Лечение кислотозависимых заболеваний в условиях резистентности Helicobacter pylori Проф. А. Э. Дорофеев Донецкий национальный медицинский университет HP 98 /NK/1 2/1/2018
Распространенность H. pylori в развитых и развивающихся странах Individuals infected % 100 80 Развивающиеся страны Пик инфицированности 60 40 20 Развитые страны 0 0 HP 98 /NK/2 2/1/2018 10 20 30 40 50 60 70 80 years Age Marshall 1994
Helicobacter pylori HP 98 /NK/3 2/1/2018
Факторы, способствующие развитию заболевания Колонизационные факторы Факторы персистенции Нарушение перистальтики Адгезия Urease Нарушение иммунного ответа Кокковые формы LPS Снижение секреции и изменение свойств слизи Стимуляция пепсиногена Vac-cytotoxin Cag. A protein Индуцирующие факторы AP Moran 1996 HP 98 /NK/4 2/1/2018
Инфицирование H. pylori Epithelial cell IL-8 Proteolytic enzymes HP 98 /NK/5 2/1/2018 O 2 radicals Polymorph
Роль H. pylori в развитии гастродуоденальных язв Duodenal ulcer 5% 1% Gastric ulcer 2% 25% 3% 92% 70% 2% H. pylori NSAID Cancer (Zollinger Ellison) Other Marshall 1994 HP 98 /NK/6 2/1/2018
Ассоциация H. pylori с развитием рака желудка · H. pylori связан с развитием рака желудка · H. pylori ассоциирован с аденокарциномой тела и антрального отдела желудка, и MALT - лимфомой · H. pylori является одним из немногих корригируемых факторов канцерогенеза желудка HP 98 /NK/7 2/1/2018
Эффективность эрадикации H. pylori по результатам наблюдения за больными с гастродуоденальными язвами Gastric ulcer Duodenal ulcer Patients in remission % 100 H. pylori eradicated 75 50 50 25 25 H. pylori-positive 0 0 0. 5 1 1. 5 Years after termination of treatment 2 0 H. pylori-positive 0 2 4 6 8 10 12 Months after termination of treatment Miehlke et al 1995, © by Karger, Basel 1995; Axon et al 1997 HP 98 /NK/8 2/1/2018
Эрадикация H. pylori снижает риск осложнений ЯБ Осложнения (+) (% больных) Повторная язва 62. 5 H. pylori (-) (% больных) 2. 4 (p<0. 001) Повторное кровотечение 37. 5 0 (p<0. 001) Labenz & Börsch 1994 HP 98 /NK/9 2/1/2018
Причины развития резистентности H. pylori Первичная резистентность · Изменения демографических процессов в Европе · Миграция населения · Бесконтрольный прием антибиотиков · Изменения генома H. pylori HP 98 /NK/10 2/1/2018
Вторичная резистентность · Вторичная (приобретенная) резистентность НР, обусловлена неадекватным лечением: · заниженными дозами препаратов, · применением неполных схем лечения, · несоблюдением сроков лечения и кратности приема. · При этом определенное значение имеют этнические особенности пациентов. (W. Duck, 2004). HP 98 /NK/11 2/1/2018
Механизмы вторичной резистентности · Модификация мишени (метилирование рибосом, мутации в р. РНК, мутации в рибосомальных белках L 4, L 16, L 22); · Ативное выведение антибиотика из бактерии; · Ферментативная инактивация. (R. Leclercq, 2002) HP 98 /NK/12 2/1/2018
Геном H. pylori - одна из первых бактерий с полностью расшифрованным геномом 1. Селекция геномных последовательностей с поверхностной экспрессией 2. Клонирование генов 3. Тестирование на животных рекомбинантных протеинов 4. Определение новых антигенов HP 98 /NK/13 2/1/2018
Генетические маркеры резистентности H. pylori HP 98 /NK/14 2/1/2018
Рекомендации Maastricht – III · Комбинация ИПП + Кларитромицин + Амоксициллин / Метронидазол является терапией первой линии (резистентность к Кларитромицину составляет 15 -20%) · Комбинация ИПП + Кларитромицин + Метронидазол является предпочтительной (резистентность к Метронидазолу составляет менее 40%) · Квадротерапия является альтернативной терапией первой линии HP 98 /NK/15 2/1/2018
Резистентность H. pylori к метронидазолу Primary resistance % 100 84 7 7 80 60 41. 2 40 27 26 27. 5 24 17 20 10. 8 6. 4 0 HP 98 /NK/16 2/1/2018 s d e d ium nlan ranc elan land lg r Ir F Fi Be the e e. N Th o SA tralia ysia aire Fas U Z a us Mala A kin r Bu Mégraud 1994
Резистентность к кларитромицину в Европе HP 98 /NK/17 2/1/2018
Эффективность ИПП + К + А (по данным исследований с включением более 100 пациентов) HP 98 /NK/18 2/1/2018
Резистентность к различным схемам терапии HP 98 /NK/19 2/1/2018
Преодоление резистентности H. pylori · Исследование чувствительности Н. pylori к антибиотикам (в регионах и у каждого больного) (Test and Treat) · Использование новых антибиотиков · Использование новых комбинаций антибиотиков · Увеличение длительности антибиотикотерапии · Адекватное ингибирование синтеза HCl (увеличение дозы ИПП и/или применение внутривенных форм ИПП с переходом на таблетированные формы) · Применение препаратов с доказанной эффективностью HP 98 /NK/20 2/1/2018
РАБЕПРАЗОЛ- ПРЕПАРАТ ВЫБОРА СРЕДИ ИПП В СХЕМАХ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ АССОЦИИРОВАННЫХ Н. PYLORI Эрадикационная схема на основе рабепразола- первая однонедельная схема, официально одобренная FDA(USA) HP 98 /NK/21 2/1/2018
Преимущества РАБЕПРАЗОЛА в составе комбинированного лечения заболеваний, ассоциированных H. pylori Максимально быстрый антисекреторный эффект( р. Н>4 в течение первых суток) Не вызывает межлекарственных взаимодействий азол бепр Ра Отсутствует вариабельность подавления кислотности пациентов HP 98 /NK/22 2/1/2018 Обеспечивает эрадикацию с первого дня лечения Стабильный 24 -часовой контроль кислотности с первой дозы(88%) Обладает высокой собственной антихеликобактерной активностью (МПК 4– 16 мкг/мл)
ГЕЕРДИН - НАДЕЖНЫЙ КОНТРОЛЬ КИСЛОТНОСТИ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ С ПЕРВОГО ПРИЕМА P Ј 0. 03 vs. LAN P Ј 0. 03 vs. PAN P Ј 0. 02 vs. OME CAPS P Ј 0. 04 vs. PBO Геердин превосходит другие ИПП по выраженности антисекреторного действия особенно в первые дни лечения D. Pantoflickova et all. /Aliment Pharmacol Ther. Jun 2003 HP 98 /NK/23 2/1/2018
Маастрихт IV ·Эрадикация НР не влияет на выраженность симптомов ГЭРБ, не связана с эффективностью терапии таких больных ·Инфицированность НР не влияет на распространенность ГЭРБ ·Наличие НР у больных ГЭРБ не коррелирует с аденокарциномой пищевода HP 98 /NK/24 2/1/2018
Лечение ГЭРБ § Ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора в лечении ГЭРБ и являются более эффективными по сравнению с плацебо, Н 2– блокаторами и антацидами § Прокинетики рекомендовано применять как средства дополнительной терапии к ИПП § Стартовая терапия должна быть не менее 4 -8 недель · · HP 98 /NK/25 2/1/2018 Cohena H. et al. // Gastroenterol Hepatol. 2010; 33(2) Wang Y, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4): CD 004275.
ЛЕЧЕНИЕ В СВЕТЕ СОВРЕМЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ГЭРБ ом пы СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ Пищевод Баррета 3% бит ора мп рот онн ой п ИПП (Геердин 20 мг) 2 раза/день в течение 8 -12 недель 37% Эрозивный эзофагит ИПП( Геердин 20 мг) 1 раз/день или H 2+ Прокинетики(Праймер) 3 раза/день в течение 4 -8 недель HP 98 /NK/26 2/1/2018 Чу вст вит ель нос ть ки нги ИПП( Геердин 20 мг) 1 раз/день + Прокинетики( Праймер) 3 раза/день в течение 4 -8 недель 60%Неэрозивная рефлюксная болезнь
«Геердин+Праймер» высокий профиль безопасности Группа прокинетиков Путь метаболизма Межлекарственные взаимодействия МЕТОКЛОПРАМИД ДОМПЕРИДОН CYT P 450 МОСАПРИД ИТОПРИД (ПРАЙМЕР) FMO Отсутствие ингибирования СYТ Р 450 свидетельствует о минимальной гепатотоксичности итоприда (ПРАЙМЕРА) и не вступает в межлекарственные взаимодействия с антисекреторными. N препаратами. Journal of Medicine – 2006 G. Holtmann, J. Talley//The New England HP 98 /NK/27 2/1/2018
Выводы · Увеличилась резистентность H. pylori к стандартным схемам терапии · Для борьбы с антибиотикорезистентностью целесообразно использовать: - систему Test and Treat - адекватную кислотосупрессию - новые комбинации антибиотиков HP 98 /NK/28 2/1/2018
Скачать презентацию Лечение кислотозависимых заболеваний в условиях резистентности Helicobacter pylori
[Медкниги]Лечение кислотозависимых заболеваний в условиях резистентности Helicobacter pylori..ppt