ЛЕЧЕНИЕ НА СЪРДЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ Теодора Кирякова 8 гр

ЛЕЧЕНИЕ НА СЪРДЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ Теодора Кирякова 8 гр. (2007)

СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ n n Сърдечната недостатъчност (СН) представлявa невъзможност на сърцето да осигури необходимия кръвоток, обезпечаващ кислородните и метаболитни нужди на организма според променящите се условия на средата и изисквания към него. СН е комплексен синдром, настъпващ в резултат на сърдечни заболявания като ИБС, АХ, клапни сърдечни дефекти, вродени сърдечни аномалии, възпалителни увреждания на миокарда и перикарда, тежки увреждания на сърдечния ритъм и проводимостта.

ТИПОВЕ СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ n n ЛЯВОСТРАННА КК – диспнея в покой и след обременяване, ортопнея(нощем), цианоза, белодробен оток, кашлица, ръждиво-кафяви храчки, тахикардия, нарушения в сърдечния ритъм(галопен ритъм) и други. n n ДЯСНОСТРАННА КК – отоци, предимно по долните крайници, застой на шийните вени, цианоза, хепатомегалия, никтуриа и други

ЛЕЧЕНИЕ НА СН n • v v v v • v v Основна цел в лечението на СН е повишаване контрактилността на сърцето, намаляване на пред- и след натоварването. Това се постига с прилагането на : АСЕ-инхибитори, диуретици, дигиталисови сърдечни гликозиди, някои бета-блокери, препарати донори на NO, Инхибитори на ФД III, метаболотропни кардиопротектори, а при постинфарктни пациенти с ХСН и предсърдно мъждене – тромбоцитен антиагреганти подходящо антиаритмично лекарствено средство

АСЕ - ИНХИБИТОРИ n n ПРЕПАРАТИ –Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Benazepril, Trandopril, Perindopril и други Намаляват пред- и следнатоварването на сърцето, ПСС и повлияват добре лявокамерната хипертрофия, бъбречната ф -ция(намаляват интрагломеруларното налягане), подобряват мозъчния кръвоток. НЛР – “ефект на първата доза”(ортостатична дисрегулация и хипотония), суха кашлица(10%), нарушения във вкуса, агранулоцитоза, ОБН, ангионевротичен едем, главоболие, повръщане, кожни р-ции и др. Лекарствени взаимодействия –К-запазващи диуретици(хиперкалиемия), Увеличават нивата на Li в кръвта, Aspirin и други НПВС( Ibuprofen, Indomethacin, Naproxen)намаляват ефекта на АСЕ-инхибиторите.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ n n Те повлияват ангиотензин-IIконвертиращия ензим и намаляват продукцията на АТ-II Постига се мощен съдоразширяващ ефект

ДИУРЕТИЦИ Диуретиците са лекарствени средства, които увеличават диурезата, засилвайки Naекскреция и вторично тази на водата(действат директно в/у бъбреците) • Типове диретици: v Тиазидни – Hydrochlorthiazide, Chlorthalidone, Indapamide v Бримкови – Furosemide, Bumetanide, Torsemide v Калий-съхраняващи - Spironolactone n

ТИАЗИДНИ ДИУРЕТИЦИ n n Действат на нивото на дисталните бъбречни тубули, като инхибират Na-Cl-котранспорт. Блокират Na и Cl реабсорбция, а оттам и реабсорбцията на вода, стимулирайки диурезата. Имат слаб диуретичен ефект – стимулират екскрецията на 5 -10% от филтрираните Na-йони ФК – Добра стомашно-чревна резорбция, действие до 1 h след приложение, продължителен ефект(648 h в зависимост от използваното лекарство).

БРИМКОВИ ДИУРЕТИЦИ n n Действат на нивото на възходящата част на бримката на Хенле, като инхибират Na-K-2 Cl-котранспортен механизъм. На това ниво на базата на нормалната Na и Clреабсорбция се осъществява и реабсорбцията на Са и Мgйони. Ето защо бримковите диуретици повлияват и тяхната екскреция. Имат мощен диуретичен ефект – стимулират екскрециятa на 25 -30% от филтрираните Na-йони. ФК – добра стомашно-чревна резорбция, но могат да се прилагат и i. v. , действат приблизително за около 20 мин. , имат t 1/2=1 -1, 5 h.

К-съхранявящи диуретици n • v v v Комбинират се с тиазидни и бримкови диуретици за превенция на предизвиканата от тях хипокалиемия. Spironolacton: Конкурентен антагонист на алдостерона, потиска образуването на Na-K-АТФ-аза на базолатералната мембрана, Na-канал на апикалната мембрана, ензими от цикъла на Кребс, осигуряващи енергията за активния транспорт; Има слаб диуретичен ефект(2 -4%) ФК- прилага се р. о. , има добра стомашно-чревна реабсорбция, t 1/2=20 h, добре изразен “first pass” метаболизъм до активен метаболит – Canrenone

НЛР НА ДИУРЕТИЦИТЕ Тиазидни и Бримкови v Хипокалиемия (K<3. 5 mmol/l) v Хиперурикемия v Хиперкалциемия v Хипотония v Нарушен глюкозен толеранс v Алергични р-ции v Хиперлипидемия v други Спиронолактон v Хиперкалиемия v Главоболие v Гадене и повръщане v Алергични р-ции v Гинекомастия (при мъже) v Менструални нарушения (при жени) v други

Бета-блокери n n v v • • Някой бета-блокери подобряват сърдечната дейност и понижават смъртността Carvedilol(Dilatrend): Неселективен алфа и бета блокер с кардиопротективен и вазодилатативен ефект Намалява пред- и следнатоварването, ПСС и сърдечния дебит Намалява смъртността с 30 -67% Противопоказан е при пациенти с ХСН и съпътстваща ХОББ или cor pulmonale. Methoprolol и Bisoprolol: Кардиоселективни бета-1 -блокери Понижават леталитета с около 30% при съчетаване с АСЕ-инхибитор, диуретик или СГ НЛР – световъртеж, главоболие, слабост, ортостатична хипотония, периферни съдови спазми, бронхоспазъм Противопоказания – Кардиогенен шок, брониална астма, остра белодробна емболия, остър миокарден инфаркт, брадикардия, AV-блок и други

СЪРДЕЧНИ ГЛИКОЗИДИ СГ DIGITALIS PURPUREA Purpurea glycoside A DIGITALIS LANATA Purpurea glycoside B ДИГИТОКСИН STROPHANTUS GRATUS Ланатозиди А, В и С G- строфантин ГИТОКСИН АЦЕТИЛДИГОКСИН АЦЕТИЛГИТОКСИН ДИГОКСИН

ДИГОКСИН n n n Дигоксинът и неговите производни – Acetyldigoxin (Lanatilin) и Methyldigoxin (Lanitop) имат практично значение за лечение на СН ФК – с добра стомашно-чревна резорбция – 6070%(дигоксин) и 90 -95%(производни); екскретират се с урината Ефекти – положителен инотропен и батмотропен, Отрицателен хронотропен и дромотропен

ПОЛОЖИТИЛЕН ИНОТРОПЕН ЕФЕКТ n n СГ увеличават силата и скоростта на сърдечните контракции. Те блокират Мg-зависимата Na-K-АТФ -аза и намаляват Na ефлукс и К инфлукс [Na]i се увеличава, което води до увеличаване на Сайони в клетката, поради промени в Na-Ca-обменен механизъм Са-йони се свързват с Тропонин С и деблокират актиновите нишки, осигурявайки взаимодействието им с миозина. СГ не увеличават О 2 -консумация на миокарда

ЕФЕКТИ n n n + батмотропен ефект на СГ се изразява в увеличаване на възбудимостта на миокарда – екстрасистоли предозиране СГ забавят синусовия ритъм – отрицателен хронотропен ефект , и провеждането на нервните импулси по възбуднопроводната система на сърцето – отрицателен дромотропен ефект. СГ намаляват кислородната консумация и сърдечната дейност става по-икономична. СГ могат да предизвикат брадикардия, а в токсични дози – АV-блок. СГ увеличават диурезата и предизвикват редукция на адренергичната медиация

ДИГИТАЛИСОВА ИНТОКСИКАЦИЯ ОСТРА: v Симптомите се появяват след около 6 часа v КК – гадене, повръщане, брадикардия, АV-блок, хиперкалиемия ХРОНИЧНА: v В хода на продължителна терапия, особено у възрастни пациенти v КК – анорексия, гадене, повръщане, световъртеж, умора, делир, неясно виждане, фотофобия, камерни аритмии, хипокалиемия

Лечение n n Мониториране на сърдечния ритъм, ЕКГ, плазмени нива на Калий Промивка с активен въглен Антиаритмични препарати, който не нарушават контрактилитета на миокарда – Lidocaine(2 -3 mg/kg i. v. ), Phenytoine(10 -15 mg/kg i. v. инфузия), Atropine(0, 5 -2 mg i. v. ) Срещу Digoxine съществуват и специфични антитела – Digibind amp. 38 mg.

ПРЕПАРАТИ ДОНОРИ НА АЗОТЕН ОКСИД n n n Препарати – Isosorbide dinitrate, Isosorbide mononitrate, Glyceryl trinitrate и други. Механизъм на действие – взаимодействат с SH- групи на миоцитите и генерират NO NO взаимодейства с гуанилатциклазата и повишава количеството на c. GMP, който на свой ред стимулира навлизането на Са-йони в саркоплазмения ретикулум предизвиквайки гладкомускулна релаксация Тези препарати предизвикват венодилатация и намаляват преднатоварването на сърцето; повлияват и артериоларния тонус – намаляват и следнатоварването Така работата на сърцето се понижава, а с нея и кислородната консумация на миокарда.

ОСТРА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ИФД ІІІ : n Amrinone, Milrinone, Enoxinone n Проявяват положителен инотропен и вазодилатативен ефект n Увеличават кислородната консумация на миокарда n Могат да доведат до камерни аритмии, ангинозни болки, камерно трептене, артериална хипотония, главоболие, хипокалиемия n Прилагат се за кратко време i. v.

БЕТА-АДРЕНЕРГИЧНИ АГОНИСТИ n n ПРЕПАРАТИ – • Бета адренергичен агонист Dobutamine , • Аденилатциклаза Dopamine • c. AMP Te активират бетаадренергичните • Протеин киназа рецептори в миокарда, • Увеличен Са-инфлукс предизвикват миокардна релаксация • Увеличен Са-инфлукс в ЕПР и подобряват • Увеличен афинитет на камерното пълнене • кардиомиоцити към Са-йони

МЕТАБОЛОТРОПНИ КАРДИОПРОТЕКТОРИ n n Препарати – Trimethazidine (Preductal MR), Coenzyme Q 10, Levocarnitine, Mg и К-соли. Засилват с-за на АТФ, повлияват благоприятно понижената съкратимост на миокарда, намаляват ацидозата на тъканите подложени на хипоксия и исхемия Притежават мембраностабилизиращ ефект, обезпечават енергийно Na-K-АТФ-аза, оптимизират митохондриалния енергиен метаболизъм Могат да предизвикат гадене и повръщане (рядко).

Сърдечна недостатъчност За лечение на заболяването допринасят: v двигателната активност(3 -4 часа седмично), v рационалното хранене, v намаляване приема на сол с храната, v понижаване на теглото, v преустановяване на тютюнопушенето и консумацията на алкохол и много други.

Повечето от органичните увреждания на сърдечните структури рано или късно водят до развитие на СН. Заболяването е много сериозен медицински и социален проблем поради голямата си честота, влошаване качеството на живот на заболелите, високата цена на лечение, честите хоспитализации. Рано поставената диагноза, последвана от целесъобразна терапия, повишава възможността за отсрочване прогресията на СН и намалява честотата на хоспитализациите.