Лечение инфекций МВП у детей от рекомендаций

Лечение инфекций МВП у детей – от рекомендаций к клинической практике Ковальчук Дмитрий Евгеньевич к. м. н. , доцент ТГМА

Инфекции МВП у детей 18 : 1000 дет. населения • До 5% у девочек дошкольного возраста • 6 -10 : 1 • 0 -1 год – 3% • Дошкольник 0. 5% • Пубертант 0. 1%

Стандарты лечения в России, 2002 г.

Михаил Эрман, гл. детский нефролог С-Пб. Лечение инфекции мочевой системы у детей (клиническая лекция). Клиническая нефрология, № 4, 2011 г.

Анализ 80 тыс. историй родов в США: среди матерей, не лечивших ИМП во время беременности в 2 раза выше риск мертворождений, детей на 40% больше с отставанием в психическом и физическом развитии. Риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов у матерей не лечивших ББ в 2 раза выше, чем у здоровых. Больная девочка – больная девушка – больная женщина – больная беременная – больной ребенок!!! М. В. Эрман. С-Пб, 2011, клин. нефрология№ 4

Структура возбудителей ИМП у детей Исследование АРМИД-1, 2001, Россия.

Спектр возбудителей неосложненных ИМП (цистит) ARESC Naber et al European Urology 2008; 54: 1164 -78 ARESC: Antimicrobial Resistance Survey on Cystitis n Europe and Brazil

E. Coli – убиквотный оппортунист Кишечная палочка – широко распространенная условнопатогенная бактерия со сложной антигенной структурой, способная вызвать инфекционное поражение любой системы и органа, например цистит.

Лечение ИМП: цели лечения Быстрое устранение симптомов Снижение заболеваемости Правильный выбор АБ 1. Высокая микробиологическая активность против актуальных возбудителей 2. Высокие концентрации в моче 3. Наличие пероральной лекарственной формы 4. Возможность однократного суточного применения 5. Возможность терапии коротким курсом 6. Благоприятный профиль безопасности 7. Приемлемая стоимость приобретения

Резистентность!

15 Чувствительность основных возбудителей к АБ при ИМП Микроорганизм E. coli P. mirabilis K. pneumon S. saprophyt Год Фосфомицин ИЗА Цефиксим Цефуроксим Ципро ТМ/СМ Нитрофу рантоин 73 2002 97, 9 90, 8 95, 8 90, 7 77, 2 66, 1 94, 3 68 2004 97, 2 91, 8 95, 2 92, 4 77, 4 69, 2 96, 5 7 2002 76, 0 93, 9 98, 6 96, 4 82, 7 62, 1 4, 3 6 2004 80, 2 98, 0 100, 0 99, 5 87, 3 63, 6 2, 1 5 2002 78, 5 94, 5 97, 7 91, 5 93, 1 93, 2 67, 1 5 2004 69, 8 93, 8 98, 3 94, 4 96, 0 90, 7 67, 7 0, 7 2002 56, 3 94, 4 - 85, 7 94, 4 100, 0 1, 3 2004 20, 6 92, 9 42, 1 86, 4 93, 5 97, 3 100, 0 % Garcia MI, et al. J Chemother 2007; 19(3): 263 -70

ОБОБЩЕННЫЕ ДАННЫЕ ПО РЕЗИСТЕНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИМП В РФ ● Высокая резистентность во всех центрах – Ампициллин, ко-тримоксазол ● Вариабельные значения резистентности – Фторхинолоны ● Низкая резистентность во всех центрах – Цефиксим, – Фосфомицин, нитрофурантоин

Концентрация цефиксима в моче (400 мг). Образ «ФК идеального» препарата Astellas, Data on file Преимущества 1. Высокая степень накопления в почечной паренхиме 2. f. T>4 МПК 90 Грам(-) бактерий >50% для свободной фракции препарата 1, 0 мкг/мл – МПК 90 E. coli *ДАРМИС 2011

Все ли антибактериальные препараты для лечения цистита одинаковы?

ЦЕФИКСИМ

NВ! ЛФ «таблетка диспергируемая» внесена в перечень «ЛЕКАРСТВ ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ» ВОЗ Возможно ли повысить эффективность терапии? ЛФ ДИСПЕРГИРУЕМАЯ ТАБЛЕТКА

ЛФ ДИСПЕРГИРУЕМАЯ ТАБЛЕТКА. ПОВЫШЕНИЕ АБСОРБЦИИ • Сравнение ФК ЛФ амоксициллина/клавуланата Sourgens H, e. a. Int J Clin Pharmacol Ther 2004; 42(3): 165– 73

Препараты выбора: 1. «Защищенные» пенициллины – амоксициллин+клавулановая кислота (флемоклав солютаб, аугментин, амоксиклав) 2. 3. 4. 5. Цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим)* Нитрофураны (фурамаг, фурадонин) Канефрон Н Монурал. * Резистентность в РФ до 20%

Цефорал Солютаб – надежный АБ для лечения ИМВП · В условиях роста резистентности уропатогенов к а/б, цефалоспорины III поколения – препараты выбора · Высокая активность против внебольничных штаммов E. coli · Низкий потенциал селекции резистентных штаммов · Высокие концентрации в моче и в почечной паренхиме · Безопасность применения у детей и во время беременности · Минимальная кратность, удобство и многообразие способов приёма 29

Рецидивирующие ИМП ≥ 2 обострений за 6 месяцев или ≥ 3 обострений в течение года • В течение 3 -4 месяцев после первого эпизода ИМП у 20 -30% больных возникает рецидив • 10 -20% пациенток постоянно сталкиваются с хроническими ИМП Лечения острого эпизода цистита недостаточно!!! Вероятность развития рецидива инфекции должна приниматься во внимание

Антибактериальная профилактика в руководстве EAU Антибактериальная профилактика «Антибактериальная профилактика для предотвращения рецидивов ИМП должна использоваться только после врачебной консультации и изменения привычного образа жизни» (Go. R: A) «Длительная или посткоитальная антибактериальная профилактика рецидивов ИМП может использоваться только в случае безуспешности профилактических мер без использования антибиотиков» (Go. R: A)” ? ? ? ? ПОЧЕМУ ? ? Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2012 www. uroweb. org ? ?

Антибактериальная профилактика: медицинская проблема Полирезистентные штаммы бактерий Отсутствие новых классов антибиотиков Побочные эффекты от использования антибиотиков Необходимы альтернативные стратегии WHO 2012 www. who. int World Health Day 2011

European Guidelines 2012 Иммуноактивная профилактика – степень рекомендаций В …Иммуноактивная профилактика: эффективность УРО-ВАКСОМА по сравнению с плацебо доказана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Таким образом, он может быть рекомендован для иммунопрофилактики у женщин с неосложненными рецидивирующими ИМП… (LE: 1 a, GR: B). Это вариант неантибактериальной профилактики с наивысшей степенью рекомендаций в руководстве EAU Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2012 www. uroweb. org

Профилактика без использования антибиотиков в руководстве EAU Профилактика без использования антибиотиков Иммуноактивная профилактика Пробиотики/эстрогены Сок клюквы Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2012 www. uroweb. org

Применение пероральных иммуномодулирующих препаратов – «веление времени» • В пульмонологии – ИРС-19 (18 лизатов бактерий), Бронхомунал (8 лизатов), Рибомунил (5 лизатов) В стоматологии – Имудон (15 лизатов) • Теперь – Уро. Ваксом: 18 лизатов E. coli : •

Уро-Ваксом (ОМ-89) • Капсулы 6 мг, содержащие лиофилизированный бактериальный лизат Escherichia Coli • Лизаты 18 штаммов E. coli - наиболее частый возбудитель ИМП (>75%) • Более 2000 пациентов было включено в опубликованные клинические исследования • Пролечено более 1 миллиона пациентов в течение 5 лет Wagenlehner, Naber, Expert Opin Emerging Drugs, 2005, 10, 2, 275 -298; PSUR 2004 -2009

Механизм действия Уро-Ваксома Пероральный прием бактериального экстракта 1. Запуск в ЖКТ процесса, приводящего к стимуляции клеток иммунной системы (в зоне Пейеровых бляшек) Повышение защитных свойств организма против инфекций мочевых путей 5. Продукция защитных и специфических антител в слизистой оболочке мочевого пузыря 2. Активация Т- и Влимфоцитов (основных защитных клеток организма) 3. Циркуляция защитных клеток по кровеносным и лимфатическим сосудам 4. Миграция Т- и Влимфоцитов в мочевые пути

Дендритная клетка

Уро-Ваксом – механизм действия Активация Т-хелперов (CD 4) Активация Влимфоцитов Продукция антител: секреторный Ig. A (Ig. G) Макрофаги Дендритные клетки Приобретенный иммунитет СТИМУЛЯЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ GALT* (Пейеровы бляшки) Врожденный иммунитет Пероральный прием * GALT: ЛТ в подслизистом слое кишечника Активация Т-киллеров (CD 8) NK клетки UALT* Антибактериальная активность Усиление активности макрофагов (фагоцитоза) * UALT: ЛТ в подслизистом слое мочевых

Уро-Ваксом: клиническая эффективность • К настоящему моменту проведено 12 клинических исследований: – 5 двойных, слепых – 7 открытых • В них приняло участие 1259 пациентов • На основании этих данных в 2009 году опубликован мета-анализ

Двойные слепые рандомизированные плацебо контролируемые исследования Уро-Ваксом снижает число рецидивов ИМП через 6 месяцев Frey CH et al. Urol Int 1986; 41: 444 -446 Tammen H. Br J Urol 1990; 65 : 6 -9 Schulman CC et al. J Urol 1993 ; 150 : 917 -21 Magasi P et al. Eur Urol 1994 ; 26 ; 137 -40 Pisani E et al. OMpharma data on file 1992 (quoted in Chiavaroli C et al. Bio. Drugs 2006; 20 : 141 -9)

Уро-Ваксом значительно снижает потребление антибиотиков Потребление антибиотиков (в среднем дней) n. s. -36% p<0. 03 -67% p<0. 002 Уро-Ваксом достоверно уменьшает длительность использования АБ на 36% во время лечения и на 67% после прекращения лечения Schulman CC et al, J Urol 1993; 150: 917 -921

Bauer – 2005 – обзор исследования Дизайн исследования Многоцентровое рандомизированное плацебо контролируемое исследование 453 женщины, ≥ 3 ИМП в прошлом году, отсутствие длительного АБ лечения Стандартная терапия + реиммунизация M 1 Bauer H. W. et al, Eur Urol 2005; 47: 542 -548 M 2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 7 M 8 M 9 M 10 M 11 M 12 Оценка эффективности Частота обострений в течение 12 месяцев Длительность обострений ИМП Выраженность симптомов Частота использования АБ

Уро-Ваксом: клиническая эффективность • Уро-Ваксом снижает: – количество рецидивов ИМП по сравнению с плацебо – частоту бактериурии, дизурии и лейкоцитурии – необходимость использования антибиотиков • Уро-Ваксом обеспечивает надёжную защиту от рецидивов ИМП на срок от 3 -х до 12 месяцев • Уро-Ваксом хорошо переносится Naber K. G. et al. International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 111– 119.

Уро-Ваксом: хорошая переносимость Уро-Ваксом Плацебо р ОРВИ, бронхит, ларингит 4, 3% 3, 8% NS Головная боль 2, 2% 2, 8% NS Диспепсия 1, 9% 2, 0% NS Диарея 1, 3% 1, 2% NS Тошнота/рвота 0, 7% 1, 0% NS Аллергические реакции 1, 0% 1, 3% NS Побочные эффекты Naber K. G. et al. International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 111– 119.

Продолжительность приёма в зависимости от показаний 1 Инструкция по медицинскому применению препарата Цефорал Солютаб ЛСР 005955 /10 -25. 06. 10 и Уро-Ваксом П № 011541 /01 -06. 10. 11

Заключение: q Уро-Ваксом – уникальный пероральный уникальный иммуномодулирующий препарат q Уро-Ваксом безопасен, разрешен детям с 4 -х лет q Уро-Ваксом обеспечивает надёжную защиту от рецидивов инфекций урогенитального тракта на срок от 3 -х до 12 месяцев

Уроваксом: не оставить инфекции шанса