Лечение острой почечной недостаточности Черепнин Д А Научные

Лечение острой почечной недостаточности Черепнин Д. А. Научные руководители: доктор мед. наук, профессор Л. С. Поликарпов Красноярск, 2007 г.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — острое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функций обеих почек или единственной почки вследствие воздействия различных патологических экзо- или эндогенньк факторов, что приводит к олигоанурии, гиперазотемии, нарушению водно-электролитного и КЩР.

Классификация ОПН Выделяют : • преренальную ( «допочечную» ), • ренальную (почечную) • постренальную ( «послепочечную» ) ОПН.

Классификация ОПН Периоды : • начальный длительность 1 -2 дня • олигоанурический суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность его может колебаться от нескольких дней до 3 -4 недель) • стадия восстановления диуреза а) фаза начального диуреза, когда количество мочи составляет около 500 мл в сутки; б) фаза полиурии — количество мочи 2 -3 л и более в сутки. Длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней (средняя длительность 9 -11 дней • выздоровления длится около 6 -12 месяцев, иногда затягивается до 2 лет.

Лечение в начальном периоде Устранение основного этиологического фактора, вызвавшего ОПН Ø Устранение шока (восполнение объема циркулирующей крови, внутривенное капельное введение допамина, внутривенное введение преднизолона Ø Применение диуретинов Ø Назначение аитикоагулянтов Ø

Применение допамина Хороший диуретический эффект дает введение допамина со скоростью 2 -4 мкг/кг/мин. При сохранении гипотонии скорость может быть увеличена до 10 мкг/кг/мин. Более высокая скорость приводит к спазмированию почечных артерий и уменьшению почечного кровотока.

Применение диуретиков Использование фуросемида дает хороший эффект на ранних стадиях ОПН. Первичная доза фуросемида внутривенно составляет 2 мг/кг, если эффекта нет в течение 1 ч, то можно ввести препарат повторно в увеличенной дозе — до 10 мг/кг Рано начатое подобное лечение может предотвратить развитие олигоанурии: рекомендуется вводить фуросемид по 160 -200 мг через каждые 6 ч (до 1000 мг в сутки). Особенно эффективна комбинация фуросемида (30 -50 мг/кг/ч) с допамином (3 мкг/кг/мин) в течение 6 -24 ч

Лечение олигоанурической фазы ОПН n n Смерть больного чаще всего наступает от следующих причин: гипергидратация (отек легких, отек мозга); гиперкалиемия (остановка сердца); метаболический ацидоз с нарушением дыхания и кровообращения; гиперазотемия. Поэтому лечение должно быть направлено на устранение этих причин

Лечебные мероприятия в этой фазе выполняются по следующим направлениям: 1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного. 2. Поддержание оптимального баланса жидкости. 3. Коррекция электролитных нарушений, борьба с гиперкалиемией. 4. Коррекция нарушений КЩР, борьба с метаболическим ацидозом. 5. Дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, применение гемодиализа, перитонеальногодиализа, гемосорбции, гемофильтрации.

Диета больного должна быть малобелковой (не более 20 г белка в сутки), суточная энергетическая ценность диеты — не менее 1500 -2000 ккал. Оптимальное назначаемое количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом + 400 мл. Коррекция электролитных нарушений Коррекция гиперкалиемии • ежедневное введение 20% раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы). • применение энтеросорбентов • При тяжелой гиперкалиемии можно вводить внутривенно 10 -20 мл 5% раствора натрия хлорида или лактата. При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий и продолжающейся тяжелой гиперкалиемии показан гемодиализ

Коррекция других электролитных нарушений Для борьбы с гипокальциемией применяют внутривенно 20 -40 мл 10% раствора кальция глюконата. Гипонатриемия обычно связана с гидремией и заменой в клетках калия натрием, поэтому с ликвидацией гиперкалиемии и гидремии она устраняется.

Коррекция нарушений КЩР Для коррекции ацидоза обычно применяют внутривенное капельное введение 4. 2% раствора натрия гидрокарбоната в количестве (в мл), определяемом по формуле: 0. 6 х масса тела больного (в кг) х BE где ВЕ – дефицит буферных оснований в ммоль/л При невозможности определить BE можно вводить 4. 2% раствор натрия гидрокарбоната в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки.

Дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией Поэтому с целью дезинтоксикации и борьбы с гиперазотемией в олигоанурической стадии применяются активные методы дезинтоксикации: гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция. Показания к гемодиализу: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Олигурия (менее 200 мл мочи за 12 часов). Анурия/крайняя олигурия (менее 50 мл мочи за 12 часов). Гиперкалиемия (сывороточный калий более 6, 5 ммоль/л). Тяжелый ацидоз (р. Н < 7, 1). Азотемия (мочевина более 30 ммоль/л) Дизнатриемия (Na>160 ммоль/л или Na<115 ммоль/л). Передозировка лекарств, если их можно элиминировать диализом.

Противопоказаниями к гемодиализу являются: • миогенная дилатация сердца и выраженная сердечная недостаточность; • инфаркт миокарда; • геморрагический синдром (при гемодиализе используется гепарин); • острые нарушения мозгового кровообращения; • злокачественные новообразования. Процедуры гемодиализа проводят ежедневно или через день, увеличивая пищевую квоту белка до 40 г в день и разрешая употреблять больным до 1 л жидкости сверх экстраренальных потерь.

Перитонеальный диализ (анат. peritoneum брюшина: греч. dialysis разложение, отделение) — метод очищения крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану. Перитонеальный диализ может применяться в лечении олигоанурической стадии ОПН как альтернатива гемодиализу

Лечение в периоде восстановления диуреза Лечебная программа при ОПН в фазе восстановления диуреза. 1. Лечебное питание. 2. Коррекция нарушений водного баланса. 3. Коррекция нарушений электролитного баланса. 4. Лечение инфекционных заболеваний. 5. Лечение анемии.

Лечение в восстановительном периоде В течение восстановительного периода продолжается наблюдение за показателями функционального состояния почек, суточным диурезом, уровнем электролитов в крови, показателями азотемии, общего анализа крови.

Благодарю за внимание!