лечение инфекционного эндокардита Современные рекомендации по лечению инфекционного

лечение инфекционного эндокардита Современные рекомендации по лечению инфекционного эндокардита 1

лечение инфекционного эндокардита Антибактериальная полихимиотерапия (АБХ) - важнейшее направление консервативного лечения больных инфекционным эндокардитом. Современная АБХ больных инфекционным эндокардитом базируется на трех основных принципах: 1. Раннее начало лечения. 2. Полное уничтожение (эрадикация) находящихся в составе вегетаций микробов. 3. Контролируемость. Первый принцип обеспечивает реальную регрессию симптоматики и снижение риска осложнений заболевания. Выполнение второго принципа достигается массивностью и длительностью АБХ. Соблюдение третьего принципа современно АБХ ИЭ достигается мониторированием ее эффективности по совокупности клинико-бактериологических признаков. 2

лечение инфекционного эндокардита üВажнейший критерий эффективности АБХ исчезновение лихорадки. У подавляющего большинства (75%) больных лихорадка исчезает спустя неделю от начала активной терапии и сопровождается исчезновением микробов из кровотока. ü У 90% пациентов нормализация температуры и ликвидация бактериемии наблюдается спустя 2 недели от начала лечения. ü Продолжающаяся на фоне интенсивной АБХ лихорадка обусловлена наличием интракардиальных гнойных осложнений и рассматривается в числе одного из ранних показаний к хирургическому лечению ИЭ. 3

лечение инфекционного эндокардита Длительность антибактериальной терапии сопряжена с определенным риском ятрогенных осложнений. К числу жизнеопасных - при лечении многими антибиотиками с нефротоксическим действием (ванкомицин, аминогликозиды) - относится острая почечная недостаточность. При длительном применении антибиотики, не обладающие прямой нефротоксичностью, могут быть причиной развития интерстициального нефрита, в патогенезе которого имеет значение повреждающее действие препаратсодержащих иммунных комплексов. Длительная АБХ создает предпосылки развития дисбактериоза и изменений иммунологического статуса макроорганизма (иммунодепрессии). На фоне подобной терапии микроорганизмы, находящиеся в составе вегетаций, резко меняют свои биологические свойства и весьма часто утрачивают чувствительност к антибиотикам. Это приводит к неполному уничтожению микробов, которые и становятся причиной развития рецидивов ИЭ 4

лечение инфекционного эндокардита В связи с высоким рискам, АБХ больным ИЭ должна осуществляться в условиях специализированных стационаров, потенциал которых достаточен для обеспечения медицинской помощи высокого качества. Выбор антибиотика определяется его потенциальной эффективностью, безопасностью применения и стоимостью. Эффективность антибиотика оценивается по значениям: - минимальной ингибирующей концентрации (МIС) - содержание препарата в сыворотке крови больного, останавливающее рост микроба; - минимальной бактерицидной концентрации (МВС) - обеспечивается уменьшение содержания циркулирующих в крови микроорганизмов в течение 24 часов на 99. 9% Высокие значения МIС свидетельствуют о резистентности к антибиотику. Последняя может быть обусловлена разнообразными механизмами, в том числе "экранированием" бактериальной клетки и активным выбросом из нее препарата. При значениях МВС, превышающих МIС в 10 и более раз, говорят о толерантности к антибиотику. Наличие последней относится к числу показаний к переходу от монотeрапии к комбинированному лечению двумя или тремя препаратами, обеспечивающему синергичный бактерицидный эффект. 5

лечение инфекционного эндокардита Антибактериальная терапия ИЭ нативного клапана Грамположительные кокки относятся к числу самых распространенных возбудителей инфекционного эндокардита нативного клапана (ИЭНК). Таблица 1. Лечение больных стрептококковым эндокардитом Антибиотики Режимы и дозы Курс (недели) Растворимый пенициллин G 18 млн ед. /сутки (по 3 млн ед. через 4 часа) 4 Цефтриаксон (роцефин)* 2 г 1 раз в день в/в 4 Растворимый пенициллин G + Гентамицин** 18 млн ед. /сутки (по 3 млн ед. через 4 часа) 0. 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 4 2 Ванкомицин*** 30 мг/кг в течение 24 часов в/в в 2 приема, но не 4 более 2 г в сутки 6

лечение инфекционного эндокардита * - Цефтриаксон (роцефин) - цефалоспориновый антибиотик III поколения. Ингибирует синтез клеточных мембран грамположительных кокков. Альтернативный препарат монотерапин больных стрептококковым ИЭНК, с непереносимостью к пенициллину и/или высоким риском развития иммунодепресии при его длительном применении. Высокая вероятность угнетения естественных механизмов иммунологической защиты наблюдается у лиц, злоупотребляющих внутривенными инъекциями, и наркоманов. ** - Гентамицин - аминогликозид, блокирующий биосинтез т-РНК бактериально клетки путем соединения с 30 S субъединицей последней. Используется для достижения синергичного бактерицидного эффекта при относительной резистентности (0. 1 mg/ml < МIС < 0. 5 mg/ml) к пенициллину. Обладает высокой нефротоксичностью. *** - Ванкомицин - продукт Amylocolatopsis orientalis. Блокирует синтез клеточной стенки грампопожительных кокков и палочек. Используется при резистентности к препаратам пенициллинового ряда (МIС > 0. 5 mg/ml). Обладает высокой нефро- и ототоксичностью. Препарат выбора при непереносимости пенициллинов и 7 антибиотиков цефалоспоринового ряда.

лечение инфекционного эндокардита Таблица 2. Лечение больных энтерококковым эндокардитом Антибиотики Режимы и дозы Курс (недели) Растворимый пенициллин G + Гентамицин 30 млн ед. /сутки (по 7. 5 млн через 4 часа) 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 6 2 Ампициллин* + Гентамицин 12 г/сутки в/в (по 3. 0 г через 4 часа) 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 6 2 Ванкомицин** + Гентамицин 30 мг/кг в сутки в 2 приема, не превышая 2 4 г в сутки 2 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 8

лечение инфекционного эндокардита Терапия энтерококкового ИЭНК • Энтерококковый инфекционный эндокардит относится к числу злокачественных форм заболевания: на фоне адекватной антибактериальной полихимиотерапии умирает каждый пятый больной. • При наличии тяжелых поражений клапанного аппарата, прогрессирующей сердечной недостаточности у больных с энтерококковым эндокардитом НК должен быть своевременно решен вопрос о хирургическом лечении. 9

лечение инфекционного эндокардита * - Ампициллин - полусинтетический пенициллин. Эффективен против штаммов, продуцирующих бета-лактамазу. ** - Ванкомицин применяется при гиперчувствительности к пенициллинам и относительной (МIС > 500 mg/ml) резистентности к гентамицину. Комбинация с гентамицином нефротоксична. У лиц с высокой степенью вероятности повреждения почечных функций (иммунокомплексный нефрит) или при развитии абсолютной рефрактерности к аминогликозидам (МIС > 2000 mg/ml) целесообразно использование тиeнама. Тиенам - антибиотик с широким спектром действия, состоящий из двух компонентов: 1) имипенема - производного тиенамицина (группа беталактамазных антибиотиков), который ингибирует синтез клеточной стенки бактерий и оказывает бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, аэробных и анаэробных. 2) цилостатина натрия - специфического фермента, ингибирующего метаболизм имипенема в почках. Для лечения инфекционного эндокардита используется по 2 г в сутки (500 мг каждые 6 часов в/в). 10

лечение инфекционного эндокардита Таблица 3. Лечение больных стафилококковым эндокардитом Антибиотики Режимы и дозы Курс (недели) Метициллин-чувствительные штаммы Оксациллин + Гентамицин 2 г в/в каждые 4 часа 6 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 2 Рифампицин* 300 мг per os 3 раза в день 6 Метициллин-резистентные штаммы Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов 6 + Гентамицин** 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 2 Рифампицин 300 мг per os 3 раза в день 6 * - Рифампицин - препарат с универсальной антистафилококковой активностью. Блокирует синтез белка в бактериальной клетке на уровне т-РНК. Для лечения ИЭ вызванного метициллин-чувствительными штаммами стафилококка, используется при обнаружении резнстентности к гентамицину. ** - Комбинация ванкомицина и гентамицина нежелательна у больных с высоким 11 риском повреждения почечных функций.

лечение инфекционного эндокардита Терапия стафилококкового ИЭНК • Летальность больных стафилококковым ИЭНК, которые лечатся консервативно, колеблется от 25 до 47%. • При наличии тяжелых поражений клапанного аппарата, прогрессирующей сердечной недостаточности у больных с стафиллококковым эндокардитом должен быть своевременно решен вопрос о хирургическом лечении. 12

лечение инфекционного эндокардита Таблица 4. Лечение больных НАСЕК-эндокардитом Антибиотики Режимы и дозы Цефтриаксон* (роцефин) 2 г ежедневно в/м или в/в Ампициллин** + Гентамицин Курс (недели) 4 3. 0 г каждые 4 часа в/в 4 1 мг/кг в/м или в/в через 8 часов 2 * - Роцефин может быть использован в качестве монотерапии НАСЕК-эндокардита. ** - Попусинтетические пенициллины применяются при наличии штаммов, продуцирующих бета-лактамазу. 13

лечение инфекционного эндокардита • Эндокардиты , вызванные микроорганизмами группы НАСЕК, отличаются неблагоприятным клиническим течением: летальность на фоне АБХ достигает 50%. • Успех консервативной терапии больных ИЭ во многом зависит от своевременной идентификации возбудителя. У части (30%) больных она невозможна. • Последовательное применение антибактериальной полихимиотерапии возможно только у больных, не имеющих высокой степени активности инфекционного эндокардита , прогрессирования сердечной недостаточности, высокого риска эмболий, обусловленных наличием больших вегетаций. Перечисленные факторы рассматриваются в числе показаний к хирургическому лечению ИЭ. 14

лечение инфекционного эндокардита Клиническая форма Основная схема Альтернативная схема Острое течение поражение естеств. клапана Оксациллин в/в по 2 г 6 раз в сутки + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки Ванкомицин в/в по 1 г 2 раза в сутки + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки Подострое течение поражение естеств. клапана Ампициллин/сульбактам в/в по 3 г 4 раза в сутки 4 нед. + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки 4 нед. Ванкомицин в/в по 1 г 2 раза в сутки 4 нед. + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки 4 нед. или цефтриаксон в/в по 2 г 1 раз в сутки 4 нед. Подострое течение поражение искусств. клапан Ванкомицин в/в по 1 г 2 раза в сутки 4 нед. + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки 4 нед. Рифампицин в/в по 0, 3 -0, 45 г 2 р/сут, 4 нед +Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки 4 нед. ИЭ у инъекционных наркоманов Оксациллин в/в по 2 г 6 р/сут. , 4 нед + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки 4 нед. Ванкомицин в/в по 1 г 2 раза в сутки 4 нед. + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки 4 нед 15

лечение инфекционного эндокардита Показания к хирургическому лечению: 1. Прогрессирующая СН, приступы СА, прогрессирование отёков, развитие острой аортальной или митральной недостаточности 2. Неэффективность антимикробной терапии с образованием абсцесса миокарда, фиброзного кольца 3. ИЭ протезированного клапана 4. Повторные тромбоэмболии 5. Грибковый эндокардит 16 Продолжительность предоперационной терапии в течение 4 недель

лечение инфекционного эндокардита Профилактика • Высокий риск развития ИЭ: 1. Протезированные клапаны сердца 2. Ранее перенесённый ИЭ 3. Сложные врождённые пороки сердца 4. Наличие лёгочныцх шунтов после операции 5. До начала вмешательства: ампициллин вв или вм 2 г за 30 мин до вмешательства+гентамицин вв или вм 1, 5 мг/кг(не более 120 мг) 6. После вмешательства: Ампициллин вв или вм 1 г через 6 часов или амоксициллин 1 г 17

лечение инфекционного эндокардита Профилактика • Средний риск развития ИЭ: 1. ГКМП 2. Пролапс митрального клапана • До начала вмешательства амоксициллин внутрь 2 г за 1 ч до начала вмешательства или ампициллин вв или вм 2 г за 30 мин до процедуры 18