Лечение ЧМТ и сосудистых заболеваний мозга Царенко Сергей

Лечение ЧМТ и сосудистых заболеваний мозга Царенко Сергей Васильевич Москва

Повреждения мозга Первичные Механические факторы Сосудистые факторы Вторичные Гипоксемия Гипотония Гипертермия Гипер-и гипогликемия Внутричерепная гипертензия Гипер-и гипокапния

Принципы диагностики • • Оценка тяжести ЧМТ Оценка витальных функций Исключение сочетанных повреждений Исключение спинальной травмы

Принципы лечения • Профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак - обеспечение пораженного мозга о богатой кислородом кровью Ø Оксигенация Ø Поддержание необходимых параметров гемодинамики • Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии • Профилактика и лечение ГСО

Этапы оказания помощи при ЧМТ • Догоспитальный этап • Госпитальный этап ü Экстренные мероприятия ü Срочные мероприятия ü Отсроченные мероприятия

Догоспитальный этап Диагностика • Оценка степени угнетения сознания по Шкале Комы Глазго • Диагностика нарушений дыхания и гемодинамики • Диагностика сочетанных повреждений • Диагностика спинальной травмы

Догоспитальный этап • Интубация трахеи при Ø нарушениях дыхания Ø массивной аспирации Ø угнетении сознания до комы Протезирование дыхательных путей – ЛЕГКАЯ ИНТУБАЦИЯ

Догоспитальный этап § ü ü • Протезирование дыхательных путей При технических сложностях двойная трубка типа Easy-Tube ларингеальная маска При асфиксии и невозможности интубации – коникотомия

Догоспитальный этап Фиксация позвоночника • Показания для жесткой фиксации шейного отдела позвоночника – Автотравма – Падение с высоты – Утопление

Догоспитальный этап ИВЛ • Нарушения дыхания • Кома Оксигенация Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация Fi. O 2=0, 5 -1, 0 Седативные средства Диазепам Мидазолам Дроперидол

Догоспитальный этап Тяжелая изолированная ЧМТ и незначительная сочетанная травма АД не менее 140/80 mm. Hg Коррекция гемодинамики Подозрение на кровотечение при тяжелой сочетанной травме АД не менее 90/60 mm. Hg Коллоиды и кристаллоиды 1, 5 -2 л/ч Вазопрессоры при неэффективности инфузии в течение 10 мин: • допамин • сочетание допамина с мезатоном или норадреналином ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mm. Hg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80) / 3 (mm. Hg)

Догоспитальный этап Коррекция повышенного ВЧД • Возвышенное положение головы (35 -40°) • Синхронность с аппаратом ИВЛ • Купирование двигательного возбуждения (бензодиазепины, барбитураты, кетамин) • Купирование судорог • 3% раствор Na. Cl, Hyper. НЕС

Противосудорожные препараты Важнейшие положения: • Первичная профилактика судорог не проводится • Купирование единичного эпизода судорог не проводится (только предупреждение самоповреждений) • Экстренная вторичная профилактика повторных судорог – внутривенно струйно бензодиазепины (диазепам, мидазалам 5 -10 мг) или вальпроат (конвулекс 100 мг) Эффективность сравнима, но конвулекс вызывает меньший уровень седации*, нет гипотонии, длительнее эффект *не затрудняет оценку неврологического статуса

Противосудорожные препараты • Поддерживающая терапия – лоразепам (лорафен, мерлит), бензодиазепины, конвулекс, дифенин, финлепсин ИЛИ ИХ СОЧЕТАНИЕ! • N. В. – барбитураты – устаревшие средства • Ошибки – использование миорелаксантов вместо противосудорожной терапии, монотерапия антиконвульсантами

Догоспитальный этап Коррекция повышенного ВЧД • Салуретики не применяют Кортикостероиды (CRASH trial, 2004) не применяют

Принципы госпитализации • Первичная госпитализация v нейрохирургические отделения v отделения общей реанимации • Обязательное условие – круглосуточно нейрохирург и КТ

Госпитальный этап • Диагностика Спиральная КТ головного мозга, грудной клетки, живота, таза ИЛИ • КТ головного мозга • Рентгенография (череп, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, таз) • УЗИ брюшной и плевральных полостей (при невозможности – лапароцентез) • ЭКГ • Лабораторная диагностика • Осмотр нейрохирурга, травматолога

Госпитальный этап • Экстренные мероприятия • • • Протезирование дыхательных путей Интубация трахеи Ларингеальная маска Коникотомия ИВЛ Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация Fi. O 2=0, 5 -1, 0 Коррекция артериальной гипотонии Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения

Госпитальный этап • Хирургическая тактика • • • Кровотечение из носа Передняя тампонада Задняя тампонада Остановка кровотечения из раны головы Удаление вдавленного перелома Удаление объемного процесса Гематома Гигрома Детрит Устранения обструкции ликворных путей Трепанация Костнопластическая Декомпрессивная?

Госпитальный этап Анестезия • Поддержание АД не менее 140/80 mm. Hg (перфузия) и не более 160 /90 mm. Hg Инфузионная терапия Вазопрессоры? • ИВЛ Нормовентиляция Повышенная оксигенация Fi. O 2=0, 5 -1, 0 • Комбинированная анестезия • Гемостаз – хирургическая мера, а не введение препаратов и снижение АД!

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия протезирование дыхательных путей и оксигенация • ь ь ь Вспомогательная ИВЛ Нормовентиляция Fi. O 2 0, 4 -0, 6 P max 35 cm H 2 O • Трахеостомия на 2 -3 сутки после поступления или раньше

Госпитальный этап – срочные мероприятия l. Поддержание высокого АД (не менее 140/80 mm. Hg ) - ЦПД 70 -80 мм рт. ст. Интенсивная терапия коррекция гемодинамики l. Резко ограничить применение гипотензивных препаратов (исключение – проблемы с сердцем!) l. Повышение АД – показание к лечению внутричерепной гипертензии l. Индуцированная ишемии? гипертензия при нарастании

Госпитальный этап – срочные мероприятия l. Инфузионные средства – нормо- или гиперосмолярные кристаллоиды , современные крахмалы – 200/0, 5 и 130/0, 4 ГЭК - 40 -50 мл/кг в 1 -3 сут, далее – 25 -30 мл/кг l. Не Интенсивная терапия коррекция гемодинамики применять 5% раствор глюкозы l. Поддержание нормальной или повышенной осмоляльности и концентрации натрия в плазме крови при помощи 3% р-ра Na. Cl l. Поддержание нормальных концентраций калия и глюкозы в плазме крови

Госпитальный этап – срочные мероприятия l. Переливание Интенсивная терапия коррекция гемодинамики крови при концентрации Hb менее 100? - 80? ? г/л l. Ограничения на переливания СЗП – профилактика TRALI l. Профилактика ТЭЛА: гепарин – хуже, низкомолекулярные гепарины – лучше с третьего дня травмы!!! Нет опасности повторных внутричерепных кровоизлияний, есть опасность ТЭЛА!

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mm. Hg • При несинхронности с респиратором - изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции) • При двигательном беспокойстве и мониторинге ВЧД - седативные препараты (контроль АД!) • При гипертермии – жаропонижающие и физическое охлаждение (контроль АД!)

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mm. Hg • Повысить Fi. O 2 до 0, 6 -1, 0 • Ввести гиперосмоляльные препараты (20 -25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида) • Кортикостероиды и салуретики не применяют

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mm. Hg • При отсутствии эффекта - КТ головного мозга. Рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаление очага ушиба, вентрикулярный дренаж, декомпрессивная трепанация)

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия лечение внечерепных ГСО • Ранняя интубация и ранняя трахеостомия • Трубки с надманжеточной аспирацией • Антибиотикотерапия – ротация и ЭЭЭ (эффективная эмпиричекая эскалация) • Система асептики и антисептики

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия лечение внутричерепных ГСО • Парентеральное применение АБ • После КТ: Интратекальное применение АБ? Ликворный дренаж

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия нутритивная поддержка • Раннее энтеральное питание (конец 1 сут) Полноценные полисубстратные сбалансированные смеси • Парентеральное питание – при невозможности энтерального • Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонной помпы признаках кровоточивости • Прокинетики – по показаниям

Госпитальный этап - отсроченные мероприятия Реабилитация • Диагностика и лечение бульбарных расстройств • Лечение и профилактика спастических нарушений • Лечение афатических расстройств • Снятие информационного голода – психической депривации • «Вертикализация» больного • Психостимуляторы • Смешанная нутритивная поддержка

Особенности ИТ при цереброваскулярных болезнях

Основные осложнения разрыва церебральных АА Осложнения • • Повторный разрыв АА Ишемия вследствие ангиоспазма Окклюзионная гидроцефалия Неокклюзионная гидроцефалия Сроки возникновения • 1 - 30 сутки, максимум – 1 сутки и 11 -13 сутки • 4 -14 сутки, максимум – 7 -10 сутки • 1 -7 сутки • Позже 14 суток

Профилактика повторного разрыва АА • Антифибринолитики (уменьшение частоты повторных кровотечений, нарастание – ишемических осложнений) • Ранние операции – клипирование АА (оптимально на 1 -3 сут и после 14 сут, тяжесть состояния больных не более I-II по классификации Hunt- Hess) Эндоваскулярное лечение (спирали, стенты) •

Профилактика и лечение гидроцефалии • Ранние операции на аневризмах • Шунтирующие операции

Профилактика и лечение церебральной ишемии • Антагонисты кальция (нимодипин) – опасность артериальной гипотензии (доказана эффективность профилактики, но не лечения пероральными формами препарата)

Профилактика и лечение церебральной ишемии 3 Н – терапия: hemodilution, hypervolemia, hypertension – гемодилюция, гиперволемия и гипертензия

3 Н – терапия – «тонкости» гемодилюции и гиперволемии • Классические цели: Ht – 30 -33, Hb – не менее 100 г/л, ЦВД – 10 – 12 см вод. ст. – кристаллоиды+высокомолекулярные декстраны, ГЭК

3 Н – терапия – «тонкости» гемодилюции и гиперволемии Современные цели: • Снижение вязкости плазмы!!! • Лечение скрытой гиповолемии (Pi. CCO – монитор? ? ) Кристаллоиды+ +среднемолекулярные декстраны (реополиглюкин)? ? ? + 200/0, 5 и 130/0, 4 ГЭК + альбумин (при поражении почек!!!)

3 Н – терапия - гипертензия • • Только при выключеной из кровотока аневризме Препарат выбора - норадреналин

Особенности ИТ при геморрагическом инсульте • Артериальная гипертензия при ГИ Перфузия или повторное кровоизлияние? Консенсус: при систолическом АД > 200 mm. Hg - гипотензивные средства при систолическом АД > 180 mm. Hg – контроль ВЧД: при высоком ВЧД - поддержание ЦПД (60 -80 mm. Hg) при нормальном ВЧД – «мягкая» гипотензивная терапия ASA Guidelines for the Management of Spontaneous ICH in Adults, 2007 Broderick J et al. Stroke 2007; 38: 2001 -2013

Особенности ИТ при геморрагическом инсульте – небольшие гематомы Интенсивная группа – активная гипотензивная терапия в первые сут ГИ (систолическое АД 146 mm. Hg) Контрольная группа (Guidelines) - систолическое АД 157 mm. Hg Рост гематомы – 13, 6% и 36, 3%!!!! INTERACT – Intensive BP Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Anderson CS et al. Neurol 2008, 7: 374 -375

Коррекция АД при геморрагическом инсульте - резюме • При большой гематоме снижаем осторожно, лучше под контролем ВЧД. Если нет контроля, то целевые значения сист АД 160180 мм рт. ст. • При малых гематомах – стараемся нормализовать

Особенности ИТ при ишемическом инсульте • Первые 3 -6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Тромболитики 2 -3 поколения ТАП (актилизе) , рекомбинантная проурокиназа (пуролаза) • Улучшение микроциркуляции Реополиглюкин – 2 -3 раза ГЭК 200/0, 5 и 130/0, 4 Гелофузин Альбумин

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Артериальная гипертензия при ИИ • Обязательная активная гипотензивная терапия до и после введения тромболитиков • Систолическое АД не более 220 мм рт. ст. – первая неделя, не более 150 – 2 -3 нед (профилактика геморрагической трансформации)

Нейровизуализация • Локализация, величина и характер патологических очагов: ишемия, гематома, перифокальный отек Острый инсульт Субдуральная гематома Опухоль с перифокальным отеком

Нейровизуализация • Количественная оценка поперечной и аксиальной дислокации Субдуральная гематома Астроцитома с отеком

Нейровизуализация • Количественная оценка гидроцефалии

Нейровизуализация • Характер повреждений мозгового и лицевого скелета

КТ Нейровизуализация МРТ • Состояние придаточных пазух носа и слухового аппарата Перелом и кровоизлияние в ячейки Кровоизлияние в сосцевидном отростке Перелом черепа Жидкость в сосцевидных отростках

Нейровизуализация • Оценка церебральных сосудов АА-ПСА

Нейровизуализация • Резюмирующая динамическая оценка Динамика нарастания перифокального отека у пациента с метастазом в мозг

Лечебно-диагностические действия • Оперативное лечение (удаление очага, способ декомпрессии, шунты) • Установка средств нейромониторинга (ВЧД, микродиализ, pti. O 2) • Реанимационные стратегии (допустимость агрессии): Ø Ø Ø способ продленной ИВЛ (режимы, трахеостомия) способ искусственного питания тактика АБ-терапии (системная и локальная) осмодиуретики вазопрессоры (индуцированная гипертензия)

Ассоциация медицинской литературы – Москва «Медицина» тел. +7 499 189 76 85 +7 499 189 77 53 Царенко С. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы 2009, 3 изд. Царенко С. В. , Карзин А. В. Нейрореаниматология. Протоколы и алгоритмы интенсивной терапии, 2009