Лечение нарушений полового цикла Репродуктивная функция женщин

Лечение нарушений полового цикла.

Репродуктивная функция женщин осуществляется прежде всего благодаря деятельности яичников, так как в яичниках созревает яйцеклетка, и матке, в которой под влиянием гормонов, выделяемых яичниками, происходят изменения по подготовке к восприятию оплодотворенного плодного яйца.

Менструальный цикл - это промежуток времени от первого дня одной до первого дня следующей менструации. Менструальный цикл характеризуется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной системы, внешним проявлением которых является менструация. Средняя продолжительность менструального цикла составляет 28 дней с колебаниями от 21 до 35 дней. Величина кровопотери в менструальные дни 40— 60 мл, в среднем 50 мл. Продолжительность нормальной менструации от 2 до 7 дней.

Уровни регуляции менструального цикла. Репродуктивная система организована по иерархическому принципу. В ней выделяют пять уровней регуляции. 1. Структуры коры головного мозга; 2. Гипофизотропная зона гипоталамуса в ее клетках вырабатываются гонадотропин-релизинг-гормоны, влияющие на гипоталамус. 3. Гипофиз, точнее, его передняя доля — аденогипофиз, в которой секретируются гонадотропные гормоны — фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон ( ЛГ), пролактин (ПРЛ), регулирующие функции яичников и молочных желез. 4. Яичники – синтез стероидов и развития фолликулов. 5. Матка-созревание функционального слоя-эндометрия.

Нарушение менструального цикла (НМЦ) – одна из самых частых причин обращения женщины к врачу акушеру-гинекологу. Данный синдром включает разнообразные изменения ритма, объема менструаций.

Классификация нарушений менструального цикла (основные клинические формы нарушений) I. Аменорея — отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более. II. Циклические изменения менструации - гиперменорея — увеличение количества крови во время наступившей в срок менструации при ее нормальной продолжительности; - меноррагия — значительное увеличение количества крови во время менструации продолжительностью до 12 дней. Подробнее. . . - гипоменорея — скудная менструация, наступающая в срок; - полименорея — менструация длительностью более 7 дней с умеренным количеством крови; - олигоменорея — короткая (1 -2 дня), регулярно возникающая менструация с умеренным количеством крови; - опсоменорея — редкая менструация с промежутками от 36 дней до 3 месяцев продолжительностью 3 -5 дней с умеренным количеством крови; - пройоменорея — укорочение длительности менструального цикла (менее 21 дня). III. Маточные кровотечения. IV. Альгоменорея — болезненные менструации.

Аменорея — это отсутствие менструации в течение 6 мес. и более. Аменорея не самостоятельное заболевание. Может быть симптомом не только патологии различных уровней репродуктивной системы, но и других нейроэндокринных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований. Первичная аменорея — менструаций никогда не было (пороки развития гонад, патология ГГЯ-системы). Вторичная аменорея — отсутствие менструации в течение 6 мес. и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций (внутриматочные спайки, психогенная аменорея, критическая масса тела, синдром резистентных яичников и пр. ).

ДИАГНОСТИКА В первую очередь необходимо иметь чёткие представления о том, когда нужно начинать обследовать девушек при отсутствии менструации (первичная аменорея): ●отсутствие менархе (первой менструации) в возрасте 16 лет и старше; ●отсутствие признаков полового созревания (молочных желез, полового оволосения) в возрасте 14 лет и старше; ●отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления и развития вторичных половых признаков; ●несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту (или несоответствие биологического возраста календарному).

Наиболее информативно определение гормонов в сыворотке крови, показатели которых разнообразны при различных патологиях, приведших к аменорее. Проводится определение гормонов гипофиза ФСГ, ЛГ, пролактина. Яичниковых гормонов: Эстрадиола, прогестерона. Так же определяется уровень андрогенов. Проводятся различные гормональные пробы (с эстрогенами, гестагенами), проба с кломифеном. Обязательно проводится R-графия черепа для определения опухолей гипофиза; УЗИ яичников, надпочечников и матки.

Лечение проводится в зависимости от причин, вызвавших аменорею (гормонотерапия, хирургическая коррекция пороков, психотерапия).

Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея) — это нарушение менструального цикла, основным клиническим проявлением которого является болевой синдром во время менструации, который возникает в первый день или за несколько дней до нее и продолжается в течение всей менструации и даже после нее.

Различают: первичную, или функциональную, не связанную с анатомическими изменениями внутренних половых органов (в подростковом возрасте, через 1 -1, 5 года после менархе, с началом овуляции, обычно у девочек астенического телосложения, повышенно возбудимых, эмоционально лабильных. ), и вторичную альгодисменорею, обусловленную патологическими процессами в органах малого таза (развивается у женщин старше 30 лет, у которых в анамнезе - роды, аборты, воспалительные гинекологические заболевания. Одна из наиболее частых причин вторичной альгодисменореи - эндометриоз. ).

Основным клиническим проявлением альгодисменореи являются боли внизу живота, часто иррадиирующие в крестец и паховую область. Часто сопровождается целым рядом психопатологических и вегетативных проявлений, которые ухудшают общее состояние организма. (тошнота, рвота, головокружения, диарея, мигрень и пр. ).

Лечение первичной альгодисменореи должно быть комплексным и включать медикаментозные и немедикаментозные средства: • ингибиторы синтеза простагландинов(НПВС(П)) - для снижения болевых ощущений. Необходимо учитывать раздражающее влияние препаратов на слизистую оболочку желудка и повышение агрегации тромбоцитов. В связи с этим лучше назначать НПВП в свечах. Наиболее часто применяют обладающие аналгезирующими свойствами индометацин, диклофенак, ибупрофен, ацетилсалициловую кислоту в таблетках; • спазмолитики, анальгетики; • комбинированные эстроген-гестагенные препараты с большим содержанием гестагенов или более активными гестагенами с 5 -го по 25 -й день менструального цикла - по 1 таблетке в течение не менее 3 мес;

Лечение вторичной альгодисменореи заключается в устранении органической патологии. Нередко она требует оперативного лечения (удаление миоматозных узлов, эндометриоидных гетеротопий и пр. ).

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - одна из форм нарушений менструальной функции, обусловленная нарушением циклической продукции гормонов яичников. ДМК могут проявляться в виде мено-, метроили менометроррагий. Функциональные изменения, приводящие к маточным кровотечениям, могут быть на любом уровне регуляции менструальной функции: в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе, яичниках. ДМК рецидивируют и нередко приводят к нарушению репродуктивной функции, а гормональные нарушения при ДМК - к развитию гиперпластических процессов вплоть до предрака и рака эндометрия

В зависимости от периода жизни женщины выделяют: • ДМК ювенильного периода - 12 -17 лет; • ДМК репродуктивного периода - 18 -45 лет; • ДМК пременопаузального периода - 46 -55 лет.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода.

В зависимости от патогенетических механизмов и клиникоморфологических особенностей ДМК репродуктивного периода разделяют на ановуляторные и овуляторные. В репродуктивном периоде конечным результатом гипоталамогипофизарных расстройств является ановуляция, в основе которой может быть как персистенция, так и атрезия фолликула. При ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит персистенция фолликула с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, создается прогестерондефицитное состояние и возникает абсолютная гиперэстрогения. Персистенция фолликула представляет собой как бы остановку нормального менструального цикла в срок, близкий к овуляции: фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических превращений, продолжая выделять эстрогены.

Ановуляторные кровотечения могут быть на фоне атрезии фолликула в результате относительной гиперэстрогении. В яичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционировать до определенного времени. В последующем атрезирующиеся фолликулы подвергаются обратному развитию или превращаются в мелкие кисты. При атрезии фолликулов эстрогенов мало, но в связи с ановуляцией отсутствуют желтое тело и выделение прогестерона - развивается состояние относительной гиперэстрогении.

Атрезия фолликула – относительная гиперэстрогения (Эстр. +, прог. -) Персистенция фолликула – абсолютная гиперэстрогения (Эстр. +++, прог. -) Чрезмерная стимуляция эстрогенами эндометрия с развитием его гиперплазии. Застойная ишемия эндометрия с участками некроза. Неравномерное и длительное отторжение эндометрия – маточное кровотечение.

Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов на матку вызывает избыточный рост эндометрия. Увеличение продолжительности и интенсивности пролиферативных процессов в эндометрии приводит к гиперплазии с риском развития атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия. В связи с отсутствием овуляции и желтого тела нет достаточного количества прогестерона, необходимого для секреторной трансформации и нормального отторжения пролиферативного эндометрия. Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов. Все сказанное выше приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия.

Овуляторные ДМК обычно обусловлены персистенцией желтого тела, которая чаще наблюдается в возрасте старше 30 лет. Нарушение функции желтого тела заключается в его длительной функциональной активности. В результате персистенции желтого тела уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго остается на одном уровне. Неравномерное отторжение функционального слоя обусловливает длительную менометроррагию.

Клинические проявления , как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной является жалоба на нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечаются менометроррагии. Если персистенция фолликула кратковременная, то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Чаще задержка бывает достаточно длительной (до 6 -8 нед), после чего возникает кровотечение. Нередко оно начинается как умеренное, периодически уменьшается, снова усиливается и продолжается очень долго, приводя к анемии и ослаблению организма. ДМК вследствие персистенции желтого тела - менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она становится все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1 -1, 5 мес.

При диагностике необходимо исключить другие причины кровотечения, которыми в репродуктивном возрасте могут быть: доброкачественные и злокачественные заболевания половых органов, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечнососудистой системы, эндокринной патологии.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ: Остановка кровотечения, восстановление гемодинамических показателей, гормональная терапия гиперплазии эндометрия, профилактика рецидива дисфункционального маточного кровотечения. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Обильное кровотечение со сгустками, признаки постгеморрагической анемии. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение категорически противопоказано.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток (18– 30 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием эстрогенного компонента 0, 03 мг (ригевидон©, марвелон©, фемоден© и др. ). Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1– 2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз).

Симптоматическая гемостатическая терапия — ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), НПВС (диклофенак, напроксен), ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат) — полноценного гемостаза не вызывает. Эти препараты только уменьшают кровопотерю и рассматриваются как дополнительные средства.

В качестве второго этапа рекомендуют профилактику рецидива кровотечения у пациенток, которым проводился гормональный гемостаз. Препараты выбора для этого у молодых женщин — монофазные КОК (марвелон©, жанин©, ярина© и др). Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6– 8 мес рекомендуют введение мирены© — внутриматочной гормональной рилизинговой системы, надёжно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет.

Спасибо за внимание!

Входной контроль. 1 вариант. 1. Что такое аменорея? (определение). 2. Что происходит в организме при персистенции фолликула? 2 вариант. 1. Определение вторичной аменореи. 2. Что происходит в организме при атрезии фолликула?