Лечение гипертонического криза Выполнила студентка гр 408 леч

Лечение гипертонического криза Выполнила студентка гр. 408 леч. фак-та Пейогло Т. В.

Гипертонический криз – это резкое и значительное повышение артериального давления, чаще всего до более высоких показателей, чем при обычном для больного обострении гипертонии. Обычно при гипертоническом кризе внезапное повышение давления сопровождается значительным ухудшением кровообращения и возникновением нервно-сосудистых нарушений и нарушений гормонального фона. Это может вызывать серьезные поражения так называемых органов-мишеней, то есть органов, в наибольшей степени уязвимых при гипертонической болезни. К органам-мишеням относятся сердце, сосуды, почки, головной мозг и сетчатка глаза.

• • • Основными факторами и клиническими ситуациями, предрасполагающими к развитию гипертонических кризов, являются следующие: - Внезапное повышение АД у больных с хронической гипертензией (самая частая причина). -Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов (особенно агонистов центральных адренорецепторов, например клонидина, и -адреноблокаторов). - Острый стресс, включая хирургический. - Употребление продуктов, содержащих тирамин, одновременно с приемом ингибиторов моноаминоксидазы (МАО). - Применение трициклических антидепрессантов и симпатомиметических аминов.

• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (например, индометацина), алкалоидов спорыньи (дигидроэрготоксин и др. ), циклоспорина, глюкокортикоидов; назначение пропранолола и других неселективных адреноблокаторов больным в состоянии гипогликемии. • Преэклампсия и эклампсия, острый гломерулонефрит, коллагенозы, реноваскулярная гипертензия. • - Тяжелая травма головы, обширные ожоги кожи. • - Наиболее часто гипертонические кризы возникают у больных с артериальной гипертензией в анамнезе. Как правило, это больные, которые не принимают предписанных препаратов или получают неадекватную антигипертензивную терапию.

• • • Различают два основных типа гипертонических кризов: 1) При гипертонических кризах I типа значительное повышение АД (обычно диастолическое АД выше 120 мм. рт. ст. ) сопровождается быстрым прогрессированием поражений органов-мишеней или несет в себе угрозу жизни и здоровью. Следующие клинические ситуации следует относить к такого рода осложненным гипертоническим кризам: Быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия с отеком соска зрительного нерва Цереброваскулярные заболевания: -Гипертоническая энцефалопатия. -Атеротромботический инфаркт головного мозга с тяжелой гипертензией. -Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт). -Субарахноидальное кровоизлияние.

3. Сердечные заболевания -Острое расслоение аневризмы аорты. -Острая левожелудочковая недостаточность. -Острый инфаркт миокарда или угроза его развития. -Состояние после операции коронарного шунтирования. 4. Почечные заболевания -Острый гломерулонефрит. -Почечные кризы при коллагенозах. -Тяжелая гипертензия после трансплантации почки. 5. Избыток циркулирующих катехоламинов -Криз при феохромоцитоме. -Взаимодействие пищи или лекарств с ингибиторами МАО. -Использование симпатомиметических аминов (включая кокаин). -"Рикошетная" гипертензия после внезапного

-Назначение пропранолола и других неселективных -адреноблокаторов больным в состоянии гипогликемии. -Автономная гиперрефлексия после повреждения спинного мозга. 6. Эклампсия 7. Хирургические заболевания -Тяжелая гипертензия у больных, нуждающихся в немедленной операции. -Послеоперационная гипертензия. -Послеоперационное кровотечение в области перевязки сосудов. -Обширные ожоги тела. -Сильное носовое кровотечение.

2) К гипертоническим кризам II типа относятся случаи тяжелой гипертензии, которые не сопровождаются быстрым прогрессированием поражения органовмишеней и не представляют непосредственной угрозы жизни больного, поэтому у больных с гипертоническим кризом II типа, как правило, рекомендуется снижать АД до безопасного уровня в течение 24 -48 ч. Для лечения гипертонических кризов II типа, как правило, используется пероральное введение антигипертензивных препаратов. Парентеральное введение препаратов возможно, но не является обязательным. Госпитализация больных с гипертоническими кризами II типа не обязательна, однако они должны находиться под наблюдением лечащего врача не менее 6 ч после начала антигипертензивной терапии для своевременного выявления побочных эффектов назначенных препаратов, включая ортостатическую гипотонию.

Лечение: Экстренное снижение артериального давления необходимо, если появляются или нарастают признаки поражения органовмишеней: 1. выраженные изменения глазного дна — кровоизлияния, экссудаты, отек дисков зрительных нервов 2. поражение сердца — отек легких, ишемия или ИМ 3. неврологические нарушения — головная боль. нарушения психического состояния, судороги, кома 4. поражение почек — гематурия, повышение уровня креатинина в плазме крови В подобных случаях необходимо добиться выраженного снижения артериального давления в течение 1 часа, чтобы уменьшить вероятность развития необратимых нарушений и смерти больного.

Терапия больных с осложненными гипертоническими кризами должна обязательно проводиться в условиях палат интенсивной терапии, где имеются возможность дозированного внутривенного введения лекарственных препаратов и аппаратура для контроля за показателями гемодинамики.

При гипертонических кризах, требующих неотложного лечения, признаки поражения органов-мишеней минимальны или отсутствуют. артериальное давление можно снижать несколько медленнее. Первоначальная цель лечения — добиться диастолического давления. равного 100 -110 mm Hg. При этом не следует добиваться слишком резкого или слишком значительного снижения артериального давления, чтобы избежать ишемиии головного мозга и миокарда. Препараты для парентерального введения : • Нитропруссид натрия — артериальный и венозный вазодилататор прямого действия — средство выбора практически при всех формах гипертонических кризов. Снижение артериального давления происходит быстро, дозы в процессе инфузии легко подобрать, действие прекращается в течение 5 минут после окончания введения препарата. Препарат вводят внутривенно 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, начиная с 0. 5 мкг/кг/мин, максимальная скорость — 10 мкг/кг/мин.

Нитроглицерин. Продолжительная внутривенная инфузия нитроглицерина показана тогда, когда применение нитропрусссида натрия имеет относительные потивопоказания, например, при тяжелых формах ишемической болезни сердца, выраженной почечной или печеночной недостаточности. Начальная скорость введения составляет 5 -10 мкг/кг в минуту. В дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем артериального давления до 200 5 -10 мкг/кг в минуту и более, в зависимости от клинического эффекта. Нитроглицерин сильно снижает преднагрузку, поэтому следует избегать его применения у пациентов с инфарктом правого желудочка, так как состояние таких пациентов зависит от преднагрузки, определяющей возможность адекватного сердечного выброса.

• Лабеталол. Струйное внутривенное введение 20 мг препарата и повторные внутривенные вливания по 20 -80 мг каждые 10 минут (максимальная общая доза 300 мг) позволяют быстро нормализовать давление. Максимальное действие наступает через 5 минут после введения. Возможна ортостатическая гипотензия, поэтому больного необходимо уложить. Период полувыведения составляет около 8 часов, в связи с чем инфузию необходимо прекратить до начала перорального приема лабеталола. Начальная доза per os coставляет 200 мг. Её дают после того, как у пациента в положении лежа начинает повышаться артериальное давление. Затем через каждые 6 -12 часов по 200 -400 мг внутрь в зависимости от артериального давления.

• Диазоксид вводят вместе с диуретиком (40 или 80 мг фуросемида внутривенно), поскольку диазоксид может вызвать задержку жидкости в организме. Можно произвести однократное введение 300 мг, что снижает давление до нормы в течение 5 -10 минут и этот эффект сохраняется в течение 12 часов и более, но безопаснее вводить внутривенно быстро по 50 -100 мг диазоксида каждые 10 минут до достижения оптимального артериального давления. Побочные эффекты — тошнота, рвота, гипергликемия, тахикардия и изредка гипотензия (шок очень редко). • Эсмолол. Начальная доза 500 мг на кг внутривенно в течение 1 минуты, затем 50 -300 мкг на кг в минуту. Также эсмолол применяют при расслаивающей аневризме аорты.

Эналаприлат (вазотек) 1, 25 -6 мг в виде внутривенно вводимого болюса каждые 6 ч. Начало действия 15 -60 мин. Длительность 6 ч. Реакция АД непредсказуема; резкое снижение АД у больных с высокой активностью ренина в плазме крови; острая почечная недостаточность у больных с двусторонними стенозами почечных артерий. Особенно показан при острой левожелудочковой недостаточности; противопоказан в остром периоде инфаркта миокарда. Фенолдопам 7 -20 мг в виде внутривенной инфузии. Начало действия 3 -5 мин. Длительность30 мин. Тахикардия, головная боль, тошнота, приливы крови к лицу. Подходит для лечения большинства гипертонических кризов; требуется осторожность у больных с глаукомой.

Гипотензивные средства для приема внутрь. Нифедипин под язык. Действие начинается в течение первых 30 минут после приема. Продолжительность действия около 45 часов. Нифедипин опасен для лиц страдающих гипертрофией левого желудочка, ишемической болезнью сердца, что связано с возникающей ишемией миокарда. Лабеталол. Препараты простагландинов PGA 2, PGA 1. Эти препараты снижают артериальное давление за счет снижения общего переферического сопротивления сосудов из-за прямого расширения артериол, рефлекторно увеличивается сердечный выброс. PGA 1 обладает также спосбностью увеличивать выведение калия, натрия и воды и увеличивает почечный кровоток.

Каптоприл 25 мг под язык; при необходимости повторно по 25 мг каждые 30 -60 мин 25 мг внутрь. Начало действия 5 -10 мин. Длительность 4 -6 ч. Реакция на препарат непредсказуема; возможны резкое снижение АД у больных с высокой активностью ренина в плазме и развитие острой почечной недостаточности у больных с дисфункцией почек или двусторонним стенозом почечных артерий. Клонидин 0, 1 -0, 2 мг внутрь, затем по 0, 1 мг каждый час (общая доза не более 0, 6 -0, 8 мг). Начало действия 30 -90 мин. Длительность 6 -12 ч. Клонидин не рекомендуется применять у больных с гипертонической энцефалопатией и острым нарушением мозгового кровообращения Никардипин 20 мг внутрь. Начало действия 30 -40 мин. Длительность 4 -6 ч. Никардипин особенно показан для лечения гипертонического криза у больных с субарахноидальным кровоизлиянием. Его не рекомендуется применять у больных с тяжелой ИБС

Профилактика гипертонического криза • правильный образ жизни; • спокойствие и отсутствие стрессовых и конфликтных ситуаций; • правильный режим питания является лучшей профилактикой гипертонического криза; • и конечно, ни в коем случае, как бы хорошо ни чувствовал себя больной гипертонией, нельзя самовольно прерывать назначенное кардиологом лечение гипертензии или менять его схему.

Спасибо за внимание