Лечение острых лейкозов у детей
• При отсутствии специфического лечения от появления симптомов до диагноза при ОЛЛ и ОНЛЛ проходит в среднем 1, 2 мес.
• Современные схемы лечения позволяют достичь 70% выживаемости детей с ОЛЛ. При ОНЛЛ выживаемость составляет свыше 40%.
• стоимость курса лечения очень высока и составляет примерно 3500 $ США. Операция по трансплантации костного мозга обходится по скромным подсчетам в 50 тыс. долларов.
• Прогресс последних десятилетий в лечении острого лимфобластного лейкоза у детей базируется с одной стороны на открытии еще в 1950 -80 -х годах ряда эффективных противоопухолевых препаратов, обладающих антилейкемической активностью, а с другой стороны с разработкой риск-адаптированных терапевтических протоколов, регламентирующих оптимальные дозовые и временные режимы их комбинированного использования.
Общие принципы лечения: • Строго соблюдается оптимальный гигиенический противоэпидемический режим: • Предусматриваются гигиенические ванны, ежедневная смена белья. Ухаживающий персонал и родители два раза в сутки принимают душ и моют волосы. • Медикаментозное лечение начинают на фоне деконтаминации кишечника колистатином, полимиксином, нистатином. Тщательно соблюдают гигиену полости рта.
• Основным принципом современной педиатрической онкогематологии является разделение пациентов на группы по интенсивности применяемой терапии, в зависимости от ожидаемого прогноза. Те, кто может быть вылечен с помощью умеренной химиотерапии, не должны получать более тяжелую и токсичную терапию, а для тех, чья вероятная выживаемость невысока, ее интенсификация может быть шансом на излечение.
• Существует большое количество местных и многоцентровых протоколов лечения лейкемии употребляемых для лечения во всем мире. • Однако большинство из них имеют 3 главных компонента: • индукция ремиссии, • консолидация или интенсификация терапии • поддерживающая терапия.
лечение ОЛЛ • • Основными целями лечения ОЛЛ являются эрадикация лейкозного клона, восстановление нормального кроветворения, и в результате этогодостижение длительной безрецидивной выживаемости вплоть до выздоровления больных. Длительность индуцированной ремиссии при ОЛЛ во многом обусловлена строгим соблюдением принципов этапного лечения заболевания: адекватной полихимиотерапии индукции и консолидации ремиссии, химио- и лучевой профилактики нейролейкоза, длительного противорецидивного лечения, предполагающего наличие в организме остаточных очагов лейкозной инфильтрации. (принцип «тотальной терапии» ) Индукция ремиссии: Преднизолон(дексаметазон), винкристин, L-аспарагиназа, антрациклиновые антибиотики (даунорубицин) Достижение ремиссии характеризуется отсутствием клинических признаков заболевания, нормоклеточностью пунктата костного мозга с количеством бластов менее 5% при их отсутствии в периферической крови и количестве гранулоцитов 0, 5 х109/л, тромбоцитов 100 х109/л, отсутствием признаков поражения ЦНС или других экстрамедуллярных проявлений.
Группы риска ОЛЛ
Группы риска при ОЛЛ
Группы риска при ОЛЛ Каждого критерия в отдельности достаточно чтобы пациент был определён в группу высокого риска. . Пациенты с транслокацией t (9; 22 ) получают терапию по отдельной ветви протокола.
• Концепция консолидирующей терапии заключается в дальнейшей редукции популяции лейкозных клеток, достигнутой в период индукции ремиссии. Для этого применяются либо препараты, с помощью которых была достигнута ремиссия, либо комбинация химиопрепаратов, не использованная в период индукции и способная довести до минимума развитие перекрестной резистентности. Подобный подход улучшил результаты лечения у детей с высоким риском.
• Наиболее часто в терапии острого лимфобластного лейкоза применяют протокол, разработанный педиатрами-гематологами Германии и Австрии (ALL -BFM-90). • • 1. Индукция ремиссии. 4 -6 недель Винкристин 1, 5 мг/м 2 один раз в неделю вв Преднизолон 40 мг/м 2 через рот на 2 -3 приема утром и днём Жидкостная терапия в сочетании с аллопуринолом для ликвидации последствий гиперурикемии. • • 2. Консолидация L-аспарагиназа 6000 ед/м 2 в/в 14 дней, эндолюмбальное введение метотрексата, гидрокортизона, цитозинорабинозида. или облучение головного мозга. • • • 3. Поддерживающая терапия 6 -меркаптопурин 50 мг/м 2 в сутки в 3 приёма ежедневно Метотрексат 20 мг/м 2 в сутки Винкристин 1, 5 мг/м 2 каждые 8 недель внутривенно. Преднизолон 40 мг/м 2 в сутки внутрь 4 недели через каждые 8 -12 недель внутривенно.
Наиболее часто используются 6 -меркаптопурин, метотрексат.
Лечение нейролейкоза • • • • нейролейкоз ЦНС статус I(негативный) – нет клинических проявлений поражения ЦНС - нет данных поражения ЦНС по КТ/МРТ - нормальное глазное дно, в ликворе нет бластов. ЦНС статус II (негативный) -бласты в ликворе не определяются, эритроциты/лейкоциты = 100/1, в 1 мл ликвора не более 5 клеток, пункция не травматична. -определяются лимфобласты, но соотношение эритроциты/лейкоциты больше чем 100/1(ликвор контаминирован кровью) -примесь путевой крови, лейкоцитов в 1 мл ликвора более 50 ЦНС статус III (позитивный) -поражение ЦНС по данным МРТ/КТ -лейкемическое поражение сетчатки, даже если бластов нет в ликворе -нетравматичная люмбальная пункция, в 1 мл ликвора более 5 клеток, большинство – бласты. _травматичная пункция то же +лейкоциты/эритроциты более 100/1 Или количество клеток более 5 в 1 мл+ более высокий процент бластов в ликворе, чем в периферической крови.
Показания к аллогенной трансплантации костного мозга у больных с высоким риском развития рецидива. • 1) отсутствие ремиссии к 33 дню терапии; • 2) плохой ответ на преднизолон + Тлинейный/про-В иммунный подвариант, лейкоцитоз >1000 в мкл; t (9: 11) или BCR/ABL; t (4: 11) или MLL /AF 4; • 3) состояние М 3 костного мозга к 15 дню индукции ремиссии у у детей с высоким риском рецидива; • 4) t (9: 11) или BCR/ABL;
• Лечение рецидивов ОЛЛ проводится с помощью интенсивных программ химиотерапии, включающих высокие дозы химиопрепаратов (метотрексат, цитозар), новые цитостатические средства (флюдара и др). Но оссновным методом остается трансплантация костного мозга. , переферических стволовых клеток.
• • • Диспансерное наблюдение при остром лейкозе: Детям назначается диета N 5 по Певзнеру. Назначаются комплексы витаминов, гепатопротекторы, в период реиндукции показаны витамины группы В. Исключают инсоляцию, светолечение, воздействие токов высокой частоты. При удовлетворительном самочувствии возможны занятия в школе с 1 дополнительным днём отдыха в неделю, освобождение от уроков труда, физкультуры, сельскохозяйственных работ и экзаменов. Ежемесячно ребенка осматривает педиатр. Гематолог осматривает ребенка 2 -3 раза в месяц. • • Периодичность осмотра «узких» специалистов: ЛОР - врач - 2 раза в год Стоматолог - 2 раза в год. Окулист 1 раз в 3 месяца, невропатолог по показаниям. • • • Лабораторные исследования: Общий анализ крови 2 -3 раза в месяц Общий анализ мочи 1 раз 3 -6 месяцев. Билирубин, трансаминазы, остаточный азот сыворотки крови 2 раза в год. Стернальная и люмбальная пункции 1 раз в 3 -4 месяца.
Химиотерапия ОНЛЛ • Наибольшая эффективность применении программ AML BFM 98, AML BFM 2002, MRC 10, MRC 12.
• Большинство неудач в лечении детей с ОМЛ связано с рефрактерностью опухолевых клеток к проводимой инициальной химиотерапии и возникновением рецидивов. По данным различных исследовательских групп, суммарный риск развития рецидива составил 30– 40%. При этом количество рецидивов с лейкозным поражением ЦНС составило не более 9% от общего числа пациентов и 6– 18% от общего числа рецидивов. До сих пор не известны факторы, влияющие на инициальное вовлечение ЦНС в лейкозный процесс и на развитие рецидива с поражением ЦНС.
• лечение детей с ОМЛ должно быть рискадаптированным и достаточно интенсивным с обязательным включением Ara-C (цитозин-арабинозид)в высоких дозах. Суммарная доза антрациклинов не должна превышать 375 мг/м 2. Интенсивный режим индукции ремиссии и алло-ТГСК во время первой ремиссии необходимы только больным, включенным в группы высокого риска.
• Трехлетняя бессобытийная выживаемость 40± 12%.
Спасибо за внимание!!!