Лечение ишемической болезни сердца Проф. Б. А.

Лечение ишемической болезни сердца Проф. Б. А. Сидоренко

Две основные цели лечения больных ИБС 1. Улучшить прогноз: предупредить возникновение ИМ и ВС, увеличить продолжительность жизни 2. Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии, улучшить качество жизни

Цели медикаментозной терапии больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения • Уменьшить риск развития инфаркта миокарда и увеличить продолжительность жизни больного • Терапия не должна ухудшать функцию левого желудочка, липидный состав крови, не оказывать проишемического или проаритмического действия • Терапия должна быть удобной и доступной для больного, а также не ухудшать качества его жизни

Цели медикаментозной терапии больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения • Предотвратить развитие или уменьшить частоту приступов стенокардии и улучшить толерантность к физической нагрузке • Ослабить другие клинико-инструментальные проявления ишемии миокарда (безболевая ишемия миокарда, преходящая дисфункция ЛЖ, желудочковые аритмии) на протяжении 24 часов • Полностью устранить опасные для жизни желудочковые аритмии

Какая терапия важнее? Приоритет отдаётся терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти. Если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, то следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза.

Важнейшая задача практического врача при хронической ИБС – уметь определить риск осложнений ESC Guidelines, 2006

Оценка риска при хронической ИБС (1) • Риск увеличивается при : - Артериальной гипертонии; – Метаболическом синдроме; – Сахарном диабете; – Повышенном уровне холестерина; – Ранее перенесенном инфаркте миокарда; – Сердечной недостаточности; – Периферических сосудистых осложнениях ESC Guidelines, 2006

Оценка риска при хронической ИБС (2) • Признаки повышенного риска на ЭКГ: • Признаки перенесенного инфаркта миокарда; • Блокада левой ножки пучка Гиса; • Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; • Признаки ГЛЖ; • АВ-блокада 2 или 3 -й степени; • Фибрилляция предсердий. ESC Guidelines, 2006

Факторы неблагоприятного прогноза больных стабильной стенокардией Ø Нарушение функции левого желудочка Ø Безболевая ишемия миокарда Ø Многососудистое поражение Ø Проксимальная локализация стенозов Ø Критические сужения коронарных артерий Ø Выраженная стенокардия Ø Низкая толерантность к нагрузке с развитием стенокардии/ишемии Ø Пожилой возраст

Основные группы лекарственных препаратов для лечения хронической ИБС Антиангинальные (антиишемические) • Нитровазодилататоры • Бета-адреноблокаторы • Антагонисты кальция Антитромботические • Аспирин, варфарин, гепарин Гиполипидемические • Статины, фибраты Ингибиторы АПФ

Алгоритм лечения больных стабильной стенокардией Стабильная стенокардия Уровень доказанности Прогноз Немедленная Нитраты короткого Симптомы симптома- тическая действия В терапия Аспирин 75 -300 мг Клопидогрел 75 мг А Непереносимос ть, В противопоказа Статин (титрация ния Непереносимость, А Терапия, противопоказания Замена статина направленная дозы по уровню или комбинация холестерина) с эзетимибом, или на улучшение др. В/C прогноза липидснижающий препарат Ингибитор АПФ А/B Бета- (ИМ А А ) адреноблокатор(без Непереносимос Антагонист кальция В А ть, или нитрат ИМ) Симптоматика сохраняется продолжит. после оптимизации дозы противопоказа ния д-вия, или открыватель А/B Дополнительно Непереносимость К-каналов, If- Симптома- антагонист кальция Симптоматика сохраняется ингибитор тическая после оптимизации дозы терапия Дополнитель Симптоматика Антагонист кальция но препарат В/C сохраняется др. группы или др. класса после оптимизации дозы нитрат Симптоматика сохраняется прод. д- Рассмотреть вия на фоне терапии 2 препаратами возможность после оптимизации доз реваскуляризации

Возможные комбинации антиангинальных препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам Нитраты Бета- длительного блокаторы действия Верапамил Амлодипин Дилтиазем Нифедипин рациональные комбинации нерациональные комбинации

Эффективная оптимальная медикаментозная терапия при стабильной стенокардии Эффективная антиангинальная терапия (полное устранение стенокардии или перевод больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего КЖ) Достижение целевых уровней таких параметров как ЧСС, АД (при АГ), липидный профиль, глюкоза крови и гликированный Hb (при СД) и др.

Стабильная стенокардия • Бета-блокаторы в качестве антиангинального средства должны быть препаратом выбора при отсутствии противопоказаний • Бета-блокаторы при длительном применении у больных со стабильной стенокардией уменьшают риск коронарных событий

Успехи современной открытой кардиохирургии и катетерных методов реваскуляризации миокарда создали иллюзию, что медикаментозная терапия оттеснена на второй план

Реваскуляризация миокарда или консервативная терапия у больного с хронической ИБС? (1) • Решая вопрос о выборе стратегии лечения у конкретного больного, врач в первую очередь должен не просто установить диагноз, но и оценить риск тяжелых осложнений ИБС, в первую очередь инфаркта миокарда и смерти. • Если есть данные, что процедуры по реваскуляризации миокарда могут улучшить прогноз заболевания, то врач, независимо от клинических проявлений заболевания, должен приложить все усилия, чтобы эти процедуры были выполнены.

Реваскуляризация миокарда или консервативная терапия у больного с хронической ИБС? (2) • Если же нет уверенности в том, что процедуры реваскуляризации улучшат прогноз жизни больного, то следует предпочесть медикаментозную терапию. • В том случае, если она не дает адекватного эффекта в отношении симптомов ИБС, то следует опять рассмотреть вопрос о возможности проведения реваскуляризации миокарда.

Показания для ЧКВ при стабильной ИБС • У больных со стенокардией III или IV ФК, получающих медикаментозное лечение, ЧКВ разумно – При наличии как минимум одного гемодинамически значимого стеноза – Когда вероятность успеха процедуры велика, а риск смерти и осложнений низкий • У больных, получающих медикаментозное лечение, вмешательство возможно также при локальных стенозах венозных шунтов или многочисленных стенозах – Когда нельзя выполнить повторную операцию КШ • ЧКВ возможно также у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии более 50% в диаметре – Если больной подходит для проведения реваскуляризации миокарда, но нет возможности выполнить операцию КШ

Показания для ЧКВ при стабильной ИБС • Основная польза ЧКВ при стенокардии III или IV ФК заключается в уменьшении выраженности симптомов • Инвазивное вмешательство дополняет медикаментозное лечение, которое у многих больных бывает недостаточно эффективным • Наряду с этим операция КШ и, возможно, ЧКВ позволяют улучшить выживаемость отдельных категорий больных – С прогностически неблагоприятной локализацией стенозов коронарных артерий и/или – Нарушенной сократительной функцией левого желудочка

Стабильная стенокардия: ЧТКА или АКШ • ЧТКА при 2 - или 3 -сосудистом поражении со значительным проксимальным стенозом передней нисходящей артерии, если имеются анатомические предпосылки для проведения ангиопластики, нормальная функция ЛЖ, и отсутствует диабет (требующий медикаментозной терапии) • ЧТКА или АКШ при 1 - или 2 -сосудистом поражении, без выраженного проксимального стеноза левой нисходящей артерии, с наличием большой зоны жизнеспособного миокарда и наличием критериев высокого риска по данным неинвазивных исследований

Стабильная стенокардия: ЧТКА или АКШ • Пациентам, перенесшим ранее ЧТКА, показано АКШ или ЧТКА по поводу рестеноза и наличием большой области жизнеспособного миокарда и/или критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов (стресс ЭХО-КГ, сцинтиграфия) • ЧТКА или АКШ пациентам, у которых максимальная медикаментозная терапия не умеет существенного успеха для снижения риска осложнений

Место АКШ в лечении больных ИБС (1) 1. АКШ продлевает жизнь больным с гемодинамически значимым стенозом ствола левой коронарной артерии 2. АКШ продлевает жизнь больным с трехсосудистым поражением и сниженной функцией ЛЖ, а также тем больным, которые относятся к группе повышенного риска на основании функциональной классификации, ИМ в анамнезе, АГ и изменений ЭКГ в покое.

Место АКШ в лечении больных ИБС (2) 3. АКШ не уменьшает риск инфаркта миокарда по сравнению с медикаментозной терапией 4. Больные с адекватной медикаментозной терапией могут ее продолжать до хирургического лечения, показанного при появлении состояний 1 и 2, или ослабления эффекта медикаментозной терапии

Стенокардия напряжения: показания к АКШ - Класс I • Выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии (>70%) • 3 -сосудистое поражение (положительное влияние АКШ на выживаемость выше в группе пациентов с фракцией выброса < 50%). • 2 -сосудистое поражение с выраженным проксимальным поражением передней нисходящей артерии (>70%) и – или дисфункция ЛЖ (фракция выброса < 50%) – или доказанность ишемии по данным неинвазивных тестов (стресс ЭХО-КГ, сцинтиграфия миокарда)

Сравнительные преимущества ЧТКА и АКШ в лечении ИБС ЧТКА АКШ • Меньшая стоимость • Применимо у • Короткая большинства больных госпитализация • Может быть устранена • Менее болезненна сопутствующая • Меньше период сердечная патология нетрудоспособности • Улучшение выживаемости в определенных анатомических группах • Сердечно-легочный шунт позволяет лечить осложнения

Сравнительные недостатки ЧТКА и АКШ в лечении ИБС ЧТКА АКШ • Значительная частота • Большая стоимость рецидивов • Длительнее • Не применима у многих нахождение в больных стационаре • Осложнения могут • Более длительный потребовать период экстренного АКШ нетрудоспособности • Длительность • Постепенное последующего изнашивание венозных улучшения не известна шунтов • Более болезненно

Optimal Medical Therapy with or Without PCI for Stable Coronary Disease W. Boden et al. N Engl J Med 2007; 356. • COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation). • Оптимальная медикаментозная терапия с применением или без применения коронарной ангиопластики при стабильной коронарной болезни сердца

Исследование COURAGE Характеристика больных Ангиопластика + Медикаментозная р медикаментозная терапия 1 КА 361 (31%) 343 (30%) нд 2 КА 446 (39%) 439 (39%) нд 3 КА 341 (30%) 355 (31%) нд Проксим. ПМЖВ 360 (31%) 417 (37%) нд Фракция 60, 8± 11, 2 60, 9± 10, 3 нд выброса

Алгоритм терапии стабильной ИБС Устранение стенокардии (КЖ) Профилактика событий (прогноз) 1 -я линия Короткодействующие нитраты, плюс • БАБ или БКК ЧСС • Рассмотреть дигидропиридиновые БКК • Модификация образа жизни при низкой ЧСС или • Контроль факторов риска непереносимости/противопоказаниях + обучение пациента • При > 2 ФК стенокардии рассмотреть БАБ+дигидропиридиновые БКК В ряде случаев 2 -я линия можно добавить • Аспирин или переключить • Статины (1 линия случаев) • Рассмотреть назначение и. АПФ или БРА Ивабрадин Предуктал МВ + обсудить КАГ Нитраты продленного д-я ЧКВ – стентирование или КШ Никорандил Ранолазин Task Force Members et al. Eur Heart J 2013; eurheartj. eht 296

Исследование COURAGE • Что такое агрессивная медикаментозная терапия – Антиагреганты (аспирин 81 -325 мг в сутки или клопидогрель 75 мг в сутки); – Гиполипидемическая терапия (симвастатин ± эзетимиб или ниацин), целевой уровень ЛНП – 1, 55 -2, 20 ммоль/л; – Антиишемические препараты (метопролол пролонгированного действия ± амлодипин ± изосорбида мононитрат); – Назначение ингибитора АПФ (лизиноприл) или АРА (лозартан)

Исследование COURAGE Основные результаты Ангиопластика + Только медикаментозная терапия Смерть + 211 (19%) 202 (18, 5%) нефатальный ИМ Смерть + 222 (20%) 213 (19, 5%) нефатальный ИМ + инсульт Госпитализация 135 (12, 4%) 125 (11, 8%) по поводу острого коронарного синдрома

• Ангиопластика улучшает прогноз жизни лишь в двух случаях: при остром инфаркте миокарда, который сопровождается подъемом сегмента ST, и при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST у больных с высоким риском осложнений. • Инфаркты миокарда возникают обычно в области некритических стенозов, а установка стента может дестабилизировать атеросклеротический процесс, в частности, усилить выраженность эндотелиальной дисфункции. S. Yusuf, 2007

• Результаты COURAGE подтвердили и усилили положения существующих практических руководств Американских Коллегии Кардиологов и Ассоциации Сердца, согласно которым ЧКВ может быть безопасно отложено у больных со стабильной коронарной болезнью даже с распространенным многососудистым поражением и индуцируемой ишемией, при условии проведения интенсивной, направленной на разные процессы медикаментозной терапии W. E. Boden et al. for the COURAGE Trial Research Group. N Engl J Med 2007; 356.

• Начальная стратегия в виде оптимальной медикаментозной терапии и агрессивном воздействии на множественные цели лечения без применения ЧКВ, может быть безопасно использована у большинства больных со стабильной коронарной болезнью – и у двух третей из них на протяжении длительного периода времени не возникнет потребности в реваскуляризации W. E. Boden et al. for the COURAGE Trial Research Group. N Engl J Med 2007; 356.

Агрессивная снижающая липиды терапия в сравнении с ангиопластикой у больных со стабильной коронарной болезнью сердца. Данные исследования AVERT N Engl J Med 1999; 341: 70 -76

Алгоритм терапии стабильной ИБС Устранение стенокардии (КЖ) Профилактика событий (прогноз) 1 -я линия Короткодействующие нитраты, плюс • БАБ или БКК ЧСС • Рассмотреть дигидропиридиновые БКК • Модификация образа жизни при низкой ЧСС или • Контроль факторов риска непереносимости/противопоказаниях + обучение пациента • При > 2 ФК стенокардии рассмотреть БАБ+дигидропиридиновые БКК В ряде случаев 2 -я линия можно добавить • Аспирин или переключить • Статины (1 линия случаев) • Рассмотреть назначение и. АПФ или БРА Ивабрадин Предуктал МВ + обсудить КАГ Нитраты продленного д-я ЧКВ – стентирование или КШ Никорандил Ранолазин Task Force Members et al. Eur Heart J 2013; eurheartj. eht 296

Причин ишемии миокарда много стеноз высо кая ЧСС тромбоз восп ален ИШЕМИЯ= Дефицит АТФ ие дисфункция вазоспазм эндотелия нарушение микро- циркуляции Marzilli M et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 951– 6.

Предуктал МВ повышает образование энергии в ишемизированном миокарде Fragasso G et al. Eur Heart J. 2006; 27: 942 -948

Комбинация Предуктала МВ с бета- блокаторами - самый короткий путь к эффективной терапии Nesukay E. Circulation. 2012, 125: e 773

Чем дольше лечение Предукталом МВ, тем лучше эффект Бубнова М. Г, Аронов Д. М. , Оганов Р. Г. КВТи. П,

Оригинальный Предуктал МВ эффективнее снижает приступы

Улучшение выживаемости при длительном лечении Предукталом МВ Fragasso G et al. Int J Cardiol. 2013; 163: 320 -325.

Предуктал МВ включен по все действующие рекомендации по лечению ИБС

Ранее и длительное назначение Предуктала МВ в комбинации с ББ Достижение целей лечения ИБС • Сокращение приступов стенокардии и их эквивалентов • Улучшение выживаемости

ИВАБРАДИН Селективный специфический ингибитор If-каналов синусового узла. Новый антиишемический и антиангинальный препарат, действующий только через урежение ЧСС, без влияния на сократимость.

Ивабрадин: принципиально новый механизм действия Действие на уровне синусового узла: Проникает в поры f-каналов Специфическое связывание с ионными f-каналами синусового узла (в терапевтических дозах только с ними!) Блокада только при открытом канале. Подавление ионных токов If зависит от частоты периодического открытия каналов (эффект выше при высокой ЧСС) Действие направлено исключительно на снижение ЧСС (в отличие от β-блокаторов!)

Ивабрадин: эффекты снижения ЧСС Снижает потребность миокарда в кислороде Улучшает перфузию миокарда Сохраняет сократительную функцию миокарда Предупреждает развитие ишемии миокарда Предупреждает разрыв атеросклеротической бляшки

Оценка клинической эффективности ивабрадина (кораксана) Кораксан демонстрирует высокую антиишемическую и клиническую эффективность Антиишемическая эффективность Кораксана сравнима с эффективностью бета-адреноблокатора и антагониста кальция Антиишемическая эффективность Кораксана сохраняется при долговременной терапии Препарат не снижает АД и не угнетает сократительную способность миокарда

Преимущества ивабрадина при стенокардии у определенных групп больных Больные стабильной стенокардией (СС) и бронхиальной астмой/ХОБЛ Больные СС и сексуальной дисфункцией Больные СС и периферическим атеросклерозом Больные СС с симптомами слабости Больные СС и депрессией Больные СС и нарушением сна Больные, у которых нет эффекта от β-блокаторов Стенокардия при умеренных нарушениях проведения в АВ узле Больные СС и сахарным диабетом со значительными колебаниями сахара крови Больные СС с нормальным уровнем АД