Лечение и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии глауком

Лечение и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии глауком Чекмарева Л. Т.

Моделирование гипотензивного послеоперационного эффекта - Качественная предоперационная подготовка - Этиопатогенетический выбор методики операции - Минимизация хирургической травмы - Соблюдение алгоритма ведения по периода с учетом рефрактерности глаукомы - Адекватная терапия по осложнений - Соблюдение интервала между хирургией обоих глаз Традиционно хирургия глауком сводится к поиску минимизации хирургической травмы и снижения избыточное рубцевание в зоне по путей оттока

Причины избыточного рубцевания в по путях оттока: • Индивидуальная предрасположенность субъекта • Прогрессирование дистрофии в дренажной системе • Рефрактерная глаукома • Анатомические особенности глаза • Воспаление в зонах оттока , особенно в Ф П • Ранние по ОСО и гифемы

Частота ранних послеоперационных осложнений По лит-ным данным ОСО Гифема 4% -30% 5%-8% по МНТК 2, 6% - 3, 6% 1, 36% -1, 8%

Факторы, провоцирующие послеоперационную гифему и цилиохориоидальную отслойку - III-IV-ст. глаукомы - Сопутствующая сосудистая патология, сахарный диабет, Г Б , ИБС. - Хронические заболевания легких - Исходное высокое ВГД, и резкое снижение КЛО - ОРЗ, как пусковой механизм ЦХО

ОРЗ как пусковой механизм ОСО 1. Вирусная инфекция активирует ферментный комплекс лизосом и повышается их % в сыворотке крови 2. Ферменты увеличивают проницаемость капилляров и способствует появлению ОСО. 3. Выброс лизосомных ферментов обнаружен в первые сутки ОСО , как реакция на воспалительный процесс в оперированном глазу. 4. Снижение активности ферментов наблюдается на фоне стероидных препаратов , которые стабилизируют мембраны лизосом и снижают патологическую проницаемость капилляров

Основные принципы профилактики послеоперационных осложнений 1. Тщательная подготовка на догоспитальном периоде (поликлиническая служба) 2. Комплексная премедикация в предоперационном периоде, адекватная интраоперационная анестезия 3. Переемственность ведения больного в раннем и позднем послеоперационном периоде между стационарной и поликлинической службами.

Предоперационная подготовка глаукомных больных на догоспитальном периоде - Компенсация АД , сахара крови. - Санация очагов инфекции , соблюдение сроков реконвалесценции после ОРЗ - Соблюдение режима капельной терапии, отмена пилокарпина - При необходимости назначение ангиопротекторов, седативных , СС препаратов, капельно НПВС ( наклоф 0, 1%) Второй этап - адекватная пред и интраоперционная подготовка

Профилактика по осложнений в пред и интраоперационном периоде - Капельная гипотензивная терапия (В блокаторы) - При высоком ВГД вагосимпатическая блокада вечером накануне операции или утром перед ней - Дегидратирующая терапия - диакарб, глицероаскорбат 75 -100 г - Адекватная анестезия - Задняя трепанация склеры - В ходе операции постепенное снижение ВГД - Тщательная герметизация раны.

Осложнения в раннем по периоде. Гифема - Источник локализуется в зоне оперативного вмешательства - Фибринный сгусток блокирует внутреннюю мембрану или фистулу - Неблагоприятно сочетание гифемы с низким профилем УПК - Провоцирует «залипание» корня радужки - При всех гифемах показан гониоконтроль за состоянием внутренней фистулы - Для оценки качества лечения

Осложнения в раннем по периоде. ОСО: -Нормальное ВГД и восстановление ПК не исключает осложнения -При ОСО создаются идеальные условия для блокады корнем радужки внутренней фистулы с последующим « залипанием « -Чем длительней мелкая ПК , тем больше шансов для блокады внутренней фистулы - Через 2 -3 недели после лечения ОСО возможен подъем ВГД

«Залипание» корня радужки

Течение раневого процесса после АГО - В области раневого канала формируется порозный рубец и ФП - Влага ПК содержит субстанции подавляющие клеточный рост и вызывающие дистрофию коллагена ( активатор плазминогена, вит С) - Влага ПК оказывает ингибирующее действие на раневой канал - При глаукоме изменен состав ВГЖ и снижено ее ингибирующее действие - Чем больше стадия глаукомы, тем меньше ингибирующее действие ВГЖ - Особенный риск избыточного рубцевания у «резистентных» глауком: все повторные операции, молодой возраст, афакия , большинство вторичных глауком - М Б индивидуальная прерасположенность к мощному рубцеванию

Методы контроля по путей оттока: 1. Биомикроскопия - оценка ФП: высота, прозрачность, пологая периферия, сосудистая инъекция, отсутствие крови, рубца, ответ на транспальпебральный массаж, проба с. О, 1% адреналином 2. Гониокартина состояния внутренней фистулы 3. УБМ : оценка морфофункциональных изменений после АГО и локализация избыточного рубцевания

Состояние послеоперационных путей оттока после НГСЭ через 10 дней

Оценка формирования по путей оттока по УБМ: 1. Функциональный обьем полости (ФОП) субконьюнктивальной и субсклеральной зоны 2. Акустическая плотность содержимого (АПС) полости путей оттока 3. Уменьшение ФОП и снижение АПС (как признак прогрессирования фибропластического пр-са) 4. Динамика ФОП ФП до и после массажа 5. Локализация места и протяженности избыточного рубцевания 6. Выбор тактики лечения, в зависимости от картины УБМ

Формирование послеоперационных путей оттока 2 сутки после НГСЭ 10 сутки после НГСЭ

Зоны оттока ВГЖ после АГО Зона 1 Зона 2 Зона 3

Основные изменения в зоне АГО по УБМ 1. Дисфункция ФП 2. Обтюрация интрасклерального канала 3. Пролиферация во внутренней фистуле.

1 зона - дисфункция ФП - Возможно формирование склеросклеральной или склероконьюнктивальной ФП - При избыточном рубцевании меняется ее плотность, размеры , конфигурация - Развитие одно и многокамерных структур - Снижение ФОП , АПС, вплоть до ее облитерации - После адекватного лечения положительный ответ на массаж

Полость фильтрующей подушки, заполненная рыхлой тканью, отсутствует сообщение с передней камерой

Однокамерная и многокамерная кистовидные фильтрующие подушки.

Формирование послеоперационных путей оттока НГСЭ + Л/гониопунктура До массажа ФП ВГД 25 мм. рт. ст. После массажа ФП ВГД 18 мм. рт. ст.

2 зона - обтюрация интрасклерального канала: - Определяется его наличие, конфигурация, протяженность - Наличие или отсуствие связи с ФП и внутренней фистулой - Измения в виде ампулообразного слепозаканчивающегося хода, резкое сужение, полная облитерация - Динамика ФОП и АПС после лечения

Состояние внутренней фистулы и интрасклерального канала функциональная «залипание» корнем радужки

3 зона - пролиферация во внутренней фистуле - Гониоскопия: доступна осмотру при нормальном по течении - УБМ: показана при отеке , рубцевании: гифеме и др в зоне осмотра - На УБМ локализация сужения, рубца, «залипания» , бомбажа радужки

«Залипание» внутренней фистулы Фильтрующая подушка маленькая, ограничена рубцом Отсутствие фильтрующей подушки

Склеросклеральная и склероконьюктивальная ФП через 3 года после НГСЭ +Л/Гониопунктуры ВГД 20 мм. рт. ст. OS

Тот же больной ВГД 20 мм. рт. ст. OD

1 год после НГСЭ с л/гониопунктурой Склеросклеральная и склероконьюктивальная ФП

Лечение дисфункции ФП - Отслоение ФП локальной инъекцией с 0, 1% дексазоном 1 -3 раза (предварительно капельно адреналин) - Ферментотерапия: фибринолизин, лидаза, трипсин, химотрипсин (под кон - ву, перилимфатически, физиопроцедуры) - Цитостатики - 5 фторурацил - Магнито и фонофорез с фибринолизином, лидазой, панпексином, лейкозином, от 1 -2 курсов по 10 сеансов - Не. Nе на ФП - Массаж ФП под контролем на ЩЛ, обучение пациента - Контроль динамики размера ФП, плотности, реакции на массаж

ФП после лечения: Отслоение ФП с дексазоном 2 р. , электрофорез с лидазой, массаж ФП 2 1 3 ВГД 27 мм. рт. ст. ВГД 21 мм. рт. ст.

Лечение обтюрации интрасклерального канала - Лидаза перилимфатически 16 ЕД пк виска 5 -10 раз - Противовоспалительная , противоотечная терапия (наклоф 0, 1 %, дексаметазон 0, 1 %) - Магнито фонофорез с абиотиками, ферментами, аоксидантами

Лечение при пролиферативных изменениях во внутренней фистуле - Лазергониопунктура, - Локальная лгониопластика (с миотиками для тракции радужки) - Лечебные КЛ с эмоксипином (при геморрагиях) - Потечная и пвоспалительная терапия (магнит, Не Ne)

3 мес. после НГСЭ. Блокада внутренней фистулы корнем радужки После л/десцеметогониопунктуры с гониопластикой

Принципы наблюдения в по периоде: - Пик активности фибропластического процесса в зонах оттока на 2 -3 мес по и длится до 6 мес-1 года - После реоперации кривая послеоперационного рубцевания выше - Плановая лгониопунктура после НГСЭ до 2 -3 мес в по периоде (условно при ВГД свыше 20 мм рт ст) - Первые 6 мес после операции ВГД контроль 1 раз в месяц, контроль ФП, ее реакция на массаж , ПК, зрачковые реакции - При уплощении ФП профилактический массаж ФП (через нижнее веко) длительно - Во II -III ст глаукомы назначение В-блокаторов с учетом «зоны комфорта» 14, 5 -17 мм рт. ст.

Формирование новообразованных путей оттока после НГСЭ Через 1 месяц Через 3 года

Спасибо за внимание!