Скачать презентацию ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА ноотропы или доказательная медицина 2 17 2018 Алексеева Скачать презентацию ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА ноотропы или доказательная медицина 2 17 2018 Алексеева

ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА декабрь,2006.ppt

  • Количество слайдов: 120

ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА «ноотропы» или доказательная медицина 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 1 ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА «ноотропы» или доказательная медицина 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 1

Инсульт-ведущая причина смертности в мире n n Инсульт – неврологический дефицит, внезапно развивающийся в Инсульт-ведущая причина смертности в мире n n Инсульт – неврологический дефицит, внезапно развивающийся в результате ишемии головного мозга или внутричерепного кровоизлияния (EUSIЕвропейская инициативная группа по проблеме инсульта). n Эпидемиология Частота встречаемости инсульта в странах Европы колеблется от 100 до 200 новых случаев на 100000 населения в год Занимает 3 место среди причин смерти после сердечнососудистых заболеваний и рака В Европе частота смертности от инсульта составляет от 63, 5 до 273, 4 на 100 000 населения в год 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 2

ВИДЫ ИНСУЛЬТОВ 1. ИШЕМИЧЕСКИЙ 2. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ 3. СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ, т. е. «медленный» инсульт 2/17/2018 ВИДЫ ИНСУЛЬТОВ 1. ИШЕМИЧЕСКИЙ 2. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ 3. СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ, т. е. «медленный» инсульт 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 3

ЭТИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТА 1. 2. 3. АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СИСТЕМНЫЕ ЭМБОЛИИ (мерцательная аритмия/фибрилляциятрепетание предсердий) 4. ЭТИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТА 1. 2. 3. АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СИСТЕМНЫЕ ЭМБОЛИИ (мерцательная аритмия/фибрилляциятрепетание предсердий) 4. липогиалиноз мелких сосудов, вызывающий микроангиопатическое лакунарное поражение 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 4

Артериальная гипертония и цереброваскулярные нарушения n n Головной мозг – один из главных органов Артериальная гипертония и цереброваскулярные нарушения n n Головной мозг – один из главных органов - мишений при артериальной гипертонии Цереброваскулярные осложнения во многом определяют судьбу больных артериальной гипертензией, являясь часто причиной стойкой утраты трудоспособности и летального исхода 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 5

Данные ВОЗ и Национального регистра инсульта России, 2005 В мире ежегодно переносят инсульт около Данные ВОЗ и Национального регистра инсульта России, 2005 В мире ежегодно переносят инсульт около 10 мл человек n В России – более 450 тыс. n В Москве в течение 1 месяца госпитализируют более 2 000 больных с мозговым инсультом – это в два раза больше, чем больных с инфарктом миокарда n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 6

Заболеваемость мозговым инсультом в России 2001 - 2003 г. г 3, 36 на 1000 Заболеваемость мозговым инсультом в России 2001 - 2003 г. г 3, 36 на 1000 человек в год n Стандартизованная заболеваемость – 2, 39 на 1000 человек в год n У мужчин 3, 24 на 1000 человек в год n У женщин 2, 39 на 1000 человек в год n Смертность от инсульта 1, 23 на 1000 населения в год n Ранняя (30 -дневная) летальность 34, 6% n В течение года умирает 50% больных, перенесших инсульт 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 7 n

Мозговой инсульт – лидирующая причина инвалидизации населения (данные по России) 31%, перенесших мозговой инсульт, Мозговой инсульт – лидирующая причина инвалидизации населения (данные по России) 31%, перенесших мозговой инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой n 20% не могут самостоятельно ходить n Менее 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 8

Артериальная гипертония – фактор риска развития цереброваскулярной патологии 92, 5% больных, перенесших мозговой инсульт, Артериальная гипертония – фактор риска развития цереброваскулярной патологии 92, 5% больных, перенесших мозговой инсульт, страдали артериальной гипертонией n Достоверных различий в частоте выявления артериальной гипертонии при разных типах мозгового инсульта не выявлено: 92, 3% при ишемическом 92, 6% при геморрагическом n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 9

Артериальная гипертония (АГ) – фактор риска развития цереброваскулярной патологии (продолжение) У больных АГ вероятность Артериальная гипертония (АГ) – фактор риска развития цереброваскулярной патологии (продолжение) У больных АГ вероятность развития мозгового инсульта повышена в 3 -4 раза n Уровень диастолического артериального давления > 80 мм рт. ст. приводит к смерти от мозгового инсульта в 57 % n Терапия антогонистами рецепторов ангионтензинпревращающего фактора (теветен, лизинотон), предотвращает 1 из 6 смертей от мозгового инсульта n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 10

Механизмы влияния артериальной гипертензии на развитие церебро васкулярной недостаточности Формирование гипертонической микроангиопатии n Усугубление Механизмы влияния артериальной гипертензии на развитие церебро васкулярной недостаточности Формирование гипертонической микроангиопатии n Усугубление атеротромботического поражения артерий крупного калибра n Дестабилизация атеросклеротических бляшек и возникновение эмболов n Истончение сосудистой стенки (формирование аневризм) n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 11

Ведение больных в остром периоде (6 основных компонентов) 1. Диагностические исследования (томография, ЭКГ, УЗИ, Ведение больных в остром периоде (6 основных компонентов) 1. Диагностические исследования (томография, ЭКГ, УЗИ, лабораторные тесты) 2. Лечение сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить исходы инсульта (артериальная гипертония или гипотония, лихорадка, гипергликемия) 3. Патогенетическая терапия (реваскуляризация окклюзированного нейрона или профилактика гибели нейронов – нейропротекция) 4. Профилактика и лечение осложнений: а/общих (аспирация, инфекции, пролежни, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии); б/неврологических (вторичное кровоизлияние, отек головного мозга, судороги) 5. Ранняя вторичная профилактика повторного инсульта 6. Ранняя реабилитация 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 12

Диагностические исследования Томография (проводят при поступлении): 1)КТ позволяет дифференцировать ишемический и геморрагический инсульт, субарахноидальное Диагностические исследования Томография (проводят при поступлении): 1)КТ позволяет дифференцировать ишемический и геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние 2)Спиральная компьютерная ангиография-быстрая и безопасная оценка проходимости крупных внутричерепных артерий 3)Магнитно-резонансная томография (диффузионно- и перфузионно-взвешенная) – для определения распространенности зоны ишемии и инфаркта, в том числе ствола головного мозга 4)Магнитно-резонансная ангиография идентифицирует окклюзию основных артерий 5)Позитронная томография 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 13

Диагностические исследования Электрокардиография-обязательный метод исследования Причинами эмболии могут оказаться фибрилляция предсердий или перенесенный инфаркт Диагностические исследования Электрокардиография-обязательный метод исследования Причинами эмболии могут оказаться фибрилляция предсердий или перенесенный инфаркт миокарда. Последнее является противопоказанием к тромболизису Ультразвуковое исследование 1)Допплер-эхография 2)Дуплексное сканирование внутри- и внечерепных артерий (окклюзия, стеноз, состояние коллатералей, реканализация пораженного сосуда) 3)Эхокардиография трансторакальная и чрезпищеводная PS. Снижение плече-лодыжечного индекса < 0, 9 – независимый фактор риска СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ и 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 14 церебро-васкулярных заболеваний

Лабораторные тесты n Обычные тесты n Развернутый анализ крови, включая число тромбоцитов Международное нормализованное Лабораторные тесты n Обычные тесты n Развернутый анализ крови, включая число тромбоцитов Международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) Электролиты сыворотки Глюкоза крови С-реактивный белок (СРБ), СОЭ n n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 15

Специальные лабораторные тесты Протеины С и S, резистентность к активированному протеину С n Антитела Специальные лабораторные тесты Протеины С и S, резистентность к активированному протеину С n Антитела к кардиолипину n Гомоцистеин n Антинуклеарные антитела, волчаночный атикоагулянт (скрининг васкулита) n Цереброспинальная жидкость n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 16

Мониторирование при инсульте (клиническое состояние) n n При поступлении больного должны госпитализировать в специализированное Мониторирование при инсульте (клиническое состояние) n n При поступлении больного должны госпитализировать в специализированное отделение реанимации функции дыхания - (нарастание ОДН), кровообращения – (изменения пульса, АД) состояния сознания - (изменения очаговой симптоматики, в частности, появление анизокории) неврологический статус - оценка по шкале Глазго, Скандинавской шкале инсульта и др. 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 17

Мониторирование при инсульте (мониторинг ЭКГ) Цель-выявить злокачественные аритмии, фибрилляции предсердий n Обязательное мониторирование при: Мониторирование при инсульте (мониторинг ЭКГ) Цель-выявить злокачественные аритмии, фибрилляции предсердий n Обязательное мониторирование при: n n n n Кардиопатии Аритмии в анамнезе Нестабильном АД Сердечной недостаточности Изменений на исходной ЭКГ Островковом инфаркте (insular) 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 18

Мониторирование при инсульте (коррекция сердечной деятельности) n n n Обеспечение оптимального сердечного выброса Поддержание Мониторирование при инсульте (коррекция сердечной деятельности) n n n Обеспечение оптимального сердечного выброса Поддержание ЦВД на уровне 8 -10 см вод. столба, мониторирование этого показателя позволяет своевременно выявить снижение или увеличение объема циркулирующей жидкости По показаниям – восстановление синусового ритма с помощью лекарственных средств, электроимпульсной терапии или кардиостимуляции 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 19

Мониторирование при инсульте (АД) При инсульте АД повышается (у 80% больных) При ишемическом инсульте Мониторирование при инсульте (АД) При инсульте АД повышается (у 80% больных) При ишемическом инсульте АД поддерживается на достаточно высоком уровне (150 -140/80 -90 мм рт. ст. ) для обеспечения адекватной перфузии коллатералей и стенозированных артерий и улучшения кровотока в зоне ишемии и пенумбры, где нарушается ауторегуляция кровообращения При артериальной гипотензии проводят инфузию жидкости (реопрепараты, крахмалы) 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 20

МОНИТОРИРОВАНИЕ ПРИ ИНСУЛЬТЕ (функция легких) n При окклюзии средней церебральной артерии, поражении ствола мозга МОНИТОРИРОВАНИЕ ПРИ ИНСУЛЬТЕ (функция легких) n При окклюзии средней церебральной артерии, поражении ствола мозга высок риск развития дыхательной недостаточности (абструкция дыхательных путей, аспирация, нарушения дыхательного ритма) n Пульсоксиметрия Капнометрия Респираторная кривая ОДН при инсульте-показание для интубации и переводу на ИВЛ n n n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 21

МОНИТОРИРОВАНИЕ И ИНСУЛЬТ (ЖИДКОСТЬ И ЭЛЕКТРОЛИТЫ) n n n Необходим контроль состояния водноэлектролитного обмена МОНИТОРИРОВАНИЕ И ИНСУЛЬТ (ЖИДКОСТЬ И ЭЛЕКТРОЛИТЫ) n n n Необходим контроль состояния водноэлектролитного обмена и корректировка его нарушения: Объем циркулирующей плазмы Гематокрит Реологические свойства крови PS. противопоказано введение гипотонических растворов (снижает осмолярность крови, повышает риск развития отека головного мозга) 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 22

МОНИТОРИРОВАНИЕ ИНСУЛЬТА (температура тела) Гипертермия в экспериментальных условиях вызывает увеличение пенумбры и размера инфаркта МОНИТОРИРОВАНИЕ ИНСУЛЬТА (температура тела) Гипертермия в экспериментальных условиях вызывает увеличение пенумбры и размера инфаркта n гипертермия соматически обусловленная и центральная n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 23

МОНИТОРИРОВАНИЕ ИНСУЛЬТА (МЕТАБОЛИЗМ ГЛЮКОЗЫ) n Необходимо контролировать уровень глюкозы крови, учитывая возможность декомпенсации сахарного МОНИТОРИРОВАНИЕ ИНСУЛЬТА (МЕТАБОЛИЗМ ГЛЮКОЗЫ) n Необходимо контролировать уровень глюкозы крови, учитывая возможность декомпенсации сахарного диабета в острую фазу инсульта, первичной гипергликемии n Гипергликемия ухудшает исход инсульта Гипогликемия может имитировать мозговой инсульт, ухудшает исход инсульта n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 24

Постпрандиальная гипергликемия - повышенный уровень глюкозы после еды У групп людей с повышенным уровнем Постпрандиальная гипергликемия - повышенный уровень глюкозы после еды У групп людей с повышенным уровнем глюкозы через 2 часа после сахарной нагрузки достоверно выше смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и мозгового инсульта. Фактором риска является постпрандиальная гипергликемия, а не определяемая натощак 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 25

2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 26 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 26

Уровень исследований характеристика исследований Класс достоверности Уровень 3 Нерандомизированные одновременные исследования групп Класс С Уровень исследований характеристика исследований Класс достоверности Уровень 3 Нерандомизированные одновременные исследования групп Класс С Уровень 4 Нерандомизированные неодновременные исследования с использованием контроля анамнеза Класс С Уровень 5 Личные впечатления Класс С 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 27

Уровни доказательности терапии инсульта n Уровень 1. Самый высокий. n Уровень Ⅱ. Средний. n Уровни доказательности терапии инсульта n Уровень 1. Самый высокий. n Уровень Ⅱ. Средний. n Уровень Ⅲ. Низкий. n Уровень Ⅳ. Неопределенный. 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 28

Уровни доказательности терапии инсульта n Уровень 1. Самый высокий. Первичная конечная точка в адекватном Уровни доказательности терапии инсульта n Уровень 1. Самый высокий. Первичная конечная точка в адекватном рандомизированном клиническом исследовании или метаанализ высокачественных рандомизированных клинических исследований 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 29

Уровни доказательности терапии инсульта n Уровень Ⅱ. Средний. Небольшие рандомизированные исследования или заранее выбранные Уровни доказательности терапии инсульта n Уровень Ⅱ. Средний. Небольшие рандомизированные исследования или заранее выбранные вторичные конечные точки в крупных рандомизированных исследованиях 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 30

Уровни доказательности терапии инсульта n Уровень Ⅲ. Низкий. Проспективные серии случаев с «одновременным» или Уровни доказательности терапии инсульта n Уровень Ⅲ. Низкий. Проспективные серии случаев с «одновременным» или «историческим» контролем или анализ post hoc результатов крупных рандомизированных клинических исследований 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 31

Уровни доказательности терапии инсульта n Уровень Ⅳ. Неопределенный. Небольшие неконтролируемые исследования или общее мнение Уровни доказательности терапии инсульта n Уровень Ⅳ. Неопределенный. Небольшие неконтролируемые исследования или общее мнение экспертов, несмотря на отсутствие доказательств. 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 32

Рекомендации Ⅱ уровня (1) 1. Первые 48 часов непрерывное мониторирование сердечной деятельности 2. Пульсоксиметрия Рекомендации Ⅱ уровня (1) 1. Первые 48 часов непрерывное мониторирование сердечной деятельности 2. Пульсоксиметрия 3. При снижении Sat О 2< 92% - увлажненная оксигенация 4. При нарастании ОДН – интубация, перевод на ИВЛ 5. Показанием к гипотензивной терапии является резкое повышение АД (систолическое АД > 200 -220 мм рт. ст. или диастолическое АД >120 мм рт. ст. и > 180/105 мм рт. ст. при геморрагическом инсульте) 6. Неотложная антигипертензивная терапия при умеренной гипертонии показана только в тех случаях, когда инсульт сочетается с сердечной недостаточностью, расслоением стенки аорты, острым инфарктом миокарда, острой почечной недостаточностью, при проведении тромболизиса или в/в введении гепарина 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 33

РЕКОМЕНДАЦИИ Ⅱ УРОВНЯ (2) 7. Рекомендуемые целевые уровни АД у больных с ишемическим инсультом РЕКОМЕНДАЦИИ Ⅱ УРОВНЯ (2) 7. Рекомендуемые целевые уровни АД у больных с ишемическим инсультом и артериальной гипертензией в анамнезе составляют 180 -/100 -105 мм рт. ст. , а у больных, не страдавших гипертонией, -160 -180/90 -100 мм рт. ст. в остром периоде. Если больному проводится тромболизис, то систолическое АД не должно превышать 180 мм рт. ст. 8. Рекомендуемые антигипертензивные средства: лабеталол или уранидил в/в, натрия нитропруссид или нитроглицерин в/в и каптоприл внутрь 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 34

РЕКОМЕНДАЦИИ Ⅱ УРОВНЯ (3) 9. Избегать назначения нифедипина и резкого снижения АД 10. Избегать РЕКОМЕНДАЦИИ Ⅱ УРОВНЯ (3) 9. Избегать назначения нифедипина и резкого снижения АД 10. Избегать артериальной гипотонии, особенно при нестабильном состоянии больного. При ее появлении проводят инфузию адекватного объема жидкости, включая плазмозаменители и по показаниям катехоламины (адреналин 0, 1 -2 мг/час + добутамин 5 -50 мг/час) 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 35

РЕКОМЕНДАЦИИ Ⅱ УРОВНЯ (4) 11. Мониторирование уровня глюкозы в сыворотке 12. Концентрированные растворы глюкозы РЕКОМЕНДАЦИИ Ⅱ УРОВНЯ (4) 11. Мониторирование уровня глюкозы в сыворотке 12. Концентрированные растворы глюкозы не вводить 13. При повышении сывороточной глюкозы>10 ммоль/л назначают инсулин, дозу которого титруют 14. При гипогликемии – в/в декстроза в виде болюса 15. При Т ⁰ тела>37, 5°- ее снижать 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 36

РЕКОМЕНДАЦИИ Ⅱ УРОВНЯ (5) 16. При наличии лихорадки-диагностика и терапия 17. У больных с РЕКОМЕНДАЦИИ Ⅱ УРОВНЯ (5) 16. При наличии лихорадки-диагностика и терапия 17. У больных с нормальным иммунитетом профилактическое применение антибактериальных, противогрибковых и противовирусных средств не показано 18. Контроль и коррекция водно-электролитного баланса 19. Введение гипотонических средств, снижающих осмолярность крови, поышает риск развития отека головного мозга 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 37

ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 1. АД нормализовать, но не резко 2. Купировать рвоту, поставить желудочный ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 1. АД нормализовать, но не резко 2. Купировать рвоту, поставить желудочный зонд 3. Профилактика осложнений обездвиженности: n - ТЭЛА – чулки и бинтование ног n - Пролежни – массаж и переворачивание n - контрактуры – пассивные движения конечностей и тела через 24 -48 часов от начала заболевания 4. Антикоагулянты / антиагреганты: n - варфарин n - гепарин (осторожно!) n - аспирин 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 38

Лечение ишемического инсульта 6. Хирургическое лечение: -эндартерэктомия первые 5 часов заболевания 7. Лечение отека Лечение ишемического инсульта 6. Хирургическое лечение: -эндартерэктомия первые 5 часов заболевания 7. Лечение отека мозга: n - глюкокортикоиды n - маннитол/глицерин n - барбитураты – не желательно! 8. Противосудорожная терапия (по показаниям) 9. Сосудорасширяющие (амилнитрит, папаверин, СО 2 и т. д. ) – ОПАСНО! 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 39

Лечение ишемического инсульта 9. Спорные средства: n - тромболизис – ДА или НЕТ n Лечение ишемического инсульта 9. Спорные средства: n - тромболизис – ДА или НЕТ n - низкомолекулярные гепарины? n - пентоксифиллин – не эффективен n - нимодипин – надежды не оправдались 10. Реабилитация: n -логопед n -лечебная физкультура n -трудотерапия 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 40

Лечение ИИ (ишемического инсульта) n Спонтанная реканализация окклюзированной артерии – 10% n Тромболизис для Лечение ИИ (ишемического инсульта) n Спонтанная реканализация окклюзированной артерии – 10% n Тромболизис для артерий среднего и крупного калибра обеспечивает успех в 30 – 40% 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 41

Тромболитические средства I поколение – системные тромболитики: природные активаторы плазминогена(стрептокиназа, фибринолизин); n II поколение Тромболитические средства I поколение – системные тромболитики: природные активаторы плазминогена(стрептокиназа, фибринолизин); n II поколение – фибриноселективные тромболитики (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена – rt-PA алтеплаза или Актелизе, проурокиназа) n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 42

Тромболитические средства III поколение - усовершенствованные rt-PA и другие активаторы плазминогена: n фибринспецифичная форма Тромболитические средства III поколение - усовершенствованные rt-PA и другие активаторы плазминогена: n фибринспецифичная форма rt-PA – тенектеплаза, n негликозилированная форма rt-PA – ретеплаза Rt-PA с длительным периодом полувыведения – ланотеплаза n Ацилированный комплекс «стрептокиназа +фибриноген» , фибриноактивированный человеческий фибриноген обеспечивает направленную доставку к тромбу n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 43

Тромболитические средства n IV поколение – усовершенствованные активаторы плазминогена 3 поколения (биосинтетические) n V Тромболитические средства n IV поколение – усовершенствованные активаторы плазминогена 3 поколения (биосинтетические) n V поколение – композиции тромболитиков (rt-PA + конъюгат «урокиназа - плазминоген» и др. ) 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 44

Введение тромболитических средств n Системный тромболиз n Селективный 2/17/2018 тромболиз Алексеева Г. В. 2007 Введение тромболитических средств n Системный тромболиз n Селективный 2/17/2018 тромболиз Алексеева Г. В. 2007 45

ИИ Препараты 1 поколения не применяются, т. к. высока возможность геморрагических осложнений n Европейская ИИ Препараты 1 поколения не применяются, т. к. высока возможность геморрагических осложнений n Европейская инициативная группа по инсульту (EUSI) исключила стрептокиназу из своих рекомендаций по лечению ИИ n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 46

фибринолитические препараты II поколения – свойства (алтеплаза или Актелизе) n Лишены: n антигенной активности фибринолитические препараты II поколения – свойства (алтеплаза или Актелизе) n Лишены: n антигенной активности n Системного влияния на уровень фибриногена n Превращают плазминоген в плазмин, расщепляющий нити фибрина в тромбе n Активация препарата происходит в области свежего тромба с минимальным влиянием на циркулирующий фибриноген 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 47

Алтеплаза (Актилизе) Применение первые 3 часа от развития инсульта n Доза 0, 9 мг/кг Алтеплаза (Актилизе) Применение первые 3 часа от развития инсульта n Доза 0, 9 мг/кг (максимальная доза 90 мг) n 10% расчитанной дозы вводят болюсно в/в струйно, оставшуюся дозу – в/в капельно в течение часа n В течение первых суток после введения алтеплазы введение прямых антикоагулянтов и антиагрегантов противопоказано n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 48

Лечение геморрагического инсульта 1. АД – нормализовать! 2. Лечение отека мозга: - маннитол/глицерин - Лечение геморрагического инсульта 1. АД – нормализовать! 2. Лечение отека мозга: - маннитол/глицерин - кортикостероиды – не эффективны !!! 3. Хирургическое лечение (удаление гематомы, вентрикулоперитонеальный дренаж) 4. Противосудорожная терапия (по показаниям) 5. Аналгезия/аналгоседация (снижается порог болевой чувствительности) 6. Лечение нарушений ГЕМОСТАЗА (заболевания крови и т. д. ) 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 49

Геморрагический инсульт Летальность – 40 -50 % n Инвалидизация у оставшихся в живых – Геморрагический инсульт Летальность – 40 -50 % n Инвалидизация у оставшихся в живых – 75 % n До настоящего времени не доказано преимущество хирургического метода лечения геморрагического инсульта n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 50

С Геморрагический инсульт У П Р А Т Е Н Т О Р И С Геморрагический инсульт У П Р А Т Е Н Т О Р И А Л Ь Н В зависимости от расположения кровоизлияния к внутренней капсуле и долям мозга различают: n Медиальные (таламические) гематомы – 10% n Латеральные (путаменальные) – 55% n Субкортикальные (лобарные) – 15% n Ы Е 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 51

Геморрагический инсульт В мозжечок – 10 % n варолиев мост – 10% n 2/17/2018 Геморрагический инсульт В мозжечок – 10 % n варолиев мост – 10% n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 52

Цель хирургического лечения ГИ Максимально полное удаление сгустков крови n Минимальное повреждение окружающей ткани Цель хирургического лечения ГИ Максимально полное удаление сгустков крови n Минимальное повреждение окружающей ткани мозга n Ослабление масс-эффекта n Снижение локального и общего внутричерепного давления n Уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 53

Показания к хирургическому лечению ГИ Субкортикальная и путаменальная гематомы объемом > 20 см³, сопровождающиеся Показания к хирургическому лечению ГИ Субкортикальная и путаменальная гематомы объемом > 20 см³, сопровождающиеся неврологическим дефицитом n Кровоизлияние в мозжечок объемом > 15 см³ n Компрессия 1 У желудочка n Окклюзионная гидроцефалия n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 54

Абсолютное противопоказание к хирургическому лечению ГИ n Глубокое угнетение сознания (< 6 б. ШКГ) Абсолютное противопоказание к хирургическому лечению ГИ n Глубокое угнетение сознания (< 6 б. ШКГ) относительное противопоказание к хирургическому лечению ГИ Возраст > 70 лет n Коагулопатия n Сердечно-сосудистая недостаточность n Почечно-печеночная n Сахарный диабет в стадии декомпенсации n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 55

Операции по поводу ГИ n Жизнеспасающие – устранение поражений жизненно важных структур мозга n Операции по поводу ГИ n Жизнеспасающие – устранение поражений жизненно важных структур мозга n Функциональные – устранение поражения функционально важных проводящих путей 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 56

Показания к открытым трансцеребральным операциям n Субкортикальные гематомы и гематомы мозжечка оперируют только после Показания к открытым трансцеребральным операциям n Субкортикальные гематомы и гематомы мозжечка оперируют только после проведения ангиографии и исключения сосудистой мальформации n Путаменальные кровоизлияния случае быстро развивающегося клинического ухудшения и необходимости немедленной декомпрессии 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 57

Внедрение нейроэндоскопичеких операций дает возможность удалять гематомы практически из любого, удобного для хирурга и Внедрение нейроэндоскопичеких операций дает возможность удалять гематомы практически из любого, удобного для хирурга и безопасного для больного места Крылов В. В. 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 58

 «медленный» инсульт – сосудистая деменция n n 1. 2. 3. 4. 5. 6. «медленный» инсульт – сосудистая деменция n n 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Основная причина-АТЕРОСКЛЕРОЗ Дифференциальный диагноз: - Депрессия - Субдуральная гематома - Анемия Fe и В₁₂ - Сифилис, ВИЧ и др. инфекции - Алкоголизм - Прием медикаментов -Недостаточность функции щитовидной железы 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 59

Диагностика деменций n Деменция –приобретенное нарушение памяти и других высших мозговых функций, приводящее к Диагностика деменций n Деменция –приобретенное нарушение памяти и других высших мозговых функций, приводящее к ограничениям в повседневной жизни, в основе которого лежит органическое поражение головного мозга 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 60

Международные критерии диагноза «деменция» (1) n n 2/17/2018 Нарушения памяти, вербальной и невербальной, которые Международные критерии диагноза «деменция» (1) n n 2/17/2018 Нарушения памяти, вербальной и невербальной, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях – в затруднении припоминания отдаленных событий Нарушение способности к мышлению (планирование, организация), суждениям и переработки информации Алексеева Г. В. 2007 61

Международные критерии диагноза «деменция» (2) n n Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного Международные критерии диагноза «деменция» (2) n n Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания Нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение социального поведения – по меньшей мере одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 62

Критерии деменции американского Руководства по Диагностике и Статистике психических заболеваний n n Множественная когнитивная Критерии деменции американского Руководства по Диагностике и Статистике психических заболеваний n n Множественная когнитивная недостаточность, обязательным компонентом которой является нарушение памяти Утрата профессиональных способностей или трудности взаимодействия в обществе в результате когнитивных расстройств Когнитивные нарушения являются результатом органического заболевания мозга Когнитивные нарушения отмечаются на фоне ясного сознания 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 63

ЛЕЧЕНИЕ ДЕМЕНЦИИ n n n n -Контроль способности самообслуживания -Напоминания, избегать незнакомых мест и ЛЕЧЕНИЕ ДЕМЕНЦИИ n n n n -Контроль способности самообслуживания -Напоминания, избегать незнакомых мест и ситуаций -Уменьшить возможность стресса -Финансовая и правовая ответственность (напр. , написать завещание) -При возбуждении и агрессивности: Седативные и снотворные средства Антипсихотические средства (нейролептики) т. е. симптоматический подход! 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 64

65 * Изменение возрастного профиля населения 100 80 Мужч ины 1910 1988 Женщ ины 65 * Изменение возрастного профиля населения 100 80 Мужч ины 1910 1988 Женщ ины 2030 60 Возраст ЭПИДЕМИОЛОГИЯ к 2030 году 40 20 0 400 800 400 Количество в тысячах 800 400 По данным Maurer K. , Ihl R. , Fröhlich L. , Alzheimer, Springer-Verlag, 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 Heidelberg, 1993 0 400 65

66 50 50 40 30 24 % ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Количество больных с деменцией в различных 66 50 50 40 30 24 % ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Количество больных с деменцией в различных возрастных группах 20 10 5 9 12 0 65 – 69 70 – 74 75 – 79 Возраст 80 – 87 старше 87 A. O. Beske and F. Kern: Entwicklung der Zahl von Demenzpatienten in 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 Deutschland bis zum Jahr 2030. IGSF Kiel, 1999 66

ФОРМЫ ДЕМЕНЦИИ Классификация деменций 67 Деменция Вторичные формы деменции Дегенеративная Смешанная Сосудистая (дегенеративная +сосудистая) ФОРМЫ ДЕМЕНЦИИ Классификация деменций 67 Деменция Вторичные формы деменции Дегенеративная Смешанная Сосудистая (дегенеративная +сосудистая) Ebert D, Psychiatrie systematisch. UNI-MED Verlag: Bremen 2. Aufl, 97/98 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 67

ФОРМЫ ДЕМЕНЦИИ Основные причины вторичной * деменции • • 68 Сердечно-сосудистые заболевания (13%) Алкоголизм ФОРМЫ ДЕМЕНЦИИ Основные причины вторичной * деменции • • 68 Сердечно-сосудистые заболевания (13%) Алкоголизм (8%) Метаболические нарушения и гиповитаминоз (4%) Нормотензивная гидроцефалия (4%) Хроническая субдуральная гематома (2%) Опухоли головного мозга (менингеома) - 1% Инфекционные заболевания головного мозга (1%) сифилис, СПИД, болезнь Крейтцфельда-Якоба, • Демиелинизирующие заболевания- рассеянный склероз, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (1%) • 2/17/2018 Наркомания (1%) Алексеева Г. В. 2007 68

Mg n Магний – основополагающая константа, контролирующая здоровье человека 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 Mg n Магний – основополагающая константа, контролирующая здоровье человека 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 69

1994 год - ВОЗ магний Классифицировано патологическое состояние «недостаточность магния» как заболевание n По 1994 год - ВОЗ магний Классифицировано патологическое состояние «недостаточность магния» как заболевание n По международной классификации болезней (МКБ 10) код «недостаточности n ﹝ ﹞ магния» Е 61. 3 10 n Чаще встречается как сопутствующий диагноз 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 70

Магний - Обеспечивает нормальную физиологию нервной системы: -как микроэлемент входит в состав нервной и Магний - Обеспечивает нормальную физиологию нервной системы: -как микроэлемент входит в состав нервной и глиальной тканей -участвует в процессах синтеза и деградации нейромедиаторов, всех нейропептидов (в том числе эндорфинов) -принимает участие в обеспечении антиоксидантных функций нейронов и 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 71 глиальных элементов n

магний n Участвует в регулировании баланса фракции липопротеидов высокойнизкой плотности и триглицеридов n Стабилизирует магний n Участвует в регулировании баланса фракции липопротеидов высокойнизкой плотности и триглицеридов n Стабилизирует и защищает NMDAаспартатные и глициновые рецепторы на постсинаптической мембране нейронов от повреждения свободными радикалами, токсическими веществами и лекарствами 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 72

Стресс и магний Стресс увеличивает потребность в магнии внутриклеточная магниевая недостаточность n Магниевая недостаточность Стресс и магний Стресс увеличивает потребность в магнии внутриклеточная магниевая недостаточность n Магниевая недостаточность - дефицит внимания - ранние формы цереброваскулярных заболеваний - ишемическому инсульту n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 73

ВОЗ – 2002 год норма содержания Mg магний В сыворотке крови: n У детей ВОЗ – 2002 год норма содержания Mg магний В сыворотке крови: n У детей -------0, 75 -1, 15 ммоль/л n У взрослых----0, 75 -1, 25 ммоль/л n У беременных----0, 8 - 1, 05 ммоль/л В эритроцитах: ------1, 65 -2, 65 ммоль/л В моче за сутки: -----3, 0 – 50 ммоль/сутки В СПЖ: ----------1, 1 – 1, 5 ммоль/л 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 74

Дефицит магния Нарастает с возрастом n Достигает тотального дефицита после 70 лет n Является Дефицит магния Нарастает с возрастом n Достигает тотального дефицита после 70 лет n Является фактором риска смертности от инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 75

Европейское общество церебро -васкулярных заболеваний Выявило снижение магния в плазме крови при гипотермии в Европейское общество церебро -васкулярных заболеваний Выявило снижение магния в плазме крови при гипотермии в течение первых 6 часов холодового воздействия n Предлагают определять уровень магния в отделении реанимации каждые 2 – 3 часа n 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 76

NMDA – потенциалзависимый тип N-метил-Dаспартат рецепторов Mg n Регулируется магнием n недостаток ионов магния NMDA – потенциалзависимый тип N-метил-Dаспартат рецепторов Mg n Регулируется магнием n недостаток ионов магния ведет к снижению порога пароксизмальной активности 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 77

Нарушения в нейротрансмиттерных78 системах при деменции ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Глутаматергическая система Холинергическая система 2/17/2018 Нарушения в нейротрансмиттерных78 системах при деменции ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Глутаматергическая система Холинергическая система 2/17/2018 Норадренергическая система Допаминергическая система Алексеева Г. В. 2007 78

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Физиологическое и патологическое действие глутамата Физиология Патология Нейрональная синаптическая трансмиссия 79 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Физиологическое и патологическое действие глутамата Физиология Патология Нейрональная синаптическая трансмиссия 79 Эпилептогенез Обучение и память Развитие пластичности 2/17/2018 COO H CH 2 Острые состояния – Гипоксия / Ишемия – Инсульт – Травма CH 2 CH Хронические состояния – болезнь Альцгеймера – хорея Гентингтона – болезнь Паркинсона H 2 N CO OH Алексеева Г. В. 2007 79

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Глутаматергический синапс A B + Na 2+ Ca C + Na ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Глутаматергический синапс A B + Na 2+ Ca C + Na 2+ Ca 2/17/2018 П А М Я Т Ь Алексеева Г. В. 2007 Глутамат Магний AMPA рецептор NMDA рецептор 80

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Нормальная глутаматергическая передача Состояние покоя Обучающий сигнал Ca 2+ Ca Сигнал ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Нормальная глутаматергическая передача Состояние покоя Обучающий сигнал Ca 2+ Ca Сигнал определен Сигнал Шум Кальций 2/17/2018 Шум Магний Глутамат рецептор Алексеева Г. В. 2007 NMDA 81

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Нарушение глутаматергической передачи Патологическая активация NMDA рецепторов Состояние покоя Ca 2+ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Нарушение глутаматергической передачи Патологическая активация NMDA рецепторов Состояние покоя Ca 2+ Начальные проявления деменции Обучающий сигнал 2+ Ca Сигнал не определен Повышенный уровень Хроническая нейродегенерация Ca 2+ Погибший нейрон Сигнал Шум шума 2/17/2018 Кальций Алексеева Г. В. 2007 Магний Глутамат рецептор NMDA 82

Патологическая активация NMDA рецепторов Состояние покоя Нейропротективное действие Мемантина Состояние покоя 2+ Ca Л Патологическая активация NMDA рецепторов Состояние покоя Нейропротективное действие Мемантина Состояние покоя 2+ Ca Л Е К А Р С Т В Е Н Н АЯ Т Е Р А П И Я Воздействие Мемантина Облегчение симптомов деменции под действием Обучающий сигнал Мемантина 2+ Ca Ca Сигнал определяется Повышенный уровень шума Сигнал Физиологический уровень шума Кальций 2/17/2018 Магний рецептор Глютамат Алексеева Г. В. 2007 Шум Мемантин NMDA 83

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Взаимосвязь глутаматергической и холинергической передачи 84 Холин +ацетат Глия ACh. E ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Взаимосвязь глутаматергической и холинергической передачи 84 Холин +ацетат Глия ACh. E Нейрон 1 Нейрон 3 Нейрон 2 ACh. E Холин +ацетат Глия Глутамат Поглощение глутамата 2/17/2018 NMDA Ацетилхолин Ca 2+ Рецепторы ацетилхолина Алексеева Г. В. 2007 ACh. E Ацетилхолинэстераза Parsons & Danysz, 199984

Токсичность глутамата и гибель клеток 85 Ишемия / гипоксия Освобождение глутамата ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Токсичность глутамата и гибель клеток 85 Ишемия / гипоксия Освобождение глутамата ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ NMDA-рецептор : избыточное поступление Ca 2+в клетку Нарушение гомеостаза Ca 2+ Структурное поражение нейрона Гибель клетки 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 From Herdegen T, Klinische Neurobiologie, Spektrum Akad. Verlag, 1997 85

Дифференциальная диагностика депрессии и деменции – ( I ) 86 ДИАГНОСТИКА Признаки депрессии Признаки Дифференциальная диагностика депрессии и деменции – ( I ) 86 ДИАГНОСТИКА Признаки депрессии Признаки деменции Неоднократные эпизоды, длительностью менее 6 месяцев Медленное начало, с момента появления первых признаков Различная степень нарушений при выполнении задач одинаковой сложности Схожая степень нарушений при выполнении задач одинаковой сложности Ориентированы, знают как найти помощь Дезориентированы, просят о помощи 2/17/2018 более 6 месяцев Алексеева Г. В. 2007 Füsgen I, Demenz. Urban u. Vogel, 2001 86

Дифференциальная диагностика депрессии и деменции – ( II ) Признаки деменции Признаки депрессии ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика депрессии и деменции – ( II ) Признаки деменции Признаки депрессии ДИАГНОСТИКА 87 Субъективные жалобы более выражены, чем объективные нарушения Упрощение, преуменьшение жалоб Депрессивное настроение, особенно по утрам Эмоциональная лабильность, легкая смена настроения Чувство вины и страх Отрицание вины, неудачи осуждение других Снижение либидо Сохранение либидо Положительный эффект терапии антидепрессантами 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 Füsgen I, Demenz. Urban u. Vogel, 2001 Терапия антидепрессантами неэффективна 87

противодементные и ноотропные препараты – способ действия n Препараты Противодементные n Донепизил Ривастигмин Галантамин противодементные и ноотропные препараты – способ действия n Препараты Противодементные n Донепизил Ривастигмин Галантамин мемантин n «классические» ноотропные n Пирацетам n n Способ действия Противодементные n Ингибиторы холинэстеразы n Антогонист NMDAрецепторов n «классические» ноотропные n Воздействие на нейрональный метаболизм Воздействие на церебральный кровоток (усиление), связывание радикалов Сосудорасширяющий эффект n n Гинкго билоба n Ницерголин 2/17/2018 n Алексеева Г. В. 2007 88

89 ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Противодементные препараты и ноотропные средства – позитивные критерии отбора +++ выраженное 89 ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Противодементные препараты и ноотропные средства – позитивные критерии отбора +++ выраженное улучшение; ++ определенное улучшение; + улучшение ; Ø незначительнй/нет эффекта; ? нет данных * ФПЖ = Функции Повседневной Жизнедеятельности 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 Handbuch der Arzneimitteltherapie I, 2001 (Fox et al) 89

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАП ИЯ Противопоказания и ограничения применения Ø без ограничений; ? нет данных; ОП ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАП ИЯ Противопоказания и ограничения применения Ø без ограничений; ? нет данных; ОП ограниченное применение; ПР противопоказано 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 Handbuch der Arzneimitteltherapie I, 2001 (Fox et al) 90 90

Используемая литература 1) Wilcock 2002 (MMM 500), Sixth International Stockholm/Springfield Symposium on Advances in Используемая литература 1) Wilcock 2002 (MMM 500), Sixth International Stockholm/Springfield Symposium on Advances in Alzheimer Therapy 2) Orgogozo and Forette 2002 (MMM 300), Sixth International Stockholm/Springfield Symposium on Advances in Alzheimer Therapy 3) Winblad and Poritis (M-Best) 1999, Int. J. Geriat. Psychiatry 14, 135 -146 4) Reisberg et al. , 2000 (NMDA) Neurobiology of Aging, Vol. 21, No. 1 S, S 275 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 91

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРА ПИЯ клинические исследования 92 мемантина Двойное слепое, плацебо контролируемое, мультицентровое исследование мемантина ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРА ПИЯ клинические исследования 92 мемантина Двойное слепое, плацебо контролируемое, мультицентровое исследование мемантина при сосудистой деменции от легкой до умеренной степени тяжести. Рандомизированное плацебоконтролируемое (МММ 500) 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 G. Wilcocka, H. J. Möbiusb and A. Stöfflerb исследование 92

93 клинические исследования мемантина ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРА ПИЯ Результаты: Изменение общего балла по ADAS-cog от 93 клинические исследования мемантина ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРА ПИЯ Результаты: Изменение общего балла по ADAS-cog от исходного уровня до недели 28. Более высокий общий балл указывает на ухудшение. Выводы: настоящее исследование показало, что мемантин оказывал достоверно положительный эффект на когнитивную деятельность пациентов с сосудистой деменцией через 28 недель лечения. 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 93

 Средние изменения по сравнению с начальной точкой исследования ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАП ИЯ клинические исследования Средние изменения по сравнению с начальной точкой исследования ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАП ИЯ клинические исследования Результаты: мемантина 94 12 нед 28 нед Выводы: У пациентов с сосудистой деменцией мемантин в дозе 20 мг улучшал познавательный процесс в равной мере по результатам различных тестов. Ни в одном не наблюдалось ухудшения функций или поведения в целом. 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 94 Не отмечено настораживающих побочных эффектов.

1 0 – 1 – 2 – 3 – 4 Меманти н Плацебо 0 1 0 – 1 – 2 – 3 – 4 Меманти н Плацебо 0 12 28 Неделя я я Stöffler et al. , World Alzheimer’s Congress 2000, Washington, D. C. , 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 USA 95 2 Различия балла по ADAS-cog ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРА ПИЯ Улучшение когнитивных функций при назначении мемантина 95

96 Увеличение повседневной активности при назначении ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ мемантина Способность встать * Способность к 96 Увеличение повседневной активности при назначении ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ мемантина Способность встать * Способность к передвижению * Способность умываться * Способность принять душ / мыться Способность одеваться Мемантин * * Групповая активность 2/17/2018 * * Пользование туалетом Хобби / интересы * 0 20 Плацебо 40 Частота улучшения (%) Алексеева Г. В. 2007 60 * p < 0, 05 Winblad B, Poritis N, Int. J. Geriat. Psychiatry 14, 135 -146, 1999 (M-Best) 96

97 Конец фазы двойного-слепого исследования 15 Оценка по SCAG: улучшение когнитивного статуса 16 17 97 Конец фазы двойного-слепого исследования 15 Оценка по SCAG: улучшение когнитивного статуса 16 17 18 улучшение ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАП ИЯ Долговременное лечение Мемантином Мемантин (n = 72) Плацебо (n = 70) 19 20 0 2/17/2018 8 16 24 32 Алексеева Г. В. 2007 40 48 56 Лечение/Недели Görtelmeyer, Pantev, Parsons, Quack: Spektrum der Neurorehabitilation, 1993 97

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Эффективность Мемантина в повседневной практике 98 531 пациент Без изменений 17% 2/17/2018 ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Эффективность Мемантина в повседневной практике 98 531 пациент Без изменений 17% 2/17/2018 Ухудшение Улучшение 6% 77% Алексеева Г. В. 2007 Rüther E. et al. , Pharmacopsychiatry 33, 103 -108, 2000 98

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Переносимость Мемантина Очень хорошая (56, 5 %) Нет данных (2, 1 %) ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Переносимость Мемантина Очень хорошая (56, 5 %) Нет данных (2, 1 %) 99 Хорошая (37, 3 %) Плохая (2, 1 %) Средняя (2, 0 %) 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 Rieke J, medwelt 47, 251– 4, 1996. (n = 1420) 99

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Клиническое исследование 100 Название: Акатинол Мемантин – новый подход в лечении болезни ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Клиническое исследование 100 Название: Акатинол Мемантин – новый подход в лечении болезни Альцгеймера Авторы: С. И. Гаврилова и соавт. Клиника: Научно-методический Центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных к ней расстройст (рук. – проф. Гаврилова С. И. ) Научного Центра психического здоровья РАМН (дир. – академик РАМН Тиганов А. С. ) Материалы и методы: простое открытое, 71 пациент Период наблюдения: 2/17/2018 56 дней Алексеева Г. В. 2007 100

101 Результаты исследования Средний суммарный балл по шкале MMSE ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Клиническое исследование * 101 Результаты исследования Средний суммарный балл по шкале MMSE ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Клиническое исследование * * 2/17/2018 * При оценке когнитивных функций больных, леченных препаратом Акатинол мемантин, установлено статистически достоверное улучшение cуммарных показателей по шкале MMSE Алексеева Г. В. 2007 101

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Взаимодействие с Мемантином 102 Акатинол-Мемантин Потенциально усиливает эффект: Изменяет эффект : Дантролена ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Взаимодействие с Мемантином 102 Акатинол-Мемантин Потенциально усиливает эффект: Изменяет эффект : Дантролена Барбитуратов Нейролептиков Баклофена Антихолинэргических препаратов L-допа и агонистов допамина (напр. бромкриптина) Амантадина 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 102

103 Выводы - I Деменция является заболеванием, которое больше не следует игнорировать. Лечение деменции 103 Выводы - I Деменция является заболеванием, которое больше не следует игнорировать. Лечение деменции следует начинать как можно раньше. Лечение всех стадий деменции является обязанностью и этическим долгом врача. 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 103

104 Выводы - II Участие и поддержка родственников и опекунов является составной частью терапевтической 104 Выводы - II Участие и поддержка родственников и опекунов является составной частью терапевтической стратегии. Цель терапии определяется тяжестью заболевания; следует стремиться к тому, чтобы пациент оставался в привычном ему окружении. Свидетельством успешного лечения является замедление прогрессирования заболевания. 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 104

105 Выводы - III Назначение рациональной терапии уменьшает высокую стоимость ухода за пациентом. При 105 Выводы - III Назначение рациональной терапии уменьшает высокую стоимость ухода за пациентом. При сосудистой и деменции альцгеймеровского типа страдает функция возбуждающего нейротрансмиттера глютамата. Нейропротектор, антагонист NMDA рецепторов – Мемантин - оказывает положительный клинический эффект при лечении деменции. 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 105

106 Активное вещество: Мемантина гидрохлорид Акатинол Мемантин® Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой № 30 106 Активное вещество: Мемантина гидрохлорид Акатинол Мемантин® Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой № 30 и № 90 1 таблетка содержит: 10 мг мемантина 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 106

107 Фармакологическое действие: Неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов. Обладает нейропротективным действием, уменьшая токсическое влияние повышенных концентраций 107 Фармакологическое действие: Неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов. Обладает нейропротективным действием, уменьшая токсическое влияние повышенных концентраций глутамата на нейроны. 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 107

108 Режим дозирования: 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 108 108 Режим дозирования: 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 108

109 Акатинол Мемантин® Побочное действие: Возможны: головокружение, чувство усталости, беспокойство, повышенная возбудимость, тошнота. Противопоказания: 109 Акатинол Мемантин® Побочное действие: Возможны: головокружение, чувство усталости, беспокойство, повышенная возбудимость, тошнота. Противопоказания: Индивидуальная непереносимость препарата, выраженные нарушения функции почек, беременность, грудное вскармливание 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 109

110 Особые указания при: • тиреотоксикозе • эпилепсии • нарушении функции почек • приеме 110 Особые указания при: • тиреотоксикозе • эпилепсии • нарушении функции почек • приеме нейролептиков, барбитуратов, • антихолинергических средств • приеме дантролена, баклофена 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 110

Лечение деменции - 5 -(ингибиторы ацетилхолинэстеразы –донецепил, неуромидин, ривастигмин, галантамин и др. ) n Лечение деменции - 5 -(ингибиторы ацетилхолинэстеразы –донецепил, неуромидин, ривастигмин, галантамин и др. ) n n Ацетилхолинергическая недостаточность – один из факторов, участвующих в формировании нарушений памяти и внимания при нейрогенных заболеваниях Препараты показаны при деменции легкой и средней степени выраженности Ограничение к применению: Непереносимость (диспепсические расстройства, токсическое поражение печени), симптомы депрессии, тяжелая 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 111 деменция

Лечение деменции (6) n n пептидергические препараты – находятся на этапе изучения эффективности. По Лечение деменции (6) n n пептидергические препараты – находятся на этапе изучения эффективности. По некоторым данным, церебролизин (при внутривенном введении в дозировке 30 -50 мл на одну инфузию, 10 -20 инфузий на курс) оказывает симптоматический ноотропный эффект 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 112

Лечение деменции (7) n Препараты Гинкго билобы (танакан, тебонин, рокан) – при их хроническом Лечение деменции (7) n Препараты Гинкго билобы (танакан, тебонин, рокан) – при их хроническом использовании, вероятно, за счет антиоксидантных свойств способствуют замедлению прогрессирования нейродегенера тивных и сосудистых заболеваний на этапе легких когнитивных расстройств 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 113

Лечение деменции (8) n Антидепрессанты, селективные агонисты серотонинергических рецепторов (флюоксетин, пароксетин и др. ) Лечение деменции (8) n Антидепрессанты, селективные агонисты серотонинергических рецепторов (флюоксетин, пароксетин и др. ) применяются при подозрении на депрессию. n Атипичные нейролептики (оланзапин, клозапин) с осторожностью при нейропсихиатрической симптоматике (бред, галлюцинации), если последняя не устраняется ингибиторами ацетилхолинэстеразы (галантамин и др. ) 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 114

Популярные только в России и СНГ – «ноотропы» название литература Клинический эффект N. Engl. Популярные только в России и СНГ – «ноотропы» название литература Клинический эффект N. Engl. J. Med. Результаты 327: 1253, противоре 1992 чивы такрин Исследование по «твердым» конечным точкам комментарии нет Одобрено только для болезни Альцгеймера Кодергокрин мезилат/ дигидроэрготоксин J. Am. Geriatr. 2/17/2018 Умеренный эффект нет Алексеева Г. В. 2007 115

Популярные только в России и СНГ «ноотропы» Ницерголин (сермион) Cur. Ther. Res. , 48, Популярные только в России и СНГ «ноотропы» Ницерголин (сермион) Cur. Ther. Res. , 48, 597, 1990 2 -оксопиролидины Умеренный эффект CNS Drugs Эффективность сом 1998, 9 (группа нительна пирацетама) Suppl 1 2/17/2018 нет N=927 летальность и неврологический исход в обеих группах – пирацетам и плацебо- = Алексеева Г. В. 2007 116

 «Ноотропы» в России и СНГ Дигидропи ридоновые Саблокаторынимодипин Аnn Neurol 18, 705, 1985 «Ноотропы» в России и СНГ Дигидропи ридоновые Саблокаторынимодипин Аnn Neurol 18, 705, 1985 Диметилкс Stroke 19, антины 716, 1988 (пентоксиф иллин, трентал) 2/17/2018 Противоре нет чивые данные Одобрен только при субарахнои дальных кровоизлия ниях Эффективно сть при инсульте не доказана, эффект соспоставим с плацебо Одобрен только для патологии периферических сосудов нет Алексеева Г. В. 2007 117

 «Ноотропы» в России и СНГ Экстракты листьев Gingko biloba Munch Med Wochenschr 133, «Ноотропы» в России и СНГ Экстракты листьев Gingko biloba Munch Med Wochenschr 133, S 23, 1991 Умеренный эффект, 8 исследова ний с доказательствами, 1 – отрицат. результат Протеолиз аты головного мозга животных цереброли зин Jpn Pharmacol Ther 20, 4, 1992 Умеренный нет не доказанный эффект 2/17/2018 нет Алексеева Г. В. 2007 Не одобрен, пептидные компоненты не охарактеризова ны, т. е. , не известен состав, отсутствует информация о фармакокинети ке 118

 «ноотропы» в России и СНГ Производ ные пиридоксина (пиритинол, пиридитол, энцефабол) Neuropsycho Степень «ноотропы» в России и СНГ Производ ные пиридоксина (пиритинол, пиридитол, энцефабол) Neuropsycho Степень -biology, улучшения 1992, 26 (1 -2) от легкой до умеренной нет Ингибиторы МАО-В (депренил) Am J Умеренный Psychiatry, 15 не 0, 321, 1993 доказанный эффект нет 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 119

 «ноотропы» в России и СНГ Соли гаммааминомаслянной кислоты (пикамилон, аминалон) Шпиленя Л. С. «ноотропы» в России и СНГ Соли гаммааминомаслянной кислоты (пикамилон, аминалон) Шпиленя Л. С. ВМед. А, СПб, 1992 In Medlineинформация отсутствует Умеренный не доказанный эффект нет Алколоиды малого барвинка (випоцетин, кавинтон) Cochrane Database Syst Rev 2000; (2) Эффектив ность сомни тельна нет 2/17/2018 Алексеева Г. В. 2007 Изъят из практики Японии и США из-за неэффектив ности 120