Лечение наджелудочковых тахиаритмий Купирование пароксизмов тахикардии со

Лечение наджелудочковых тахиаритмий

Купирование пароксизмов тахикардии со стабильной гемодинамикой (модифицировано по ACC/AHA/ESC Guidelines, 2003) ЭКГ (вид тахикардии) Узкие комплексы QRS (СВТ) Широкий комплекс QRS: • СВТ + БНПГ • Тахикардия при синдроме WPW Широкие комплексы QRS неизвестного происхождения Рекомендации Вагусные приемы, аденозин, верапамил, β-блокаторы, амиодарон, дигоксин То же Прокаинамид, ЭИТ Прокаинамид, амиодарон, лидокаин, аденозин То же у больных сниженной Амиодарон, лидокаин, ЭИТ БНПГ – блокада ножки пучка Гиса сократимостью миокарда СВТ – суправентрикулярная тахикардия ЭИТ – электроимпульсная терапия

Алгоритм купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии ЭКГ: суправентрикулярная тахикардия с узкими комплексами QRS СССУ ЭКС/ЭИТ Стабильная гемодинамик а Тяжелые нарушения гемодинамик. Вагусные пробы АТФ в/в Нет эффекта Стабильная гемодинамик а Верапамил / Новокаинамид / Аймалин / Амиодарон в/в ЭИТ Нет эффекта Нестабильная гемодинамика Амиодарон / Дигоксин в/в Синдром WPW Амиодарон / Новокаинамид / Аймалин в/в Нет эффекта ЭИТ/плановая Лекарственная терапия Дощицин В. Л. , 2003

Лечение синоатриальной реципрокной тахикардии n n n Вагусные приемы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) АТФ 10 -20 мг (аденозин 6 -12 мг) очень быстро Верапамил 5 -10 мг или Дилтиазем 20 -30 мг не быстрее, чем за 2 мин Возможно применение Дигоксина, ББ, Амиодарона При нарушениях гемодинамики – электрическая кардиоверсия (мощность разряда 50 Дж) ЭС

Купирование очаговой предсердной тахикардии n n n Очаговая предсердная тахикардия, как правило, не купируется Аденозином, вагусными приемами и ЭС При стабильной гемодинамике – урежение ЧЖС с помощью Верапамила, Дилтиазема, ББ Хорошим купирующим эффектом обладают ААП IA, IC, III классов Препараты IA, IC классов не использовать при наличии СН При нарушениях гемодинамики – электрическая кардиоверсия (мощность разряда 50 -100 Дж)

Особенности купирования пароксизмальной многоочаговой предсердной тахикардии n n n Важное место занимает лечение основного заболевания Урежение ЧЖС или купирование с помощью Верапамила или ББ, последние часто противопоказаны из-за наличия ХОБЛ Возможно применение Амиодарона Описаны случаи успешного восстановления ритма с помощью сернокислой магнезии Эффективны ААП IC класса, в частности, Пропафенон (Пропанорм) ЭИТ (кардиоверсия) – не эффективны

Купирование АВ узловой реципрокной тахикардии • Стандартная терапия включает Блокаторы кальциевых каналов, ББ и Дигоксин • При лечении пациентов без структурной патологии сердца, предпочтение отдается препаратам IC класса Флекаиниду и Пропафенону • В большинстве случаев Амиодарон и Соталол, не применяются • Препараты IА класса используются ограничено • ЭС Надо помнить, что ББ нельзя вводить в/в в сочетании с Верапамилом, Дилтиаземом или быстро друг за другом, потому, что это может вызвать выраженную брадикардию и даже асистолию

Необходимо помнить, что… При наличии ХСН или ФВ менее 40% прекращение приступа АВУРТ должно проводиться (при отсутствии эффекта от вагусных приемов, АТФ или аденозина) не Верапамилом, а Дигоксином или Амиодароном Guidelines 2000. . . Circulation. 2000; 102: I 158 -65

Купирующий эффект (%) ААП при АВ реципрокных тахикардиях с узкими комплексами QRS

Купирование пароксизма АВРТ с узкими комплексами QRS (ортодромная) n Препараты включают любые ЛС, которые либо меняют проведение через АВ-узел (Блокаторы кальциевых каналов, ББ), либо – проведение по предсердиям, желудочкам или ДП (ААП IA, IC, III классов) n 94% тахикардий были купированы (в среднем за 32 22 мин) при назначении Дилтиазема (120 мг) в сочетании с Пропранололом (80 мг) n Эта комбинация оказалась более эффективной, чем применении Флекаинида (IC класс) – 81% n ЭС, а при нарушении гемодинамики – кардиоверсия

Классификация ФП по длительности n Впервые выявленная n Пароксизмальная форма – приступ длится менее 7 дней (включительно), в большинстве случаев – менее 24 часов n Персистирующая форма - приступ длится более 7 дней n Постоянная форма - кардиоверсия неэффективна или не проводилась n Как пароксизмальная, так и персистирующая форма могут быть рецидивирующими

Терминология ФП Термин изолированная (lone) ФП применяется для молодых людей (до 60 лет) без клинических или электрокардиографических признаков сердечно-легочной недостаточности. Изолированная ФП отличается от других форм идиопатической ФП критерием возраста пациента и отсутствием идентифицированной сердечно-сосудистой патологии. Термин неклапанная ФП ограничивает случаи, в которых нарушения ритма возникают в отсутствие ревматического поражения митрального клапана или протезированного клапана сердца. ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2006

Впервые выявленная ФП Пароксизмальная Терапия необходима только при наличии симптомом (гипотония, СН, стенокардия) Показана АКТ Персистирующая Переход в постоянную форму ФП АКТ и контроль ЧСС по мере необходимости Обсудить целесообразность ААТ Кардиоверсия Длительная ААТ не требуется

Купирование пароксизмальной формы ФП (длительность менее 7 дней) Препараты Путь применения Класс рекомендаций Уровень доказательств Препараты с доказанной эффективностью Пропафенон Внутрь или в/в I А Амиодарон Внутрь или в/в IIa А Менее эффективные или недостаточно изученные препараты Новокаинамид В/в IIb В Хинидин Внутрь IIb В Не следует применять Дигоксин Внутрь или в/в III А Соталол Внутрь или в/в III А

Купирование ФП длительностью более 7 дней Препараты Путь применения Класс рекомендаций Уровень доказательств Препараты с доказанной эффективностью Амиодарон Внутрь или в/в IIa А Менее эффективные или недостаточно изученные препараты Новокаинамид В/в IIb С Пропафенон Внутрь или в/в IIb В Хинидин Внутрь IIb В Не следует применять Дигоксин Внутрь или в/в III В Соталол Внутрь или в/в III В

Восстановление синусового ритма При приступе длительностью до 7 суток • • • Пропанорм 600 мг Кордарон в/в 450 - 1200 мг Новокаинамид в/в медленно 1000 - 2000 мг При приступе длительность более 7 суток • • Кордарон в/в 600 - 1200 мг Пропанорм 600 мг • Электрическая кардиоверсия

По современным клиническим рекомендациям для восстановления синусового ритма показано назначение антикоагулянтов в адекватной дозе под контролем МНО (оптимальный уровень 2 -3) всем пациентам с ФП, длящейся более 48 часов. Это позволяет снизить риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

Фибрилляция предсердий у пациентов с дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями

Некоторые особенности купирования ФП при синдроме WPW n При широком комплексе QRS показано использование ААП IA, IC или III классов, а именно: Прокаинамид, Пропафенон, Амиодарон n Следует избегать назначения Дигоксина, Верапамила, Лидокаина (могут ускорять проведение по ДП), а также ББ, которые не оказывают существенного влияния на ДП, однако могут усугубить имеющиеся нарушения гемодинамики

Подходы к лечению больных с экстрасистолией § § Воздействие на этиологию аритмии. Воздействие на факторы, провоцирующие аритмию. Воздействие на механизмы аритмогенеза Воздействие на переносимость аритмии пациентом В. Л. Дощицин, 2006

Лечебная тактика у больных с экстрасистолией Лица, без признаков ССЗ, но с ЖЭ, не сопровождающейся клиническими проявлениями, не нуждаются в ААТ и лишь требуют динамического наблюдения

Причины экстрасистолии n n n n n У практически здоровых людей Волнение, страх, стресс Курение, алкоголь, крепкий кофе, чай ВСД Нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, ацидоз) Рефлекторные влияния при патологии внутренних органов (патология мозга, каротидного синуса, позвоночника, легких, средостения, ЖКТ и органов малого таза) Различная патология сердца Острое и хроническое легочное сердце Острая и хроническая интоксикация Лекарственные препараты

Лекарственные средства для лечения больных с желудочковой экстрасистолией (Дощицин В. Л. , 2009) Препараты первого порядка (эффективность более 70%) Пропафенон, амиодарон, этацизин, аллапинин Препараты второго порядка (эффективность 50 -70%) Атенолол, метопролол, бисопролол и др. бетаадреноблокаторы Препараты третьего порядка Верапамил, дилтиазем, панангин, дифенилгидантоин, карбамазепин, омега-3 ПНЖК

Вагус-зависимые аритмии n Возникают у мужчин средних лет n Возникновению аритмий способствует горизонтальное положение, переедание n Возникают в ночное время, во время сна n Часто сопутствующая патология: язвенная болезнь, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы n Ожирение или сопутствующий СД n Возникновение аритмий при стрессе или ФН - казуистика

Оценка эффективности ААП при ЖЭ n Снижение общего количества ЖЭ на 75% от исходного n Снижение парных форм на 90% n Полное исчезновение пароксизмов ЖТ n Снижение более чем на 50% частоты ЖЭ во время ФН по сравнению с контролем

Проявления аритмогенного действия ААП Ø Увеличение общего числа экстрасистол более чем в 2 раза Ø Увеличение градации желудочковых экстрасистол Ø Возникновение новых видов аритмий, в частности желудочковой тахикардии Ø Появление синусовой брадикардии, С-А или А-В блокады Ø Появление или усугубление нарушений внутрижелудочковой проводимостии Ø Фибрилляция желудочков

Предупреждение проаритмического действия антиаритмических препаратов Ø Учет противопоказаний к применению препаратов. Ø Не сочетать препараты 1 -го класса друг с другом. Ø Своевременно выявлять и проводить коррекцию гипокалиемии. Ø Электрокардиографический контроль во время введения препарата. Ø Первые дни лечения таблетированной формой препарата желательно проводить в стационаре. Ø При достижении эффекта дозу препарата уменьшить.

Лекарственные средства для лечения больных с желудочковой экстрасистолией (Дощицин В. Л. , 2009) Препараты первого порядка (эффективность более 70%) Пропафенон, амиодарон, этацизин, аллапинин Препараты второго порядка (эффективность 50 -70%) Атенолол, метопролол, бисопролол и др. бетаадреноблокаторы Препараты третьего порядка Верапамил, дилтиазем, панангин, дифенилгидантоин, карбамазепин, омега-3 ПНЖК

Лечебная тактика у больных с экстрасистолией Больные с различными заболеваниями сердечнососудистой системы Пациенты, с редкими монофокусными ЖЭ, помимо адекватного лечения основного заболевания, в ААТ не нуждаются n Больные с частой ЖЭ, аллоритмией с нарушением показателей гемодинамики, требуют подбора психотропных средств или ААП n Больные с полиморфной ЖЭ (частой, парной) требуют активной ААТ n Больные с парной ЖЭ и пароксизмами неустойчивой ЖТ нуждаются в интенсивной ААТ на фоне адекватного лечения основного заболевания n

Лечебная тактика у больных с экстрасистолией Больные с прогностически «неблагоприятными» аритмиями (ЖТ и ФЖ), рефрактерными к ААТ, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, коронарного кровотока, нуждаются в хирургической коррекции (р/ч аблация эктопического очага или имплантация кардиовертера-дефибриллятора)

Купирование наджелудочковой экстрасистолии n Устранение провоцирующих факторов n Лечение основного заболевания n Для купирования наджелудочковой Э предпочтительно назначать препараты внутрь (пропранолол 10 -20 мг, метопролол 12, 5 -25 (50) мг, соталол 40 -80 мг, верапамил 40 -80 мг, но не кордарон!!!) n Для купирования Э на фоне брадикардии – препараты белладонны n При неврозах + Э – седативные ЛС Прогноз при наджелудочковой Э в подавляющем большинстве случаев благоприятный