Лечение нарушений ритма сердца Доцент Аминов В Н

Лечение нарушений ритма сердца Доцент Аминов В. Н.

Основные причины развития нарушений ритма сердца § Заболевания сердца ( практически любое ) ; § Нарушения электролитного баланса – гипокалиемия, гипомагниемия; § Нарушения кислотно – щелочного равновесия; § Изменения гормонального фона ( диффузный токсический зоб, феохромоцитома и др. ); § Вредные привычки – алкоголь, наркомания, токсикомания, употребление крепкого кофе, чая; § Прием лекарственных препаратов, в том числе и антиаритмических средств, например: сердечных гликозидов, про – букола, эуфиллина, трициклических антидепрессантов, ан – тигистаминных препаратов ( терфенадин, астемизол ); § Нарушения нейровегетативной регуляции.

Основные причины развития нарушений ритма сердца § § § Функциональные и органические поражения ЦНС; Гипо – и гипертермия; Чрезмерная физическая нагрузка Генетические аспекты аритмий сердца. § Многие нарушения ритма обусловлены аномальной работой ионных каналов, что связано с мутациями генов, ответственных за синтез белков этих каналов.

Выбор стратегии лечения зависит от следующих факторов § Вида аритмий; § Наличия или отсутствия органичского поражения сердца; § Субьективной переносимости аритмии; § Влияния аритмии на гемодинамику; § Возраста больного; § Результатов применения ААП в прошлом.

Цели лечения § Купирование аритмии; § Уменьшение симптомов аритмии; § Профилактика жизнеугрожающих аритмии.

Классификация аритмий ( Мазур Н. А. и соавт. ) I. Эктопические комплексы ( экстрасистолия, парасистолия ); II. Ускоренные ритмы сердца – эктопические ритмы с ЧСС от 60 до 100 в мин. III. Пароксизмальные тахикардии. 1) Наджелудочковые: а) предсердные: - сино – атриальная реципрокная тахикардия; - предсердная тахикардия; - трепетание предсердий; - мерцание предсердий;

б) атрио – вентрикулярные тахикардии: - атрио – вентрикулярная узловая тахикардия; - атрио – вентрикулярная тахикардия с участ – тием дополнительных путей проведения ( орто – дромная, антидромная ); 2) Желудочковые тахикардии. IV. Нарушения функции синусового узла ( СССУ ); V. Нарушения атрио – вентрикулярной проводи димости.

§ § § § Нарушения ритма которые не всегда свидетельствуют о серьезной сердечной патологии Синусовая брадикардия ( 35 – 40 в 1 мин ); Синусовая аритмия ( с паузами до 3 сек. ); Синоатриальная блокада; Атриовентрикулярная блокада с периоди – кой Венкебаха ( тип 1 ); Миграция водителя ритма по предсердиям; Замещающие узловые комплексы; Предсердные и желудочковые экстрасистолы Секреты кардиологии. Оливия В. Эдейр. 2004 г.

Связь симптоматики во время мониторирования с нарушениями ритма сердца § 25% - 50% больных предьявляют жалобы или отмечают ту или иную симптоматику во время 24 - часового мониторинга; § Из них лишь у 2% - 15% симптомы сочетаются с нарушениями ритма сердца или предположительно обусловлены ими. Сектеты кардиологии. Оливия В. Эдейр. 2004 г.

Классификация антиаритмических препаратов ( Vaughan Williams E. M. , 1970 – 1972, Harrison D. , 1979 – 1985 )

I A класс • Прокаинамид • Дизопирамид • Хинидин Блокада Na+-каналов (умеренная кинетика) Блокада К+-каналов • Замедление проведения ЭКГ: QRS QT в тканях с быстрым ответом • Удлинение рефрактерных периодов • Замедление 4 фазы ПД • Повышение порога деполяризации

I В класс • Лидокаин • Токаинид • Мексилетин • Фенитоин Блокада Na+-каналов Ускорение выходящего тока К+ ЭКГ: без существенных изменений • Замедление деполяриз. в системе Гиса-Пурк. и миокарде желудочков • Укорочение фазы реполяризации • Замедление 4 фазы ПД • Повышение порога деполяризации

I С класс • Флекаинид • Энкаинид • Пропафенон • Этацизин • Этмозин • Аллапинин Блокада Na+-каналов Блокада Са++каналов ЭКГ: PR, QRS QT JT • Замедление проведения в тканях с быстрым ответом • Отсутствие влияния на рефрактерные периоды • Замедление 4 фазы ПД, снижение порогового потенциала • Замедление проведения в тканях с медленным ответом

II класс • Блокада бета-адренорецепторов • Ускорение выходящего тока К+ (Пропранолол) • Угнетение входящего тока Са++ • Замедление спонтанной ЭКГ: PP, PR QRS QT диастолической деполяризации • Ускорение реполяризации • Замедление деполяризации в тканях с быстрым ответом (в высоких концентрациях) • Замедление деполяризации и возрастание рефрактерных периодов в тканях с медленным ответом,

III класс • Амиодарон • Бретилий • Соталол • Нибентан • Ибутилид • Дофетилид Блокада выходящих токов К+ (кроме ибутилида) Обратная частотная зависимость. ЭКГ: PR, QT QRS • Замедление реполяризации в тканях с быстрым и медленным ответом • Увеличение продолжительности рефрактерных периодов • Отсутствие влияния на скорость деполяризации в тканях с быстрым ответом

IV класс • Верапамил • Дилтиазем Блокада входящего медленного тока Са++ ЭКГ: PR, PP QRS, QT • Замедление диастолической деполяризации • Замедление деполяризации в тканях с медленным ответом • Снижение макс. диастолического потенциала и амплитуды ПД в клетках СУ и АВУ.

Фатальные аритмии как МЕХАНИЗМ внезапной смерти § Брадиаритмии 16, 5% (преимущественно АВ-блокады) § Желудочковые тахиаритмии § Torsade de pointes § Первичная фибрилляция желудочков § Трансформация желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков 83, 5% 12, 7% 8, 3% 62, 5% A. de Luna, P. Coumel, J. Leclercg, Am Heart J, 1989, V 117, p 151 -159

Cиндром удлиненного QT QTc = 600 мс ЭКГ критерии: важные - QTc > 440 мс второстепенные - альтернация Т двугорбость Т

Влияние антиаритмической терапии на прогноз больных с ЖЭ после ОИМ Мета-анализ 138 рандомизированных контролируемых исследований, n=98000 Риск смерти уменьшение увеличение IA класс р=0, 64 IB класс р=0, 7 IC класс р=0, 006 I в целом II класс р=0, 03 р=0, 00001 III класс р=0, 03 IV класс р=0, 54 0, 8 1, 0 1, 2 1, 4 Относительная разница Teo K. K. , Yusuf S. , Furberg C. D. , JAMA, 1993, v. 270, p. 1589 -1595

Система градации ЖЭ по B. Lown, 1971 г. Редкие монотопные экстрасистолы – менее 30 в час; Частые монотопные экстрасистолы – более 30 в час; Политопная желудочковая экстрасистоли; «Повторные» формы желудочковых аритмий: 4 А – парные; 4 В - групповые, включая короткие эпизоды желудочковой тахикардии; § Ранние желудочковые экстрасистолы – типа R/T § §

Классификация желудочковых аритмий ( Myerburg R. J. , 2001 г. ) Частота экстрасистолии Форма аритмии 1. 2. 3. 4. 5. Редкие – менее 1 в час; единичные, мономорфные Нечастые – 1 – 9 в час; Умеренно частые 10 – 30 в час; Частые – от 30 до 60 в час; Очень частые более 60 в час; А– В – единичные, полиморфные С – парные, залповые ( от 2 до 5 экстрасистол ); Д – нестойкая ЖТ ( более 6 экстрасистол, менее 30 с ) Е – стойкая ЖТ;

Прогностическая классификация желудочковых аритмий ( J. T. Bigger, 1984 г. ) § Безопасные аритмии – это экстрасистолия у лиц без признаков органического поражения сердца. У людей, не страдающих заболеваниями сердца, ЖЭ, даже высоких градаций по Лауну не вызывает увеличения риска внезапной смерти, и коррекция ее необходима, если они имеют плохую субьективную переносимость.

§ Потенциально опасные аритмии – это экстрасистолия у лиц с органическим пораже – нием сердца. У людей, страдающих заболеваниями сердца, имеет место ЖЭ различных градаций, но еще не было пароксизмов ЖТ, ТЖ, МЖ, хотя вероятность их возникновения довольно высока, а риск внезапной смерти характеризуется, как существенный.

§ Опасные аритмии - это аритмии , сопро – вождающиеся нарушением гемодинамики у лиц с органическим поражением сердца. К ним относят устойчивые пароксизмы ЖТ, эпизоды ТЖ и МЖ, устраненные с помощью реанимационных мероприятий. Прогноз этих больных крайне неблагоприятен и необходи – мость проведения профилактической ААТ не вызывает сомнений.

Критерии эффективности противоаритмической терапии по результатам ХМ ЭКГ ! Полное устранение ЖЭ градаций 4 Б и 5 ! Уменьшение количества ЖЭ 4 А градации на 90% и более ! Уменьшение общего количества ЖЭ на 50% и более. Lown B. et al. , 1980

Сравнительная эффективность препаратов разных классов в подавлении желудочковой экстрасистолии (по результатам ХМ ЭКГ) IA класс Хинидин Прокаинамид Дизопирамид IB класс Мексилетин Токаинид IC класс Энкаинид Флекаинид Пропафенон II класс Пропранолол III класс Амиодарон Соталол IV класс Верапамил 0 20 40 60 80 100 % B. N. Singh, Eur. Heart J. , 1993, v. 14 (Suppl. H), p. 14 -23

Рекомендуемые средние дозы при лечении экстрасистолии Препарат Средняя разовая дозы Средняя суточная доза Пропафенон Этацизин Этмозин Аллапинин Мексилетин Анаприлин Метопролол Атенолол Соталол Амиодарон Верапамил Дилтиазем 150 – 300 мг 50 мг 200 мг 25 – 50 мг 200 – 400 мг 40 – 80 мг 50 - 100 мг 25 – 50 мг 80 – 160 мг 200 – 400 мг 80 -120 мг 60 – 90 мг 900 мг 200 мг 800 мг 150 мг 800 мг 120 – 240 мг 200 мг 100 мг 320 мг 600 – 1200 мг 240 – 360 мг 180 – 270 мг

Схемы применения амиодарона § Начальная доза 10 мг/кг до суммарной дозы 10 гр. , с последующим переходом на дозу 400 мг – 600 мг в течении 2 – 3 недель, далее 200 – 400 мг/сутки. § В исследовании SCD – He. FT ( при ХСН ) – 1 неделя – 800 мг/сутки, затем по 400 мг в течении трех недель, далее при массе тела более 90 кг – 400 мг/с, 60 кг – 90 кг – 300 мг, менее 68 кг – 200 мг. § В исследовании SAFE – T ( при МА ) – в течении двух недель по 800 мг/сутки, затем в течении двух недель по 600 мг, далее по 300 мг до конца года, в дальнейшем по 200 мг/сутки. § Назначают в дозе 1200 мг – 1600 мг в сутки в течении 1 – 2 недель, затем дозу снижают до 400 – 600 мг/день, принимаемых 2 – 3 недели, после чего переходят на поддерживающую дозу 200 – 400 мг/сутки.

Амиодарон. Побочные эффекты. Несердечные • Пневмониты (10 - 15%). • Повышение уровня печеночных трансаминаз (10 - 20%) • Фотосенсибилизация (10%) • Кератопатия (~100%) • Гипотиреоз (5%) • Гипертиреоз (2%) • Бессимптомное нарушение функции щитовидной железы (10%)

Амиодарон, соталол. Побочные эффекты. Кардиальные Проаритмия (1, 5 - 5%). • Torsade de pointes Брадиаритмии (2%)-чаще Сот. Гипотония (2%)-Сот. Усугубление НК (2%)-Сот.

Действия врача при ПТ Оценка гемодинамики Гемодинамика стабильна ЭКГ Тахикардия с узкими желудочковыми комплексами Вид аритмии 1. 2. 3. 4. Сино –атриальная; Предсердная; Мерцательная аритмия; Атрио – вентрикулярная; Гемодинамика нестабильна ЭИТ ) ( снять ЭКГ Тахикардия с широкими желудочковыми комплексами Вид аритмии 1. Желудочковая; 2. НЖТ с исходным нарушением внутрижелудочковой проводимости; 3. НЖТ с с-м WPW; 4. НЖТ с аберрантным проведением.

Эффективность антиаритмических препаратов при тахиаритмиях ( Ричард М. Фогорос 1999 г. ). Предсердные тахиаритмии Тахиаритмии с участием АВ узла Желудочковые тахиаритмии Класс 1 А Соталол Класс1 С Амиодарон Класс 1 А Дигоксин Класс 2 Соталол Класс 1 С Амиодарон Верапамил Аденозин Класс 2 Класс1 В Класс 1 А Класс 1 С Соталол Амиодарон

Схемы введения антиаритмических препаратов § АТФ – 10 мг в/в в течении 3 – 5 секунд. При отсутствии эффекта через 1 – 2 мин препарат вводится повторно в дозе 20 мг. § Аденозин – начальная доза 6 мг в/в струйно за 3 – 5 секунд. Если ритм не восстановился, через 1 – 2 мин вводят вторую дозу -12 мг, а при необходимости еще 12 мг через 1 – 2 мин.

§ Верапамил – 5 мг в/в за 1 – 2 минуты. Вторую дозу 5 – 10 мг вводят через 15 – 30 минут, если пароксизм сохраняется или рецидивирует. Максимально – 20 мг. § Новокаинамид – скорость в/в введения препарата 20 - 25 мг в мин, терапевти – ческая доза – 1000 мг, максимальная - 17 мг/кг. В неотложной ситуации можно ввести препарат со скоростью 50 мг/мин.

§ Пропафенон – в/в 1 – 2 мг/кг в течении 10 – 20 минут. § Нибентан – в/в 0, 125 мг/кг за 5 минут, при необходимости возможно повторное введение препарата в той же дозе. § Лидокаин – начальная доза 1 – 1, 5 мг/кг в/в, но не более 100 мг за 1 – 2 минуты с последую – щей постоянной инфузией со скоростью 2 мг/мин. При отсутствии эффекта на фоне постоянной инфузии препарата каждые 7 – 10 мин вводится 50% от первоначальной дозы до достижения эффекта или общей дозы 230 мг.

§ Кордарон - 150 мг в/в за 5 – 10 минут с последующей инфузией 1 мг/мин в течении 6 часов, в дальнейшем, если ритм не восстановился, продолжают введение препарата 0, 5 мг/мин до 18 часов. Максимальная суточная доза 2, 2 гр. При неотложной ситуации возможно введение препарата в дозе 150 мг в/в в первые 10 минут, с последующим введением по 150 мг каждые 10 минут. § Сульфат магния – 1 – 2 гр в/в за 10 – 20 мин, поддерживающая доза 0, 5 – 1 мг/ч на протяжении 24 часов.

Определение МА § Мерцательная аритмия – это суправентрику лярная тахикардия, характеризующаяся некоор – динированной активацией предсердий, приводя – щей к снижению их сократительной способности.

Классификация МА ( рекомендации АКК/ААС 2006 г. ) § 1. Впервые выявленная МА – независимо от того, сколько продолжалась; не исключается наличие ранее бессимптомных эпизодов. § 2. Рецидивирующая МА – 2 и более эпизода МА. § 3. Пароксизмальная МА – проходит без дополнительных вмешательств ( обычно в первые 7 суток, чаще в первые 24 – 48 ч. ). § 4. Персистирующая ( устойчивая ) МА – сама не проходит, нужна кардиоверсия ( обычно длится более 7 суток ). § 5. Постоянная МА – долго продолжающаяся, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась или оказалась безуспешной.

Мерцательная аритмия. Варианты клинического течения и их определения n Пароксимальная мерцательная аритмия продолжительность < 2 дней n Затянувшийся (персистирующий) пароксизм мерцательной аритмии продолжительность >48 часов, < 7 дней n Постоянная форма мерцательной аритмии продолжительность > 7 дней Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology, 1999

Причины и факторы, предрасполагающие к возникновению МА. § Электрофизиологические нарушения; § Повышение внутрипредсердного давления ( пороки сердца, заболевания миокарда, системная или легочная гипертензия, внутрисердечные тромбы или опухоли ); § Предсердная ишемия; § Воспалительные и инфильтративные болезни предсердий (миокардит, перикардит, амилоидоз, возрастные фиброзные изменения ); § Эндокринные нарушения ( гипертиреоз, феохромоцитома ); § Изменения вегетативного тонуса; § Метастазы в предсердия; § Постоперационные; § Врожденные болезни сердца; § Инсульты; § Идиопатические;

Частота желудочковых сокращений зависит от: § электрофизиологических свойств А – В соединения ( при нормальном А – В проведении обычно высокая ); § вагусного и симпатического тонуса; § влияния лекарств; § наличия дополнительных путей проведения.

Гемодинамические последствия МА § 1. Снижение сердечного выброса; § 2. Развитие тахизависимой кардиомиопатии; § 3. Тромбообразование в полостях сердца.

Распространенность мерцательной аритмии. (Framingham Study) >20 лет 50 -59 лет 80 -89 лет 2% 3, 5% 8, 8% Kannel W. B. et al, N Engl. J. Med. , 1982; v. 306, p. 1018 -1022

Основные причины развития мерцательной аритмии • Отсутствие сердечно-сосудистой и другой патологии - до 30% • Врожденные и приобретенные пороки сердца • Артериальная гипертония • Хроническая сердечная недостаточность • Ишемическая болезнь сердца • Диффузный токсический зоб. • Употребление алкоголя • Кардиомиопатии • ТЭЛА Levy S. et al. , Arch. Mal. Coeur. , 1995, v. 88, p. 1035 -1038

Общие подходы к лечению МА Контроль ритма ( восстановление и удержание СР ) Контроль ЧСС ( поддержание нормосистолии ) Предупреждение тромбоэмболий

Кардиоверсия Медикаментозная Плановая Электрическая Неотложная

Цели медикаментозной антиаритмической терапии фибрилляции предсердий § МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КАРДИОВЕРСИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И УСТОЙЧИВОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ § ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАРДИОВЕРСИИ § КОРРЕКЦИЯ ЧАСТОТЫ СОКРАЩЕНИЙ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА ПРИ ПОСТОЯННОЙ ФОРМЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ ПРИ ФП Препараты с доказанной эффективностью Дофетилид Флекаинид Ибутилид Пропафенон Амиодарон Хинидин Менее эффективные и изученные препараты Прокаинамид Дигоксин Соталол Способ введения Класс Уровень Перорально или в/в Перорально 1 1 2 а 2 б А А А В в/в Перорально или в/в 2 б III С A A

Выбор антиаритмических препаратов для лечения МА. Алгоритм безопасности Нет органического поражения сердца Органическое заболевание сердца Ишемическое и неишемическое поражение миокарда Первый ряд I класс (А, С) Второй ряд Амиодарон Соталол Дофетилид Застойная сердечная недостаточность Амиодарон Соталол Дофетилид Амиодарон Дофетилид

Основные причины возрастания риска смерти у больных с МА • Тромбоэмболические осложнения • Возникновение или усугубление имеющихся проявлений НК • Мерцательная аритмия может инициировать развитие угрожающих жизни желудочковых аритмий (!!!)

Процент инсультов, связанных с МА в общей когорте причин инсультов (The Framingham Study, 1987) 50 -59 лет 7% 60 -69 лет 8% МА Другие причины 70 -79 лет 22% 80 -89 лет 37%

Факторы риска ТЭ при МА Менее весомые ФР Женский пол Факторы умеренного риска Возраст > 75 л. Возраст 65 -74 г. АГ ИБС ХСН; ФВ < 35% Тиреотоксикоз СД Факторы высокого риска В анамнезе инсульт, ТИА, ТЭ Митральный стеноз Протезированные клапаны

Категория риска Рекомендуемая терапия Нет ФР Аспирин 81 – 325 мг 1 фактор умеренного риска Аспирин 81 – 325 мг или НА ( МНО 2 – 3 ) 1 фактор высокого риска НА ( МНО 2 – 3 ) Более 1 фактора умеренного риска НА ( МНО 2 – 3 ) (цель 2, 5 )

Рекомендации по профилактике ТЭ у больных МА § Для предупреждения ТЭ проводить антитромбо – тическое лечение ( НА или аспирин ) у всех боль – ных с МА, за исключением изолированной МА; § Длительное использование НА для профилактики инсульта у больных моложе 60 лет, не имеющих заболеваний сердца ( изолированная МА ) и лю – бых факторов риска противопоказано; § Аспирин в дозе 325 мг в качестве альтернативы НА у больных низкого риска или с противопоказаниями к НА; § Лечение НА с МНО 2 – 3 показано больныс с более чем одним фактором умеренного риска при отсут ствии противопоказаний.

Рекомендации по профилактике ТЭ у больных МА § У больных с развитием инсульта или системных ТЭ на фоне лечения НА с МНО 2 – 3 предпочтительнее увеличить интенсивность антикоагуляции ( МНО 3 – 3, 5 ), чем добавлять антитромбоцитарное средство; § Если обнаружен тромб, то использовать НА МНО 2 – 3 по крайней мере 3 – 4 недели до и после кардиоверсии; § Перед хирургической или диагностической процедурами с риском кровотечений у больных без механических клапанов сердца предпочтительнее за 1 неделю отменить НА без замещающей терапии гепаринами; § Если хирургическая процедура требует отмены НА более чем на 1 неделю, возможно назначение п/к НМГ или НФГ.

Частота рецидивов МА после ЭИТ при использовании различных антиаритмических препаратов (обзорные данные, сроки наблюдения > 6 мес. ) % рецидивов в среднем Без препаратов Хинидин Дизопирамид Пропафенон Флекаинид Соталол Амиодарон 69 59 51 61 38 (<50%) 58 47 (<50%) Количество исследований 10 11 3 3 4

Критерии эффективности препаратов в контроле ЧСС у больных с МА (ХМ ЭКГ, пробы с дозированной физической нагрузкой) Частота ритма желудочков В покое в 1 мин При физической нагрузке в 1 мин Rawles J. M. , Br. Heart J. , 1990, v. 63, p. 157 -161

Нарушения ритма, подлежащие радиочастотной катетерной аблации § Фокусные предсердные тахикардии § Кавально-трикуспидальное истмус-зависимое трепетание предсердий § Мерцательная аритмия § Реципрокная АВ узловая тахикардия § Тахикардии, связанные с аномальными путями проведения § Желудочковые тахикардии