Лечение ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Лечение ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ к. м. н. Постникова Галина Алексеевна кафедра госпитальной терапии КГМА

Классификация инфекции мочевых путей n По локализации: Инфекции нижних мочевых путей: уретрит, цистит Инфекции верхних мочевых путей: Пиелонефриты. Инфекции мужских половых органов: простатит, фуникулит, эпидидимит, орхит o По осложнённости: *Неосложнённая ИМП – эпизод острого уретрита, цистита, пиелонефрита - у небеременной взрослой женщины, не имеющей морфологических изменений мочевых путей, нарушения функции почек, сопутствующих заболеваний. *Осложнённая ИМП – у мужчин, беременных женщин, лиц, имеющих факторы риска

Факторы, ассоциированные с осложнёнными инфекциями МВП o Мужской пол o Пожилой возраст o Инфекция, развившаяся в стационаре, у мед. персонала o Беременность o Катетер-ассоциированные инфекции o Сахарный диабет o Анатомические или функциональные изменения МВП o Перенесённая урологическая операция o Сохранение симптомов > 7 дней на фоне адекватного лечения o Ранние рецидивы инфекции МВП (через 2 нед) o Нарушение защитных механизмов (лейкопения, иммунодепрессивные состояния, наличие трансплантата) o Вирулентные организмы (уреазопродуцирующий Proteus sp. , метастатическая стафилококковая инфекция при сепсисе)

Почему важно различать неосложненные и осложненные инфекции МВП ? o Различия в: n Этиологии, эффективности антибиотиков n Прогнозе n Объеме обследования n Длительности лечения и проведении противорецидивной терапии o Неосложненные инфекции: n Эффективны короткие курсы АБТ n Рецидивы и осложнения маловероятны n Не требуется уточнение возбудителя n Не обязателен лабораторный контроль излечения

Возбудители неосложнённой ИМП: o В 70 -95% случаев - Escherichia coli o В 5 -20% - Staphylococcus saprophyticus o В 5 -10% - Proteus mirabilis, Klebsiella spp. , *Enterococcus faecalis. Возбудители осложнённой ИМП: Proteus mirabilis, Klebsiella spp. , Enterobacter spp. , Pseudomonas spp. , Enterococcus faecalis. , Pseudomonas aeruginosa; Escherichia coli; Acinetobacter spp, и микробные ассоциации

Симптомы острых инфекций мочевыводящих путей o Инфекция верхних отделов n Лихорадка > 38°С n Ознобы Бактериурия +/- n Интоксикация бактериемия n Боли в пояснице o Инфекция нижних отделов n Дизурия n Частое мочеиспускание n Рези и боли при мочеиспускании n Болезненность внизу живота n Гематурия Бактериурия ≥ 1000

Лечение неосложнённой ИМП 1 слайд острый цистит у небеременных женщин o Бак. посев не нужен. Препараты выбора: o Фосфомицина трометамол (монурал)3 г – однократно o Фурамаг по 100 мг х 3 в день – 5 дней. o Фурадонин 100 мг х 3 раза – 5 дней, Альтернативные препараты - фторхинолоны (резистентность ~10%): - Норфлоксацин 400 мг х 2 р – 3 дня, - Офлоксацин 200 мг х 2 р – 3 дня, - Ципрофлоксацин 500 мг х 1 р – 3 дня, - Левофлоксацин 500 мг х 1 раз – 3 дня. Российские национальные рекомендации 2012 г

Лечение неосложнённой ИМП 2 слайд острый цистит у небеременных женщин Альтернативные ЛС – бета-лактамные а/б: Цефалоспорины 2 -3 поколения: - Цефиксим 400 мг х 1 р – 5 -7 дней (цефорал-солютаб), - Цефтибутен 400 мг х1 р – 5 дней - Цефуроксим 250 мг х 2 р – 5 дней или ингибитор-защищённые пенициллины: - Амокси|клав 625 мг х 3 раза – 5 дней. Российские национальные рекомендации 2012 г

Лечение неосложнённой ИМП 3 слайд острый цистит у небеременных женщин Дополнительно: обильное питьё (1, 5 -2 л), растительные уроантисептики: Клюквенный сок (морс) или биодобавка «Монурель» : проантоцианидин А 36 мг + витамин С 60 мг (таб) При резях – спазмолитики (но-шпа по 2 таб х 2 -3 р) Российские национальные рекомендации 2012 г

В лечении неосложнённой ИМП Не рекомендуются: 1) ампициллин, амоксициллин, Ко-тримоксазол (уровень резистентности E. coli в России > 20%) 2) Нефторированные хинолоны: пипемидиновая к-та (палин, пимидель), оксалиновая к-та (нитроксолин), налидиксовая к-та (5 -НОК) – из-за низкой активности и индуцирования резистентности к фторхинолонам Российские национальные рекомендации 2012 г

Антибиотикорезистентность уропатогенных штаммов E. coli в Европе: тенденции последних лет o Высокий уровень устойчивости к n Ампициллину (>80%) n Ко-тримоксазолу (> 30%) n Нефторированным хинолонам (палин) (> 27%) o Увеличение в некоторых странах устойчивости к n Фторхинолонам (до 15%) n Амоксициллин/клавуланату (до 9, 6%) o Минимальный уровень устойчивости (2 -5%) к n Цефалоспоринам III поколения (5%) n Нитрофуранам – фурагин, фурадонин (< 5%) n Фосфомицину (1, 6%)

Нитрофураны Нитрофурантоин (фурадонин) Фуразидин (фурагин) Фурамаг (фуразидина калиевая соль + магния карбонат основной) o Сбалансированная активность против основных возбудителей (E. coli + Enterococci + S. saprophyticus) o Минимальный уровень устойчивости E. coli, отсутствие устойчивости у энтерококков и стафилококков; медленное формирование резистентности o Препараты выбора при острых неосложненных инфекциях мочевых путей o При беременности – только во втором триместре

Лечение цистита у беременных ЛС выбора: -Фосфомицина трометамол 3 г однократно или 7 -дневный курс цефалоспоринов 2 -3 поколения: -цефиксим (цефорал-солютаб 400 мг х 1 р) -цефуроксим по 250 мг х 2 р – 7 дней. Альтернативные ЛС: -Амоксиклав 625 мг х 3 р – 7 дней , -нитрофурантоин 100 мг х 3 р – 7 дней (только во 2 триместре), --------------------------------- + Растительные уроантисептики (канефрон) Обследование: консультация гинеколога, общий ан. мочи и ан. мочи по Нечипоренко, бак. посев мочи до и после лечения, УЗИ почек

Лечение рецидивирующих ИМП: 1. Лечение обострения ИМП, далее – с профилактической целью длительный прием антибиотиков в низких дозах: Фурамаг 50 мг на ночь 1 -3 месяца; Норфлоксацин 200 мг/на ночь – длительно (6 -12 мес) Ципрофлоксацин 125 мг на ночь – длительно, Ко-тримоксазол 240 мг на ночь – длительно Цефиксим 200 мг 1 р/сутки – длительно. Недостатки: селекция резистентных штаммов, аллергизация; развитие рецидивов ИМП у 50% пациенток через 3 мес после прекращения лечения. Российские национальные рекомендации 2012 г

Лечение рецидивирующих ИМП: Посткоитальная антимикробная профилактика и лечение обострений ИМП полными курсовыми дозами антибиотиков: Цефиксим 400 мг х 1 р -7 дней, Левофлоксацин 500 мг х 1 р – 5 дней, Фосфомицина трометамол 3 г – каждые 10 дней в течение 3 -х месяцев. Дополнительно: Канефрон по 2 драже х 3 раза – 2 -4 недели (до 3 месяцев) «Монурель» 1 таб в день – 2 недели каждого месяца, всего - до 3 месяцев. У женщин в постменопаузе + «овестин» - после исключения гиперпластических процессов в половых органах, молочных железах и ЩЖ.

Обследование при рецидивах ИМП у женщин o Консультация гинеколога (исключение ХУГИ), o УЗИ почек, при гематурии – и мочевого пузыря o Бак. посев мочи на флору, чувствительность к а/б и посев мочи на МБТ. o Вопрос Р-обследования: обзорной и внутривенной урографии. o По показаниям – консультация фтизиоуролога.

Новое в лечении рецидивирующих ИМП Иммуноактивная профилактика: Уроваксом (Uro-vaxom) 6 мг – по 1 капсуле утром натощак – от 1 до 3 месяцев. пероральный экстракт бактерий из иммуностимулирующих компонентов 18 уропатогенных штаммов E. coli. стимулирует Т-лимфоциты, увеличивает содержание Ig. A в эпителии мочевых путей. Снижает число рецидивов ИМП на 36% по сравнению с плацебо Рекомендован Европейской ассоциацией урологов, 2011 г Strovac – клеточный экстракт из уропатогенных штаммов E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella morganii, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis. В/м. Пробиотики – лактобациллы: вагинально, внутрипузырно. Снижают частоту рецидивов ИМП

Острый уретроцистит у мужчин Фторхинолоны 7 дней: левофлоксацин 500 мг х 1 р. , норфлоксацин 400 мг х 2 р. , ципрофлоксацин 250 мг х 2 р. , офлоксацин 200 мг х 2 р. , пефлоксацин 400 мг х х 2 р. Обследование: консультация уролога, Мазок отделяемого из уретры на ИППП и ХУГИ; общий ан. мочи, ан. мочи по Нечипоренко, бак. посев мочи, УЗИ почек. Лечение обострения хр. простатита – фторхинолоны 3 -4 недели Российские национальные рекомендации 2012 г

Классификация пиелонефрита o Острый, хронический. o Одно-/или двусторонний. o Первичный (необструктивный) o Вторичный (в том числе обструктивный – с механическим или функциональным нарушением оттока мочи) – восходящий, уриногенный путь инфицирования почек, с инфицированными рефлюксами • Гнойные формы острого пиелонефрита: абсцесс, карбункул почки, апостематозный нефрит, некротический папиллит. Осложнения: Бактериемический шок. Острая почечная недостаточность. Паранефрит (псоит). * Осложнения хронического пиелонефрита: Вторично-сморщенная почка. Симптоматическая АГ. Хроническая почечная недостаточность. Вторичное кистообразование. Вторичное камнеобразование.

Факторы, способствующие развитию пиелонефрита o Женский пол, беременность, роды o Детский возраст o Старческий возраст o Наличие аденомы предстательной железы o Катетеризация и др. манипуляции на мочевых путях o Наличие нарушений обмена (сахарный диабет, гиперурикемия) o Лечение иммунодепрессантами (кортикостероиды, цитостатики)

Важнейшее условие развития пиелонефрита - врождённый Пузырно. Мочеточниковый Рефлюкс (1 случай на 100 детей) или приобретённый ПМР (аденома простаты, нейрогенный мочевой пузырь и др)

Клиника пиелонефрита o Боли в поясничной области, учащенное, и при сопутствующем цистите – болезненное мочеиспускание. o Лихорадка - часто фебрильная; o Симптомы интоксикации: тошнота, рвота; обезвоживание, снижение АД. o Мочевой синдром с лейкоцитурией, бактериурией, иногда – с микрогематурией. o Повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, в тяжёлых случаях анемия, повышение азотемии

Обследование больных с клиникой пиелонефрита o Общий ан. мочи, ан. мочи по Нечипоренко, бак. посев мочи o Общий ан. крови, мочевина, креатинин крови o Консультация гинеколога, для мужчин – уролога o УЗИ почек для исключения обструкции мочевых путей o При наличии пиелокаликоэктазии по УЗИ – консультация уролога. Показано R-исследование (обзорная и/или внутривенная урография)

Расширение чашечно-лоханочной системы (гидронефроуретер) на УЗИ Пиелоэктазия, каликоэктазия – на внутривенной урограмме

При наличии пиелонефрита и признаков обструкции мочевых путей (расширение ЧЛС ) до начала антибактериальной терапии необходимо восстановление пассажа мочи с помощью катетера, стента или нефростомы Антибактериальная терапия при наличии обструкции МВП – высокий риск развития бактериемического шока Российские национальные рекомендации по лечению ИМП, 2012 г

Лечение пиелонефрита при наличии фебрильной лихорадки и с-мов интоксикации: o экстренная госпитализация, дезинтоксикационная инфузионная терапия o Парентеральное введение 1 -2 антибиотиков из групп цефалоспоринов 2 -3 поколения, фторхинолонов, ингибиторзащищённые пенициллины, аминогликозиды, карбапенемы – 14 – 21 суток: левофлоксацин (таваник) 500 мг х 1 р – в/в 10 дней, Ципрофлоксацин 400 мг х 2 р – в/в 10 дней, Цефтриаксон 1 -2 г х 1 р; цефтазидим, цефаперазон 1 -2 гх 2 -3 р амоксиклав 1, 5 х 3 р - в/в; амикацин 15 мг/кг х 1 р - в/м; Препараты резерва: карбепенемы (тиенам и меропенем) Цефепим 1 -2 г х 2 р (у беременных – азтреонам) Длительность а/б терапии при остром неосложнённом пиелонефрите – не менее 2 недель, при хроническом или тяжелом остром - > 3 нед.

Если через 72 часа лечения лихорадка и боли в пояснице сохраняются: n Повторно УЗИ почек, n Обзорная и внутривенная урография или КТ почек для исключения паранефрального или внутрипочечного абсцесса, обструкции мочевых путей Повторно: общий анализ крови, креатинин, мочевина. Российские национальные рекомендации 2012 г

противорецидивная терапия в течение 2 -3 мес после пиелонефрита на ночь: - ½ таб норфлоксацина (0, 2), - или 250 мг ципрофлоксацина - или 50 мг фурагина. + Растительные уроантисептики: - Канефрон по 1 ч. л. х 3 р или 2 таб х 3 р, клюквенный морс, толокнянка, брусничный лист, фитолизин по 10 дней каждого месяца в течение 3 -6 месяцев, при вторичном пиелонефрите – длительно + спазмолитики (но-шпа, цистон) *женщинам в постменопаузе рекомендуют местные эстрогены (овестин)

Критерии эффективности антибактериальной терапии: o Ранние (48 -72 часа): снижение лихорадки, уменьшение проявлений интоксикации; o Поздние (14 -30 дней): отсутствие рецидивов лихорадки; отсутствие ознобов в течение 2 недель после завершения антибактериальной терапии; o Окончательные (1 -3 мес): отсутствие повторных инфекций мочевых путей в течение 12 недель после окончания антибактериальной терапии.

Особенности лечения ИМП у беременных o Бак. посев мочи до и после лечения. o При бессимптомной бактериурии (≥ 105 КОЕ/мл) – 7 дней цефиксим, амоксиклав; или фосфомицин 3 г. o Более пролонгированные курсы антибиотикотерапии n Острый цистит - 7 дней, пиелонефрит - 14 дней. o ЛС выбора: пероральные цефалоспорины II-III поколения: Цефиксим (цефорал-солютаб, супракс - 400 мг х 1 р) цефаклор по 0, 25 х 3 р, цефуроксим (зиннат) 0, 25 х 2 р, Амоксиклав 1 г в/м х 2 р -5 дней, затем 625 х 3 р – 9 дн. n При тяжелых пиелонефритах – вопрос стентирования мочеточников; парентеральные цефалоспорины II-III поколения – цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон. n Препарат резерва – азтреонам