Лечение макроглобулинемии Вальденстрема
Cтратегия лечения определяется на этапе установления диагноза. Выбор программы лечения зависит от возраста больных, особенностей течения макроглобулинемии Вальденстрема, а именно - наличия цитопений, необходимости более быстрой редукции опухоли, cопутствующих заболеваний. На ранних стадиях макроглобулинемии Вальденстрема при отсутствии признаков прогрессирования заболевания больным необходимо лишь диспансерное наблюдение гематолога.
Показания к началу лечения макроглобулинемии Вальденстрема • Рецидивирующая лихорадка, ночная потливость, потеря веса, слабость. • Синдром гипервязкости. • Симптоматическая лимфаденопатия или массивное увеличение ЛУ (≥ 5 см в диаметре). • Симптоматическая гепатомегалия и/или спленомегалия. • Симптоматическая органомегалия. • Периферическая нейропатия, связанная с МВ. • Симптоматическая криоглобулинемия. • Анемия с уровнем Нв ≤ 70 г/л. • Тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов 100 х109 /л и менее. • Иммунная гемолитическая анемия и/или тромбоцитопения. • Почечная недостаточность, связанная с МВ. • Амилоидоз, связанный с МВ. • Уровень моноклонального Ig. M > 50 г/л, даже при отсутствии симптомов.
Согласно рекомендациям IV-го Международного рабочего совещания по МВ для лечения больных с впервые диагностированной болезнью в большинстве случае показаны программы, включающие ритуксимаб. Ритуксимаб (торговые наименования: Ритуксан, Ацеллбия, Мабтера, Реддитукс, Р-Маб) — противоопухолевое средство из группы моноклональных антител. Представляет собой синтетические (генно-инженерные) моноклональные антитела мыши/человека, обладающие специфичностью к CD 20 антигену, обнаруживаемому на поверхности нормальных и малигнизированных В-лимфоцитов.
Так как опухолевые клетки МВ экспрессируют CD 20, наиболее широко используемым препаратом для лечения МВ является ритуксимаб, как в монотерапии, так и в комбинациях. Общая эффективность лечения больных с первые диагностированной МВ составляет от 20 до 50%, медиана продолжительности ответа на лечение от 3 до 27 мес. Противоопухолевый эффект при лечении ритуксимабом наступает в среднем спустя 3 мес. после начала терапии. После начала терапии ритуксимабом у 40 -50% пациентов отмечается внезапное транзиторное повышение уровня моноклонального Ig. M, которое может сопровождаться синдромом гипервязкости, нарастанием полинейропатии, связанной с секрецией Ig. M, криоглобулинемии. Для снижения уровня моноклонального Ig. M используют плазмаферез. Сеансы плазмафереза для профилактики развития синдрома гипервязкости необходимо проводить у пациентов с уровнем моноклонального Ig. M ≥ 50 г/л перед ведением ритуксимаба.
Противопоказания Легочная недостаточность в анамнезе, сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, аритмия), нейтропения, тромбоцитопения, детский возраст (безопасность и эффективность применения у детей не установлены). Побочные эффекты Осложнения со стороны почек. Введение ритуксимаба иногда сопровождается тяжелой почечной токсичностью, включая острую почечную недостаточность с необходимостью проведения диализа и в нескольких случаях повлекшую за собой летальный исход. Частота развития почечной токсичности была выше у больных с большим числом циркулирующих злокачественных лимфоцитов и при высокой опухолевой нагрузке, а также у пациентов, которым при проведении клинических испытаний одновременно назначали цисплатин. Комбинация цисплатина с ритуксимабом не является рекомендованной. В случае использования такой комбинации необходима чрезвычайная осторожность и тщательное наблюдение за пациентами для своевременного выявления повышения уровня сывороточного креатинина или олигурии.
Комбинация ритуксимаба с кортикостероидами и бортезомибом исследована у пациентов с активной МВ. Противоопухолевый эффект был получен 96% случаев. При медиане наблюдения 2 года, у 80% больных остаются в ремиссии. Среди нежелательных явлений наиболее частым была полинейропатия. Транзиторное повышение моноклонального Ig. M отмечено только у 2 больных (9%). Таким образом, применение данной схемы может снизить риск повышения уровня моноклонального Ig. M в процессе лечения. Таким образом, для лечения больных с впервые диагностированной МВ могут быть рекомендованы программы с включением бортезомиба, а у пациентов с непереносимостью ритуксимаба – сочетание бортезомиба с дексаметазоном. При лечении бортезомибом необходимо профилактическое назначение валтрекса или ацикловира в связи с увеличением риска развития опоясывающего герпеса, а также своевременное снижение дозы бортезомиба при развитии полинейропатии. Кроме того, подкожное введение бортезомиба вместо внутривенного существенно снижает частоту развития нежелательных явлений.
У пациентов с синдромом гипервязкости, большими размерами ЛУ или селезенки, криоглобулинемией, когда необходима быстрая редукция опухоли, целесообразны программы с включением циклофосфамида Противоопухолевое действие реализуется непосредственно в клетках злокачественной опухоли, где циклофосфамид биотрансформируется под действием фосфатаз с образованием активного метаболита, обладающего алкилирующим действием. Активные метаболиты циклофосфамида алкилируют ДНК и белки в клетках, при этом алкильные сшивки ДНК располагаются в местах, труднодоступных для воздействия репаративных механизмов клетки, что приводит к невозможности её размножения и к апоптозу или гибели клетки.
Включение винкристина в программы, содержащие циклофосфамид, сопровождается увеличением риска полинейропатии при МВ. В ретроспективном исследовании проведена оценка эффективности лечения активной МВ по трех схемам. Существенной разницы между группами по общей эффективности не выявлено: противоопухолевый эффект был получен у 96%. Возможны нежелательные явления, связанные с лечением, включая винкристиновую нейропатию, нейтропению.
Противопоказания Кахексия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, сердечная недостаточность, тяжелые заболевания печени и/или почек, беременность. Побочные эффекты Со стороны пищеварительной системы. Тошнота, рвота, диарея, боли в желудке; редко — токсический гепатит. Со стороны системы кроветворения. Лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Со стороны дыхательной системы. При длительном применении высоких доз — пневмонит или интерстициальный легочный фиброз. Со стороны сердечно-сосудистой системы. Тахикардия, одышка, острый миоперикардит; в отдельных случаях — тяжелая сердечная недостаточность (связанная с геморрагическим миокардитом и некрозом миокарда). Со стороны мочевыделительной системы. Асептический геморрагический цистит.
У пациентов МВ при наличии синдрома гипервязкости, криоглобулинемии лечение следует начинать с плазмафереза для быстрого снижения уровня моноклонального белка. Обычно выполняют 2 -3 процедуры плазмафереза для снижения уровня Ig. M на 30 -60%. После сеансов плазмафереза в ближайшее время начинают специфическое лечение, так как в течение 4 -5 недель уровень парапротеина может возвратиться к исходному уровню.
Аналоги нуклеозидов (кладрибин и флударабин) в монорежиме или в сочетании с ритуксимабом и/или циклофосфамидом также эффективны у пациентов с впервые диагностированной МВ. Общая эффективность кладрибина и флударабина составляет от 40 до 100%. Использование этих препаратов при МВ улучшает и выживаемость. Однако длительная терапия аналогами нуклеозидов обычно сопровождается миелосупрессией, иммуносупрессией с развитием инфекционных осложнений. Кроме того, имеются сообщения, указывающие на увеличение риска трансформации МВ в агрессивные лимфомы, и увеличение развития вторичного острого миелобластного лейкоза и миелодисплазии. Поэтому использование аналогов нуклеозидов следует ограничить.
В последние годы для лечения больных с впервые диагностированной МВ стали использовать противоопухолевый препарат бендамустин. Бендамустин — цитостатический противоопухолевый химиотерапевтический лекарственный препарат алкилирующего типа действия. Механизм действия преимущественно связан с образованием перекрестных сшивок молекул одноцепочечной и двухцепочечной ДНК вследствие алкилирования. В результате этого нарушается матричная функция ДНК и её синтез. Существуют также данные о том, что бендамустин обладает дополнительными антиметаболическими свойствами.
Противопоказания • умеренная и выраженная печеночная недостаточность; • желтуха; • нейтропения или тромбоцитопения; • хирургические вмешательства менее чем за 30 дней до начала терапии; • детский возраст; • беременность; • период лактации;
Побочные эффекты Со стороны системы кроветворения. Очень часто — лейкопения, нейтропения, лимфоцитопения, анемия, тромбоцитопения; часто — кровотечения; очень редко — гемолиз. Со стороны пищеварительной системы. Очень часто — тошнота, рвота, воспаление слизистых оболочек ЖКТ, боль в животе, диспепсия; часто — диарея, запор, гастроэзофагеальный рефлюкс, сухость во рту, повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, концентрации билирубина; очень редко — геморрагический эзофагит, желудочно-кишечное кровотечение. Со стороны сердечно-сосудистой системы. Часто — аритмия, тахикардия, снижение АД; нечасто — выпот в полости перикарда; редко — острая сосудистая недостаточность; очень редко — инфаркт миокарда, сердечно-легочная недостаточность, флебит.
спасибо
Скачать презентацию Лечение макроглобулинемии Вальденстрема Cтратегия лечения определяется на
Презентация Microsoft Office PowerPoint.pptx