ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ СЕГОДНЯ что-то новое

ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ СЕГОДНЯ что-то новое или забытое старое?

ГРЫЖА — это врожденный или приобретенный дефект мышечно апоневротического слоя брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания че резнего любого образования из брюшной полости, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Классификация грыж передней брюшной стенки Chevrel J. P. , Rath А. М. (SWR classification), 1999. • По локализации: срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML). • По ширине грыжевых ворот: W 1 (до 5 см); W 2 (5 10 см); W 3 (10 15 см); W 4 (более 15 см). • По частоте рецидивов: R 1; R 2; R 3; R 4 и более.

Классификация срединных вентральных грыж

Послеоперационная вентральная грыжа, SM 2 -4 W 3 R 1

Классификация боковых вентральных грыж

Послеоперационная вентральная грыжа, SL 2 W 3 R 0

Виды оперативного лечения наружных грыж живота: • Открытые герниопластики • Лапароскопические герниопластики • Герниопластика с натяжением тканей (местными тканями) • Герниопластика без натяжения тканей (аллопластика, с сетчатыми протезами) • Комбинированные способы

Герниопластика с помощью сетчатых протезов возможна в трех вариантах: • Sublay (подапоневротическая герниопластика) интраперитонеально предбрюшинно ретромускулярно • Inlay • Onlay (надапоневротическая герниопластика)

R. E. Stoppa с соавт. (1984) отмечает наиболее важные принципы, которыми следует руководствоваться во время грыжесечения: 1) выбирать сеть, а не пластину; 2) использовать предпочтительно мягкую сеть, особенно если ложе для сетки или брюшина имеют глубокие впадины; 3) при выкраивании сети стремиться, чтобы протез покрывал дефект с избытком; 4) устанавливать протез на поперечной фасции, между брюшиной и брюшной стенкой, идеально под влагалище прямых мышц живота, но никогда (!) в брюшной полости; 5) не использовать протез при наличии инфекции; 6) принимать меры для предотвращения возникновения септических осложнений; 7) при возникновении нагноения как можно раньше и тщательнее производить санацию, не спешить удалять сеть, если отверстие в ней обеспечивает эффективное дренирование; 8) применять антибиотикопрофилактику до операции; 9) осуществлять мероприятия по профилактике возникновения тромбоза и эмболии; 10) основной принцип операции фиксация протеза без натяжения (tension free), без повреждения его структуры и окружающих тканей.

Виды операций с использованием сетчатых протезов

Позадимышечная sublay-герниопластика Передняя и задняя сепарационные герниопластики (8 видов), операция Rives-Stoppa

Интраперитонеальная sublay герниопластика IPOM, IPOM+

Осложнения сопровождающие операции по поводу грыж живота: • Раневые осложнения(серомы, гематомы, нагноение) • Инфицирование сетчатого протеза, образование свищей • Хронический болевой синдром (6 12%) • Миграция протеза в просвет полого органа • Образование кишечных свищей в результате травмы кишечной стенки сетчатым протезом • Спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки с протезом

Инфицированный сетчатый протез

Факторы местных раневых осложнений: морбидное ожирение, гигантские грыжи, травматичность и большая продолжительностью операции, наличие ущемленной кишки в грыжевом содержимом и наложения межкишечного анастомоза, широкая сепарация подкожной жировой клетчатки от апоневроза, с формированием очагов некроза в жировой клетчатке и полостей над апоневрозом, наличием хронической дремлющей инфекции после ранее проведенных операций в рубцах и лигатурах, использование тяжелых микропористых сеток, монополярной коагуляции.

Классификация P. Amid сетчатых протезов: тип I – протезы с большими (более 75 мкм) порами, что является необходимым для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон; тип II – протезы с маленькими (меньше 10 мкм) порами; тип III – протезы с большими порами, связанные из комплексных нитей, имеющих маленькие межволоконные поры; тип IV – биоматериалы с очень маленьким (субмикронными) порами, которые нельзя применять в качестве эндопротеза для герниопластики самостоятельно, но можно использовать в комбинации с протезами типа I в качестве противоспаечного слоя.

Фото формирующейся соединительной ткани вокруг сетчатого протеза

Биосовместимость сетчатых протезов 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Не должен физически размягчаться Вызывать воспаление и отторжение Обладать канцерогенными свойствами Вызывать аллергию и сенсибилизацию Должен обладать механической прочностью Пригоден для фабричного производства Пригоден для стерилизации Размер пор более 100 мкм Быть достаточно гибким

Классификация паховых грыж (NYHUS 1993 г. ) I тип — косые грыжи с внутренним паховым коль цом нормального размера. Обычно встречается у детей и молодых людей. Задняя стенка пахового канала в проекции медиальной паховой ямки интактна, и гры жевой мешок находится внутри пахового канала. II тип — косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок может занимать весь паховый канал, но в мошонку не опускается. III тип — разделен на 3 группы: III A — все прямые грыжи большие и малые; III В — косые грыжи с большим расширенным внутренним паховым кольцом. Грыжевой мешок часто находится в мошонке. Кроме того, типичные панталонные грыжи и скользящие грыжи; III С — бедренные грыжи. Все рецидивные грыжи относятся IV типу: IV А— прямые, IV В — косые, IV С — бедренные, IV D — сочетания рецидивирующих грыж.