Лечение электролитных расстройств при заболеваниях почек А Н

Лечение электролитных расстройств при заболеваниях почек. А. Н. Цыгин НЦЗД РАМН Москва

Общая вода тела в зависимости от возраста роды месяцы годы

Распределение жидкости в организме у старших детей и взрослых (% of массы тела) Внутриклеточная (3040%) Интерстиций (15%) Гидростатическ ое и осмотическое давление Плазма (5%) Внеклеточная (20 -15%)

Распределение жидкости в организме 1. Правило третей Внутриклеточно: 2/3 (40% ОВТ) 2. Внеклеточно: 1/3 (20% ОВТ) a. Интерстиций + лимфа: 2/3 (15% ОВТ) b. Внутрисосудистый объем: 1/3 (5% ОВТ)

Баланс жидкости n Осмолярность сыворотки • Количество осмолей (осмотически активных частиц) • Нормальный уровень n 275 - 295 mosm/L глюкоза мочевина n 2[Na сыворотки] + ------ + -----n 18 2, 8 n n Для ммоль/л =2 Na+глюкоза+ мочевина

Регуляция осмолярности Гипоталамус (осморецепторы) Гипоталамус (осморецептоы) Гипофиз Кора Жажда АДГ V 2 рецепторы собирательных трубочек Аквапорин 2 Прием жидкости Реабсорбция воды

Концентрация основных катионов и анионов (mmo/l) во внутриклеточной среде и в плазме Плазма Катионы Внутри клеток Анионы Na 140 Cl 104 Катионы K 140 HCO 3 24 K 4 Ca 2. 5 Mg 1. 1 Prot 14 Проч. Phos 2 Анионы Phos 107 Prot 40 Na 13 HCO 3 10 Mg 7 Cl 3

Почечный транспорт Na СКФ x SNa – 100% Афферентная артериола Дистальный каналец 7% Собирательны е трубочки 23% TALH 20 -30% Проксимальн ый извитой каналец 6070% Vasa recta Петля Henle < 1% экскреция

Гипонатремия (Na<130 мэкв/л) n Нарушения экскреции воды n n • • • Снижение СКФ (почечная недостаточность) Избыток накопления внеклеточной жидкости Отечные состояния Синдром инапроприатной секреции АДГ (СИАДГ) ДКА, осмотический диурез Цирроз Диарея Тиазидовые диуретики Эндокринные причины (тироидная/надпочечниковая недостаточность) • Резкое снижение потребления натрия при избытке жидкости (водная интоксикация)

Гипонатремия n n Низкий уровень натрия сыворотки не указывает на повышение, снижение или нормальный уровень внеклеточного Na Он говорит только об избытке воды по отношению к натрию Большинство случаев гипонатремии обусловлены нарушением экскреции воды при продолжающемся ее потреблении Вывод: первое, что следует сделать при гипонатремии – ограничить жидкость

Гипонатремия n Симптомы • Сонливость, апатия как следствие отека клеток мозга • Головная боль, рвота • Мышечные подергивания, спазмы • Судороги n Na+ < 110 m. Eq/L

Гипонатремия n Необходимые исследования: • Осмолярность • Na в моче: >20 мэкв/л – почечные потери • <10 мэкв/л – нормальная • функция канальцев

Гипонатремия n Диагноз Осмолярность плазмы Норма (275 -295) Изотоническая гипонатремия Гиповолемическая Низкая(< 275) Гипотоническая гипонатремия Гиперволемическая Высокая (> 295) Гипертоническая гипонатремия Эуволемическая

Гипотоническая гипонатремия Повышение внеклеточной жидкости Снижение внеклеточной жидкости Нормальный уровень внеклеточной жидкости Отечные состояния Гиповолемические состояния СИАДГ ЗСН Цирроз Почечные болезни Диуретики Потери через ЖКТ СИАДГ Общий избыток натрия и воды Дефицит натрия и воды Избыток воды: гипонатремия разведения Лечение: Восполнение натрия и воды Ограничение жидкости Фуросемид+ физ. р-р Хроническое течение: Декломицин, Толваптан Диуретики Ограничение воды и Na ЗСН-серд. гликозиды, и. АПФ

Гипонатремия n Острая симптоматическая гипонатремия • Корригировать не быстрее, чем 1 m. Eq/L в час для первых 6 -8 m. Eq/L • Не быстрее, чем 10 -12 m. Eq/L в первые 24 часа • 3% раствор Na. Cl (513 мэкв/л) в/в при выраженной симптоматике (судорогах) 20 -70 мл/час • Расчет дефицита Na n n n Na m. Eq = ([Na желаемый] - [Na фактический]) X TBW (общая вода тела) TBW = 0. 5 или 0. 6 X веса тела в кг 1 г Na. Cl содержит 17, 2 мэкв Na

Гипернатремия (Na>150 мэкв/л) n Снижение общего количества воды в результате нереализации механизма жажды • Непоступление воды • Избыточные потери Отсутствие ответа на АДГ Невозможность экскретировать адекватные количества Na+ Осмолярность мочи 200300 mosm/kg Na+ в моче 60 -100 мэкв/л

Гипернатремия n Этиология • Избыточное потребление натрия Ятрогенное, диетическое n Употребление морской воды n Избыток глюкокортикоидов и минералокортикоидов n • Истинный дефицит воды n Отсутствие доступа, неспособность глотать, кома

Гипернатремия n Этиология-2 • Потеря воды, превышающая потерю Na+ n ЖКТ • Рвота, диарея n Почки • Несахарный диабет • Нарушение концентрационной способности почек n Медикаменты • Алкоголь, литий, фенитоин, сульфомочевина

Гипернатремия n Клинические симптомы: • Острые симптомы при Na+ > 158 meq/L Осмолярность • Усталость, раздражение 350 -375 • Тремор, атаксия 375 -400 • Гиперрефлексия, мыш. подергивания, спазмы 400 -430 • Судороги и смерть > 430

Гипернатремия n Лечение • Восполнение объема n n • Физ. раствор в/в до восстановления перфузии тканей 0. 45% Na. Cl до получения диуреза > 0. 5 m. L/kg/час Снижение Na+ не должно превышать10 -15 мэкв/л/24 часа n Регулярный контроль сыв. электролитов • Лечение основного заболевания

Гипокалиемия (K+ < 3. 5 meq/L) n Патофизиология • Сдвиг K+ в клетку с ростом p. H ЭЦЖ n Рост p. H на 0. 10 снижает K+ на 0, 5 мэкв/л • K+ теряется через ЖКТ и почки • Вторичный альдостеронизм на гиповолемию n Задержка Na+ и HCO 3 - в обмен на K+

Гипокалиемия n Этиология • Сдвиг внутрь клетки Метаболический алкалоз n Гиперинсулинизм n • Снижение поступления • Потери через ЖКТ n Рвота, диарея, мальабсорбция

Гипокалиемия n Этиология-2 • Почечные потери n n Диуретики, альдостеронизм Осмотический диурез Синдром Барттера Отравление лакричным корнем, жевательный табак • Лекарства/токсины n Амфотерицин В, Литий, Таллий, Допамин, бетаагонисты • Потери с потом

Гипокалиемия n Клинические симптомы • Симптомы развиваются при K+ < 2. 5 мэкв/л • Кардиоваскулярные Повышение АД n Ортостатическая гипотензия n Аритмия n Нарушения ЭКГ: n • Уплощение зубца Т, выраженный зубец U, депрессия сегмента ST

ЭКГ при гипо- и гиперкалиемии

Гипокалиемия n Клинические симптомы: • Нейромышечные n n Слабость, разбитость Гипорефлексия, парестезии, спазмы • Почечные n n Повышение продукции аммония →энцефалопатия Снижение СКФ • Гастроинтестинальные n Парез кишечника

Гипокалиемия n Лечение • Восполнение K+ Перорально n Внутривенно n • 10 -20 мэкв/л в 100 мл физ. Р-ра • Не более 40 мэкв в литре жидкости введенной в/в • Не более 40 мэкв в час • Для концентрации > 20 мэкв/л – центр. вена n 20 мэкв повысят сыв. K+ ≈ на 0. 25 мэкв/л • Мониторирование ЭКГ !!!

Гиперкалиемия n Сывороточный K+ > 5. 5 мэкв/л • • • n Олигурическая ОПН, терминальная ХПН Гемолиз Распад тканей Псевдогиперкалиемия • Гемолиз при взятии проб крови (in vitro) • Распад клеток через 30 мин после взятия проб

Гиперкалиемия n Этиология-1 • Сдвиг из клеток в ЭЦЖ n n Ацидоз Бета-блокаторы Дефицит инсулина Отравление дигиталисом • Нагрузка K+ n n n Добавки, пища, K+ -содержащие препараты Гемотрансфузии Рабдомиолиз

Гиперкалиемия n Этиология-2 • Снижение экскреции Почечная недостаточность n Медикаменты n • K+ -сберегающие диуретики, бета-блокаторы, НСПВП, ингибиторы АПФ, АРБ, циклоспорин n Гипоальдостеронизм, псевдогипоальдостеронизм

Гиперкалиемия n Клинические симптомы • Кардиоваскулярные Желудочковая фибрилляция, полная а/в блокада, асистолия n Нарушения ЭКГ n • Высокий заостренный T, короткий QT, удлиненный PR • Расширение QRS, уплощение зубца P • Деградация комплекса QRS в единый зубец

Гиперкалиемия. ЭКГ n ЭКГ

Гиперкалиемия n Клинические симптомы • Нейромышечные Слабость, парестезия n Арефлексия, восходящий паралич n • Гастроинтестинальные Кишечная колика n Диарея n

Гиперкалиемия n n Лечение Стабилизация мембран Угроза асистолии при K+ > 7. 5 meq/L n 10% р-р глюконата кальция 0, 5 мл/кг в/в n • Перераспределение K+ внутрь клетки 25% глюкоза с инсулином n Na. HCO 3 - 50 - 100 мэкв в/вв течение 2 минут (1 мл 5% р-ра = 0, 6 мэкв) n Бета-агонисты (Сальбутамол- небулайзер, п/к) n

Гиперкалиемия n n Лечение Выведение калия n Диуретики • Фуросемид 1 мг/кг, гидрохлоротиазид (при СКФ>50) n Кайэксалат • 1 Грамм удаляет 1 мэкв K+ n Диализ