ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ Хорева М. А.

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ Хорева М. А. 2015

Продолжение таблицы

ПОКАЗАТЕЛИ ЛИКВОРА В НОРМЕ И ПРИ МЕНИНГИТАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Методы лабораторной диагностики герпетической инфекции • ПЦР в СМЖ считается наиболее быстрым, специфичным и чувствительным методом диагностики нейроинфекций ЦНС, вызванных ВПГ, вирусом varicella-zoster и ЦМВ. • ИФА - диагностически значимо 3 -4 -кратное нарастание титров Ig. G при динамическом наблюдении. Уровни антител в СМЖ и плазме крови повышаются через 10 дней после начала заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ • Основные противогерпетические препараты с доказанной эффективностью — ациклические нуклеозиды — ацикловир (виролекс, зовиракс). • Ацикловир в/в по 10 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10 -14 дней. • Наиболее серьезный побочный эффект внутривенного введения ацикловира — транзиторная почечная недостаточность, обычно развивающаяся вследствие кристаллизации препарата в почечной паренхиме. Этого можно избежать, если вводить ацикловир медленно в течение 1 ч и поддерживать адекватный водно-солевой баланс. Следует контролировать уровни мочевины и креатинина в крови! • При аллергии на ацикловир или резистентности к нему назначают видарабин в/в 15 мг/кг 2 раза в сутки в течение 10 -14 дней.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА • Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита по 0, 1 мл/кг массы тела в сутки внутримышечно, 3 дня и более. • Рибонуклеазу рекомендуется вводить внутримышечно в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Лечение продолжается в течение 4 -5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры тела. • Индукторы интерферона. Двуспиральная РНК фага f 2 (ларифан) вводится внутримышечно по 1 мл с интервалом 72 ч от 3 до 5 раз. • Тилорон в дозе 0, 15 -0, 3 г назначается перорально с интервалом 48 ч от 5 до 10 раз. • Йодантипирин по 0, 3 г. (3 таблетки) - 3 раза в день в течение первых 2 -х дней; по 0, 2 г. (2 таблетки) - 3 раза в день в течение следующих 2 -х дней; по 0, 1 г. (1 таблетки) - 3 раза в день в течение следующих 5 -ти дней.

Лихорадочная форма (средняя степень тяжести) • 1. Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита по 0, 1 мл/кг массы тела в сутки внутримышечно, 3 дня и более (до нормализации температуры тела) • 2. Виферон по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки per rectum, 10 дней. или • 3. Йодантипирин по 0, 3 г 3 раза в сутки per os, 5 дней, далее – по 0, 2 г 3 раза в сутки per os, 3 дня, далее – по 0, 1 г 2 раз в сутки per os, 5 дней.

Менингеальная форма (легкая и средняя степени тяжести) • 1. Рибонуклеаза по 25 -30 мг (2, 5 -3 мг/кг массы тела) в 2 мл 0, 5% раствора новокаина 6 раз в сутки внутримышечно, 5 -7 дней (до нормализации температуры тела и уменьшения интенсивности менингеальных симптомов); курсовая доза – 720 -900 мг. • 2. Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита по 0, 1 мл/кг массы тела 2 раза в сутки внутримышечно, 5 дней и более (до нормализации температуры тела и уменьшения интенсивности менингеальных симптомов). или 3. Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита по 0, 1 мл/кг массы тела 2 раза в сутки внутримышечно, 5 дней и более в сочетании с йодантипирином по 0, 3 г 3 раза в сутки per os, 5 дней, далее – по 0, 2 г 3 раза в сутки per os, 5 дней, далее – по 0, 1 г 1 раз в сутки per os, 7 дней (до нормализации температуры тела и уменьшения интенсивности менингеальных симптомов)

Очаговые формы • 1. Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита по 0, 1 мл/кг массы тела 2 раза в сутки внутримышечно, 5 дней и более в сочетании с рибонуклеазой по 25 -30 мг (2, 5 -3 мг/кг массы тела) в 2 мл 0, 5% раствора новокаина 6 раз в сутки внутримышечно, 5 -7 дней; курсовая доза – 720 -900 мг. • или • 2. Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита по 0, 1 мл/кг массы тела 2 раза в сутки внутримышечно, 5 дней и более в сочетании с тилороном (амиксином) по 0, 125 г 1 раз в сутки per os, 2 дня, далее – по 0, 125 г per os с интервалом 48 часов.

ПРОФИЛАКТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА • Специфическая • Самый эффективный способ профилактики – вакцинация. • Йодантипирин по 0, 3 г 3 раза в сутки в первые два дня, по 0, 2 г 3 раза в сутки – два дня, и 0, 1 г 3 раза в сутки на протяжении последующих 5 дней. • Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита 0, 1 мл/кг массы тела.

ПОШАГОВАЯ СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА • Амоксиклав - взрослым по 0, 375 х 3 раза в день, курс лечения - 10 дней. • Амоксициллин применяют в случаях подобных при использовании доксициклина при его непереносимости или имеющихся противопоказаниях к использованию у больного. Назначается внутрь по 0, 5 -1, 0 3 раза в сутки. Курс лечения 10 -14 дней. • Детям амоксициллин (амоксил, флемоксин) назначается внутрь 20 мг/кг/сутки в три приема, ампициллин - 50 мг/кг/сутки в 4 приема. Разовая доза для ампициллина и амоксициллина составляет от 2 до 5 лет-125 мг, от 6 до 10 лет 250 мг, с 11 до 14 лет-500 мг. • Детям можно рекомендовать цефалоспорины 2 поколения - зиннат. Разовая доза для детей до 2 -х лет- 125 мг, от 3 до 10 лет- 250 мг, от 11 до 14 лет- 500 мг. Назначается в 2 приема. Курс лечения - 10 -14 дней.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ПОДОСТРОЙ ФОРМ ЛБ • При выявлении у пациентов с эритемой признаков поражения нервной системы, сердца, суставов и др. , а также при безэритемных формах применяют • Бензилпенициллин • Цефтриаксон • Детям из препаратов группы цефалоспоринов II и III поколения: зинацеф - 100 -150 мг/кг в сутки в 3 -4 введения, клафоран - 100 мг/кг в сутки в 4 введения, роцефин - 80 - 100 мг/кг 1 раз в сутки. Курс лечения - 14 дней.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА • При признаках диссеминации инфекции, в том числе с поражением НС, целесообразно назначать продолжительный курс антибиотиков до 21— 30 дней. При тяжелых поражениях НС (менингит, энцефаломиелит и др. ) требуется госпитализация в специализированные отделения. Лечение в таких случаях рекомендуется проводить в/в цефтриаксоном, полусинтетическими пенициллинами или высокими дозами в/в пенициллина (20— 24 млн ЕД/сут) в течение 14— 21 дня. Назначается симптоматическая терапия. • На поздних стадиях выздоровление наступает медленно и в ряде случаев требуются более длительные (до 45 дней), а иногда и повторные курсы антибактериальной терапии. • При лечении поздних стадий ЛБ благоприятные результаты отмечаются лишь у 65— 75% больных. • Обсуждается необходимость комплексной терапии с подключением иммуномодуляторов (амиксин, деринат, циклоферон и др. ), сосудистой, метаболической терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ЛБ • Цефтриаксон назначается по 1, 0 или 2, 0 х 1 раз в сутки с внутримышечным или внутривенным введения препарата, курс лечения 14 -28 дней. • Детям рекомендуется внутривенное и внутримышечное применение препаратов цефалоспоринового ряда III поколения (клафорана 150 мг/кг в сутки, роцефина 100 мг/кг в сутки). Продолжительность курса - 21 день. • Пенициллин назначается по 1 -2 млн. ЕД х 8 раз в сутки внутримышечно с 3 -х часовым интервалом введения. Возможна замена в течение суток внутримышечных введений антибиотика двухразовой внутривенной его инъекцией. Курс лечения 14 -28 дней.

Схемы экстренной антибиотикопрофилактики Лайм-боррелиоза • Доксициклин 0, 1 г 1 раз в сутки в течение 5 дней - не позднее 3 суток после присасывания клеща (детям до 8 лет данный антибиотик не назначается), позже третьего дня от момента присасывания клеща (но не позднее 5 дня) курс доксициклина продлевается до 10 дней.

Схемы экстренной антибиотикопрофилактики Лайм-боррелиоза • Цефтриаксон 1, 0 х 1 раз в сутки – 3 дня. • Сумамед 1, 0 - в первый день и по 0, 5 в последующие 4 дня. • Амоксиклав 0, 375 х 3 раза в сутки - 5 дней.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ НС

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ НС

ЛЕЧЕНИЕ • В течение первых 2 мес. и до выявления чувствительности возбудителя к антибиотикам чаще всего назначают 4 препарата — изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин/этамбутол. • Схему корректируют после определения чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. • Через 2—З мес. лечения часто переходят на 2 препарата (как правило, изониазид + рифампицин). • Продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 6 мес. от момента санации СМЖ. • Если состояние больного стабильно, то люмбальную пункцию повторяют через 1 мес, 6 мес и 2 года от начала лечения. • При появлении новых неврологических симптомов выполняют срочную люмбальную пункцию и другие необходимые диагностические процедуры.

ВЫСОКОАКТИВНАЯ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (ВААРТ) • Основа ВААРТ — препараты трех групп, блокирующих работу обратной транскиптазы и протеазы ВИЧ 1. нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): • зидовудин (азидотимидин, ретровир, тимазид), • фосфазид (никавир), • диданозин (видекс), • Залцитабин (хивид), • ставудин (зерит), • ламивудин (эпивир), • абакавир (зиаген);

ВЫСОКОАКТИВНАЯ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (ВААРТ) 2. ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): • делавирдин (рескриптор), • невирапин (вирамун), • эфавиренз (стокрин); 3. ингибиторы протеазы (ИП): • саквинавир (инвираза), • индинавир (криксиван), • нелфинавир (вирасепт), • ритонавир (норвир).

• Показание к началу ВААРТ — данные о наличии ВИЧ РНК (вирусная нагрузка) выше 30 тыс. копий в 1 мкл и содержание CD 4 -лимфоцитов 350 x 106 в 1 л и ниже. • Во время лечения уровень ВИЧ РНК оценивают до начала курса, через 4 -8 нед, через 12— 16 нед и затем каждые 3— 4 мес.

ТЕРАПИЯ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ • При токсоплазменных энцефалитах применяются пириметамин (25– 150 мг/сут. ) и сульфадиазин (2– 4 мг/сут. в 4 приема) либо клиндамицин, или азитромицин 1200 мг однократно в течение 6 недель, затем 600 мг в сутки пожизненно; либо кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 недель, затем 500 мг в сутки однократно пожизненно; ровамицин — 600 мг 1 раз в день в течение 6 недель, затем 300 мг 1 раз в сутки пожизненно. • Основной специфический препарат для лечения инфекций, вызванных вирусами простого и опоясывающего герпеса, — ацикловир (зовиракс). Используют внутривенное введение препарата в дозе 5— 10 мг/кг через 8 ч в течение 5— 14 дней в зависимости от тяжести поражения.

ТЕРАПИЯ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ • При криптококовых менингитах — амфотерицин В 0, 5— 1, 0 мг/кг/сут. в течение 2 недель одновременно с фторцитозином 0, 5 мг/кг/сут. в/в, затем — переход на дифлюкан по 400 мг/сут. в течение 10– 12 недель; либо дифлюкан по 800– 1200 мг/сут. ; либо интраконазол (низорал) по 200– 400 мг/сут. • При ЦМВ-энцефалитах — препарат выбора — ганцикловир (цимвен), близкий по структуре к ацикловиру. Препарат вводят в/в в дозе 10— 20 мг/кг в сутки в течение не менее 14 дней, затем снижают дозировку и переходят к поддерживающему курсу по 5 мг/кг в сутки.

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОСИФИЛИСА • Бензилпенициллина натриевая соль в/в по 2 - 4 млн ЕД каждые 4 часа в течение 10 -14 дней. Затем в/м бензатин- бензилпенициллин 2 400 000 ЕД 1 раз в нед. 3 недели. • Новокаиновая соль бензилпенициллина в/м 2 400 00 ЕД /сут. 10 -14 дней, затем в/м бензатин-бензилпенициллин 2 400 000 ЕД 1 раз в нед. 3 недели. • Для повышения концентрации бензилпенициллина в СМЖ применяют препараты, замедляющие выведение антибиотика из организма, — пробенецид (по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10— 14 дней). • При аллергии на пенициллин – цефтриаксон 1. 0 1 раз в сутки в/ 3 недели.