном отделении.

Холодовой нейроваскулит относится к хронической холодовой травме. • Возникает при непрерывном длительном охлаждении ног под влиянием умеренного холода, (температура может быть равна нулю или выше) и постоянного промокания обуви или пропотевания ног (например, при ношении резиновой обуви).

• Заболевание возникает постепенно на фоне повышенной влажности и продолжающегося охлаждения. • Клинически в течение первых двух недель появляются парестезии и боль в стопах и пальцах, нарушаются все виды чувствительности. Затем появляется небольшая гиперемия кожи стопы, особенно пальцев.

При более тяжелых формах появляются пузыри с желтым или геморрагическим содержимым. После их вскрытия под ними определяются участки некроза. После отторжения некротических масс образуются длительно незаживающие язвы. Иногда развивается гангрена и сепсис. • Лечение аналогично лечению при отморожениях.

Ознобление — это заболевание, которое развивается чаще у лиц, перенесших отморожение, ослабленных, анемичных, истощенных, и протекает по типу хронического отморожения или хронического дерматита в условиях холода (0— 1 -2 °С) и высокой влажности.

• Наиболее характерными клиническими симптомами являются появления на коже пальцев рук, ушных раковин, лица, ягодиц, голеней, стоп лоснящихся припухлостей синюшно-красного цвета, плотноватых на ощупь. При пальпации кожа холодная и болезненная. Пациента беспокоят зуд и жжение. При согревании ощущается боль, на пораженных участках появляются трещины, пузыри, присоединении инфекции — язвы.

Лечение • используется футлярная новокаиновая блокада, общеукрепляющая терапия, полноценное питание, местное ультрафиолетовое облучение, теплые ножные ванны с антисептиками, по необходимости — мази. • Профилактика обострений заключается в трудоустройстве с исключением пребывания в сырости и холоде, соблюдении личной гигиены.

Профилактика холодового поражения. • С целью профилактики необходимо проводить закаливание организма, борьбу с потливостью ног и рук (обработка рук и ног перед выходом на мороз тальком или жирным кремом), употреблять калорийную пищу, отказаться от курения и алкоголя, применять рациональную одежду — теплую, сухую, не тесную. К работе, связанной с постоянным охлаждением и повышенной влажностью, не следует допускать лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями.