Лечение дисбактериоза
Дисбактериоз (дисбиоценоз) — это качественное и количественное нарушение естественной флоры кишечника. Наиболее часто дисбаланс кишечной флоры возникает на фоне приема больными различных лекарственных препа ратов — антибиотиков, сульфаниламидов и др. Кроме того, причиной развития дисбактериоза может стать нерациональное питание (в том числе использова ние химизированных продуктов, убивающих микрофлору), токсикоинфекция, стрессы, воздействие аллергенов или ионизирующего излучения, отравления химическими веществами, и даже изменение состава воды и пищи влияет на баланс микроорганизмов, обитающих в просвете желудочно-кишечного тракта.
Нормальная (индигенная) микрофлора тонкого кишечника составляет 106 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл. В двенадцатиперстной и тощей кишках доминируют стрептококки, лактобациллы и вейлонеллы. В под вздошной — кишечная палочка и анаэробные бактерии. Биотопом с высокой степенью микробной обсемененности является толстая кишка. Количество микроорганизмов в ней достигает 1011 КОЕ/г фекалий. обсемененность слизистой оболочки толстой кишки определяют восьми-, девятикомпонентными ассоциациями анаэробных и факультативно анаэробных мик роорганизмов: бифидобактерии (108— 109 КОЕ/г фекалий), лактобациллы (106 -108 КОЕ/r фекалий), эшерихии (106 -108 КОЕ/г фекалий), энтерококки (105 -1 Об КОЕ/г фекалий) пептострептококки (105 -106 КОЕ/г фекалий).
Факультативная (условно-патогенная или сапрофитная) микрофло ра : бактероиды (107— 10 м КОЕ/г фекалий), пептококки (105 -106 КОЕ/г фекалий), стрептококки (104 -105 КОЕ/г фекалий), клостридии (103 КОЕ/г фекалий), плесневые грибки (102 КОЕ/г фекалий) и другие (стафилококки, аэробные бациллы, кандида, протей, цитробактер, энтеробактер, серрации, клебсиеллы, фузобактерии, эубактерии, катенобактерии). В зависимости от характера питания, образа жизни, состояния окружающей среды допускается наличие небольших (до 102 КОЕ/г) концентраций других, так называемых транзиторных видов микроорганизмов(неферментирующие грамотрицательные палочки, флавобактерии, некоторые псевдомонады, ацинетобактер и др. ).
Микроорганизм Численность N х 106 кл/г тощая подвздошна толстая фекалии я Bacillus cereus 0 750 816 318 Peptostreptococcus anaerobius 4386 0 4749 Clostridium sp. 645 0 813 93 Nocardia sp. 1533 0 999 63 Moraxella/Neisseria 0 0 927 Acinetobacter 0 0 81 Propionibacterium 1428 0 792 0 Rothia 4626 42 927 3117 Clostridium propionicum 0 0 1386 B. hypermegas/Selenomonas 0 0 216 Актиномицеты 3825 0 720 0 Pseudonocardia 0 0 429 Streptomyces 17865 5358 14622 8634 Streptococcus intermedius 393 0 1296 0 Fusobacterium 63 42 54 501 Klebsiella 1485 270 1170 408 F/avobacterium 0 660 54 Rhodococcus 20760 17550 12993 1545
Staphilococcus intermedius 21756 8208 10170 3198 Prevotela melaninogenica 0 0 0 138 Коринеформы 6054 7407 5274 414 а Стрептококки 6066 2781 8982 18 Candida albicans/A 492 0 624 21 ctinimycetales Enterobacteriaceae 105 0 231 69 Lactobacillus 5991 0 654 2037 Cl. diffidle 231 204 198 72 Micromonospora 3687 609 1074 0 Bacteroides sp/Campylobacter sp/ 3045 642 1788 8268 Mycobacterium 0 0 297 33 Bacteroides fragilis 0 294 498 11658 Staphylococcus epidermidis 1407 204 1341 282 Bifidobacterium 4800 0 6879 28029 Helicobacter pylori 2553 129 630 699 Clostridium perfringens 300 60 270 26133 Enterococcus 159 1014 1572 171 Eubacterium 339 4860 22593 76797 Герпес вирус 18 0 24 36 Цитомегаловирус 2931 0 141 441 Rhodococcus rhodochrous 5310 675 6930 0 Actinomadura 1638 321 24846 237 Sphingobacterium 0 0 0 204
Относительная стабильность индигенной микрофлоры кишечника является важным фактором в поддержании постоянства внутренней среды: 1. Микрофлора вырабатывает значительное количество ферментов, участвующих в метаболизме белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот, холестерина. 2. Способствует всасыванию кальция, железа, витамина D. 3. Микрофлора способна синтезировать необходимые организму вещества: витамины (группы В, К), незаменимые аминокислоты. 4. Индигенная микрофлора участвует в формировании колонизационной резистентности, т. е. обеспечивает предотвращение заселения организма хозяина патогенными или условно патогенными (гемолизирующей кишечной палочкой, кишечной палочкой с измененными ферментативными свойствами, лактозонегативными энтеробактериями) микроорганизмами.
Колонизационная резистентность обеспечивается : а) конкуренцией с экзогенными бактериями за рецепторы связывания и факторы питания; б) выработка нормофлорой соединений, обладающих антибактериальной активностью (таких, как реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин, колицин и др. ); в) продукция нормофлорой уксусной и молочной кислот, препятствующих размножению гнилостной (клостридий, протея и пр. ) и патогенной (шигелл, сальмонелл и пр. ) флоры. В физиологических условиях слизистая оболочка кишечника покрыта биопленкой, основу которой составляет экзополисахаридный гликокаликс микробного происхождения и муцин бокаловидных клеток слизистой оболочки. Несмотря на то, что толщина этой пленки составляет всего от нескольких долей до десятков микрон, количество микроколоний индигенной флоры в ней может достигать несколько сотен и даже тысяч.
4. Микрофлора благодаря своей биохимической активности участвует в процессах детоксикации ксенобиотиков (лекарственных средств и т. п. ). Принципиальным отличием метаболизма, протекающего в кишечнике, является то, что там доминируют реакции гидролиза и восстановления, тогда как в печени — окисления и синтеза с образованием водорастворимых продуктов. Ксенобиотики в кишечнике могут подвергаться биотрансформации с образованием нетоксических продуктов и изоформ с ускоренной элиминацией из организма. 5. Микрофлора принимает участие в механизмах формирования гуморального и клеточного иммунитета, а также неспецифических защитных реакций организма (стимуляция образования интерферона, лизоцима и т. п. ).
В случае возникновения дисбаланса индигенной микрофлоры кишечника возникают: а) функциональные расстройства желудочно кишечного тракта различной продолжительности, часто сопровождаемые сенсибилизацией организма с клиническими проявлениями аллергического порядка б) колонизация слизистой оболочки кишечника условно патогенными бактериями, входящими в состав микробных ассоциаций. В последнем случае развивается инфекционный процесс (кишечная инфекция), который, в случае нарушений функций иммунной системы, может приобретать генерализованный характер.
В зависимости от характера изменения просветной микрофлоры толстого кишечника и клинической карти карт выделяют 3 степени дисбактериоза . I степень дисбактериоза(компенсированная) характеризуется снижением количества бифидобактерий, лактобактерий или тех и других вместе на 1 -2 порядка. Возможно снижение (менее 106 КОЕ/г фекалий) или повышение (более 108 КОЕ/г фекалий) содержания кишечных палочек с появлением небольших титров измененных их форм (более 15%). Клинически — симптомы дисфункции кишечника (снижение аппетита, метеоризм, запор, неравномерная окраска каловых масс и т. п. ).
II степень дисбактериоза (субкомпенсированная ) — наличие одного вида условно-патогенных микроорганизмов в концентрации не выше 105 КОЕ/г фекалий или ассоциаций условнопатогенных бактерий в небольших титрах (103 КОЕ/г фекалий). Для этой степени дисбактериоза характерны высокие титры лактозоотрицательных кишечных палочек (более 104 КОЕ/г фекалий) или E. Coli с измененными ферментативными свойствами (гемолизирующие штаммы; штаммы, не способные гидролизовать лактозу или аминокислоты; штаммы, продуцирующие сероводород; и т. п. ). Клиника энтерита, колита, реже — гастрита.
III степень дисбактериоза (декомпенсированная )— выявление условнопатогенных микроорганизмов в высоких титрах как одного вида, так и в ассоциациях. Клинически — транзиторная бактериемия (кратковременное повышение температуры тела, озноб, головная боль, синдром желудочно- кишечной диспепсии (упорная диарея, схваткообразные боли в животе и т. д. ), бактериохолия, бактериурия, очаги эндогенной инфекции).
Виды дисбактериоза I. Дисбактериоз у практически здоровых лиц (первичный) 1. Возрастной 2. Сезонный 3. Пищевой 4. Профессиональный II. Дисбактериоз у больных (вторичный) 1. При заболеваниях пищеварительного тракта неинфекционной природы 2. При болезнях печени 3. При инфекционных, паразитарных заболеваниях пищеварительного аппарата, гельминтозах 4. При атеросклерозе 5. При злокачественных новообразованиях III. Дисбактериоз медикаментозный IV. Дисбактериоз после воздействия радиоактивных веществ V. Дисбактериоз смешанный
Дисбактериоз развивается не только применении антибиотиков или после химиотерапии. Его вызывают все препараты, ослабляющие защитные свойства организма (цитостатики, иммунодепрессанты – например, глюкокортикоиды, бутадион, аспирин), препараты, нарушающие двигательную активность кишечника (ганглиоблокаторы, некоторые антигипертензивные препараты).
Клиника дисбактериоза - сухость кожи, атопический дерматит, "заеды" - запоры - поносы - нарушения цвета и запаха стула - от темно- зеленого до ярко-зеленого, с включениями, непереваренной пищей и т. д. - боли в животе, колики у младенцев
Дисбактериоз может быть: - у грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании, если они из группы риска (недоношенные, страдающие от какого то другого заболевания, перенесшие тяжелую операцию) - у грудных детей с нарушениями иммунитета. Имеются в виду ВИЧ инфекция и другие заболевания иммунной системы у детей и взрослых, перенесших операции на желудочно кишечном тракте, в особенности, с удалением части кишечника у пожилых людей, особенно с нарушениями питания после химиотерапии и лучевой терапии у детей и взрослых, получавших массивную и длительную антибиотикотерапию. 5 7 дневное назначение одного антибиотика в возрастной дозировке ничего не сделает с флорой ребенка (или взрослого), не страдающего нарушениями иммунитета.
Дисбактериоз может приводить к развитию различного рода дефицитных состояний: В 12 и фолиево-дефицитной анемий, гипотрофий, рахита и железодефицитной анемии. В результате размножения патогенной микрофлоры происходит развитие хронического воспаления слизистой оболочки кишечника и нарушение ее барьерных функций. В тяжелых случаях из кишечника в организм в больших количествах начинают проникать разнообразные токсины и бактерии. Кроме этого, дисбактериоз провоцирует развитие дивертикулита, поносов за счет нарушения всасывания жиров, расщепления молочного сахара и т. п. Дисбактериоз повышает вероятность развития опухолевых заболеваний. Это связано с тем, что снижается функция иммунной системы, а кишечная палочка, как было показано у больных раком кишечника, способна превращать вещества из группы желчных кислот в канцерогены, что в целом увеличивает риск развития опухолевых заболеваний.
Основные принципы лечения дисбактериоза 1. Восстановление нормальной двигательной и физиологической активности желудочно- кишечного тракта. На этом этапе устраняют имеющиеся нарушения деятельности органов пищеварения или их заболеваний (гастрит, дуоденит, колит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки и т. д. ), которые являются основой развития и поддержания дисбактериоза.
2. Удаление токсинов, образующихся в результате жизнедеятельности условно-патогенной микрофлоры. Назначаются различные энтеросорбенты, в том числе пищевые волокна, пектин. Особенно в случае развития поносов. 3. Уничтожение болезнетворной и условно- патогенной микрофлоры (при превышении ею норм и приобретении ею патогенных свойств). Достигается назначением курса антибиотикотерапии. Длительностью курса - 5 -7 дней. В тяжелых случаях возможно повторное назначение антибиотиков. 4. Восстановление и поддержание нормальной микрофлоры. Для этого применяют препараты, содержащие живые микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, а также вещества, способствующие образованию оптимальной микрофлоры кишечника
Средства для лечения дисбактериоза 1. Препараты, восстанавливающие дефицит нормальной миклофлоры кишечника С этой целью назначают пробиотики, состоящие из живых микроорганизмов или продуктов микробного происхождения, проявляющие профилактический и лечебный эффекты через регуляцию нормальной (индигенной) микрофлоры кишечника человека. Ожившие в кишечнике бактерии продуцируют уксусную и молочную кислоты, создавая в нем кислую среду, угнетающую гнилостные и газообразующие микроорганизмы (клостридии, протей, бактероиды и пр. ); продуцируют и другие антибактериальные вещества, тормозящие деление различных условно патогенных (гемолизирующей кишечной палочки, кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами, лактозонегативных энтеробактерий) микроорганизмов и возбудителей кишечных инфекций (сальмонелл, шигелл и пр. ).
Классификация пробиотиков Монокомпонентные, содержащие живые бактерии, относящиеся к представителям нормальных симбионтов (бифидобактерии, лактобактерии, кишечные палочки, пропионовокислые бактерии и др. ) или к самоэлиминирующимся антагонистам (бифидумбактерин , лактобактерин , коли-бактерин, энтеролбактисубтилспоробактерин , , бактиспорин , нутралин. Поликомпонентные — бифилонг (Bifidobacterium bifidum В. longum и ), ацилакт(Lactobacillus acidophilus разных штамма), линекс. Lactobacillus — 3 ( acidophilus Bifidobacteriumbifidum Enterococcus , faecalis биоспорин ), (Bifidobacterium subtilis В. licheniformis и ), бифидин (Bifidobacterium adolescentis и Echerichia coli, бифинорм ), ) (Bifidobacterium , B. longum. adolescentis bifidum , B ). Комбинированные — бифидумбактерин Bifidobacterium , форте Bifidobacterium ( bifidum адсорбированные на активированном угле в виде микроколоний), кипацид (Lactobacillus acidophilus и комплексный иммуноглобулин), аципол (Lactobacillus acidophilus и полисахарид кефирных грибков). Рекомбинантные или генно-инженерные — субалин (штамм Bifidobacterium , несущий клонированные гены, subtilis контролирующие синтез альфа-интерферона).
2. ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ РОСТ МИКРООРГАНИЗМОВ НОРМОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА С этой целью назначают пребиотики — вещества немикробного происхождения, стимулирующие рост и развитие нормальной микрофлоры. К числу пребиотиков относят: n пантотенат кальция, памба(парааминометилбензойная кислота), n хилак-форте синтетический дисахарид, способствует — понижению р. Н содержимого толстого кишечника, снижению концентраций гнилостных бактерий, усиливает рост бифидобактерий, n лизоцим(фермент белковой природы, обладает бифидогенными свойствами, активен в отношении грамположительных кокковых микроорганизмов), n олигосахариды (фруктоолигосахарид, соевый олигосахарид, ламинариолиго-сахарид и т. п. ), n гидролизам казеина, дрожжевой экстракт, n молочная сыворотка, n муцин, n гликопептиды молозива др. и
Для получения более стойкого клинико- бактериологического эффекта целесообразно пробиотики и пребиотики назначать вместе. Существуют и готовые комплексные препараты (например, бифилиз состоит из Bifidobacterium bifidum и лизоцима), бифиформ состоит из Bifidobacterium longum , Enterococcus faecium неактивных и ингредиентов, необходимых для питания и размножения бактерий), которые называют синбиотиками, хотя, как правило, их не выделяют в отдельную группу.
3. ПРЕПАРАТЫ, ПОДАВЛЯЮЩИЕ РАЗМНОЖЕНИЕ УСЛОВНО- ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ ИЛИ ИХ АССОЦИАЦИЙ Для избирательного влияния на условно-патогенную флору применяют фаги: n колипротейный бактериофаг (активен в отношении наиболее распростра ненныхсероваров энтеропатогенных эшерихий, протеев мирабилис и вульга-рис), n синегнойный бактериофаг , n стафилококковый бактериофаг (активен против золотистого и эпидермального стафилококков), n клебсиеллезный поливалентный очищенный бактериофаг , n пиобактериофаг комбинированный жидкий (активен против клебсиелл пневмонии, синегнойной и кишечной палочек, протея, стафилококка, стрептококка; препарат очищен от бактериальных метабо литов), n пиобактериофагполивалентный (активен против стафилококков, стрептококков, клебсиелл пневмонии, эшерихий, псевдомонад аэругиноза, про теев; очищен от бактериальных метаболитов).
Антибиотики применяют только в случае декомпенсированного дисбактериоза. Лечение данными антибактериальными препаратами должно быть кратковременным — 5 7 дней, с учетом вида условного патогена, преобладающего в биоценозе, и его индивидуальной чувствительности. Для лечения декомпенсированного дисбактериоза можно назначать: n аминогликозидные и макролидные антибиотики, n монобактамы, n пенициллины, n цефалоспорины, n противогрибковые препараты, а также n оксихинолоны (в том числе сложный препарат интетрикс), n нитроимидазолы, n нитрофураны и другие препараты. Для защиты нормальной микрофлоры кишечника антибактериальную тера пию осуществляют на фоне одновременного или раннего (на 3— 5 й день от начала лечения антибиотиками) подключения некоторых пробиотиков (лактобактерина, бактисубтила, бифидумбактерина форте).
4. ПРЕПАРАТЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ АКТИВНОСТЬ ИММУНИТЕТА При развившихся декомпенсированных дисбактериозах, сопровождающих ся клинически манифестными иммунодефицитами, показано назначение иммуностимуляторов, например, миелопида , ликопида , натриянаклеината др. Иногда и назначают комплексный иммуноглобулиповый препарат (КИП), содержащий антитела к энтеробактериям, а также к другим грамотрицательным микроорганизмам. В состав КИПа входят иммуноглобулины трех основных классов (G, М и А). Иммуностимуляторы позволяют уменьшить дозы антибактериальных препаратов и/или сократить продолжительность лечения.
5. ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Это ферментные препараты: панкреатин, панзинорм, абомин, мезим форте, фестал и др 6. ПРЕПАРАТЫ, ЛИКВИДИРУЮЩИЕ ГИПОВИТАМИНОЗЫ Необходимость в назначении витаминопрепаратов (группа В, К, и др. ) при дисбактериозе обусловлена нарушением их выработки индигенной микрофлорой и плохим усвоением витаминов воспаленной слизистой оболочкой кишечника Следует отметить, что витаминопрепараты вводят больным дисбактериозом чаще парентерально.
7. АДСОРБЕНТЫ БАКТЕРИЙ, ТОКСИНОВ, АЛЛЕРГЕНОВ И ГАЗОВ Терапию декомпенсированного дисбактериоза начинают с краткосрочного (3 -7 дней) назначения сорбентов. На фоне их применения или сразу после лечения сорбирующими препаратами проводят курс бактериофагов или антибиотиков. Основные группы сорбентов: угольные {активированный уголь, карболен, , вуален карболонг , микросорб П); поливалентные препараты лигнина (полифепан , билигнин , лигносорб ); природные энтеросорбенты {каолин, полисорб смекта МП, ); анионообменная смола { холестирамин другие. )и
Скачать презентацию Лечение дисбактериоза Дисбактериоз (дисбиоценоз) — это качественное
Дисбактериоз.ppt