Лечение больных ВИЧинфекцией Московский медико-стоматологический университет
Цели антиретровирусной терапии (АРВ-терапии) n n n продление жизни пациента с ВИЧ-инфекцией поддержание качества жизни у больных с бессимптомной инфекцией улучшение качества жизни у больных с клиническими проявлениями вторичных заболеваний предупреждение развития ВИЧ-ассоциированных заболеваний уменьшение необходимой стоимости лечения снижение риска передачи ВИЧ-инфекции
Основные принципы n n n Унифицированный подход к лечению Простой алгоритм ведения пациентов и оценки его эффективности Выбор оптимальных режимов лечения, основанных на принципах - доказательной медицины - приемлемой стоимости лечения
Классы АРВ препаратов § Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) § Не-нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) § Ингибиторы протеазы (ИП) § Ингибиторы слияния/фузии (ИФ)
Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) § абакавир (ABC) § диданозин (dd. I) § ламивудин (3 TC) § § ставудин (d 4 T) тенофовир (TDF) зальцитабин (dd. C) зидовудин (ZDV, AZT) Механизм действия ¨ Активизируются через фосфорилирование с участием клеточных ферментов ¨ Конкурентно ингибируют синтез вирусной ДНК ¨ ОТ внедряет НИОТ в цепочку вирусной ДНК, замыкая дальнейший синтез ДНК
Не-нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) n n Невирапин (NVP) Ифавиренц (EFV) Механизм действия: ¨ неконкурентное ингибирование ОТ ВИЧ
Ингибиторы протеазы n n n n n Индинавир (IDV) Саквинавир (SQV) Ритонавир (RTV) Нельфинавир (NFV) Ампренавир (АРV) Фосампренавир (FPV) Лопинавир/ритонавир (LPV/RTV) Атазанавир (ATV) Атазанавир/ритонавир (ATV/RTV) Механизм действия: § связываются с активным участком протеазы
Ингибиторы фузии n Энфувиртид, T-20 Механизм действия: § Предотвращает проникновение ВИЧ внутрь клетки
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Показания к АРВТ Антиретровирусную терапию рекомендуется назначать пациентам с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции и одним из следующих состояний
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Показания к АРВТ (IV клиническая стадия ) ВИЧ‑кахексия; Пневмоцистная пневмония; Церебральный токсоплазмоз; Криптоспоридиоз с диареей (длительностью более 1 месяца); Внелегочный криптококкоз; Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов; Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и Независимо от числа лимфоцитов CD 4 ! слизистых оболочек; Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия; Диссеминированный эндемический микоз; Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями; Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi); Внелегочный туберкулез; Лимфома; Саркома Капоши; ВИЧ‑энцефалопатия; и/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени n
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Показания к АРВТ (III клиническая стадия ) Потеря веса (более 10% от исходного) n Диарея неясной этиологии (длительностью более 1 месяца) n Лихорадка неясной этиологии, постоянная или рецидивирующая (длительностью более 1 месяца) n Кандидоз полости рта (молочница) Независимо от числа лимфоцитов CD 4 ! n Волосатая лейкоплакия ротовой полости n Туберкулез легких n Тяжелые бактериальные инфекции (пневмония, гнойный миозит) n и/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времени n
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Показания к АРВТ (II клиническая стадия ) Потеря веса (менее 10% от исходного) n Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит) n Эпизоды опоясывающего лишая (последние пять лет) Если число лимфоцитов CD 4 равно n Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (бактериальный синусит, др. ) ≤ 350 клеток/мкл! n и/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень повседневной активности n
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Показания к АРВТ (I клиническая стадия ) Бессимптомное течение n Генерализованная лимфаденопатия Если число лимфоцитов CD 4 равно n 1 уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности ≤ 350 клеток/мкл! n
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Показания к АРВТ Для большинства случаев, определение числа лимфоцитов CD 4 является критерием выбора для включения/не включения пациента в АРВТ!
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Преимущества более раннего начала АРВТ у взрослых и подростков n Более раннее подавление репликации вируса позволяет ¨ Сохранить функции иммунной системы ¨ Отодвинуть развитие клинических проявлений ВИЧ/СПИД ¨ Снизить риск передачи инфекции
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Факторы, определяющие выбор препаратов первой линии для ведения АРВТ n n n Активность/эффективность Профиль побочных явлений, переносимость Учет возможных комбинаций для будущих схем лечения Взаимодействие с другими препаратами Сочетание медицинских состояний (ТВ, беременность, гепатит) Стоимость и наличие АРВ
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Режимы АРВТ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ (стартовая терапия первого ряда) НА ФАРМАКОТЕРАПИЮ: n. ЗИДОВУДИН: длительно сохраняющиеся Меры коррекции: ЗИДОВУДИН (ставудин) ЗИДАВУДИН(ставудин) желудочно-кишечные нарушения или n. Заменить ЗИДОВУДИН на СТАВУДИН + выраженные нарушения кроветворения ЛАМИВУДИН Меры коррекции: + n. ИФАВИРЕНЦ: сохраняющиеся нарушения со (невирапин) ИФАВИРЕНЦ стороны ЦНС n. Заменить ИФАВИРЕНЦ на НЕВИРАПИН
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ Режимы АРВТ НА ФАРМАКОТЕРАПИЮ: (стартовая терапия первого ряда) Меры коррекции: n. СТАВУДИН: нейропатия, панкреатит Заменить СТАВУДИН на ЗИДОВУДИН СТАВУДИН(ставудин) СТАВУДИН (ставудин) Меры коррекции: + ЛАМИВУДИН n. СТАВУДИН: липоатрофия Заменить СТАВУДИН на ТЕНОФОВИР или + АБАКАВИР (невирапин) ИФАВИРЕНЦ Меры коррекции: n. ИФАВИРЕНЦ: сохраняющиеся нарушения n. Заменить ИФАВИРЕНЦ на НЕВИРАПИН со стороны ЦНС
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Режимы АРВТ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ (альтернативный режим стартовой терапии НА ФАРМАКОТЕРАПИЮ: первого ряда) Меры коррекции: n. ЗИДОВУДИН: длительно сохраняющиеся n. Заменить ЗИДОВУДИН на СТАВУДИН ЗИДАВУДИН(ставудин) желудочно-кишечные нарушения или + выраженные нарушения кроветворения ЛАМИВУДИН Меры коррекции: + n. НЕВИРАПИН: тяжелая сыпь (возможно, (невирапин) НЕВИРАПИН n. Заменить НЕВИРАПИН на ИФАВИРЕНЦ (у синдром Стивенса—Джонсона) беременных - заменить НЕВИРАПИН на НЕЛФИНАВИР, ЛОПИНАВИР/РИТОНАВИР n. НЕВИРАПИН: выраженная или АБАКАВИР) гепатотоксичность
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Режимы АРВТ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ (альтернативный режим стартовой терапии НА ФАРМАКОТЕРАПИЮ: первого ряда) Меры коррекции: n. СТАВУДИН: нейропатия или панкреатит n. Заменить СТАВУДИН на ЗИДОВУДИН СТАВУДИН(ставудин) Меры коррекции: + n. СТАВУДИН: липоатрофия n. Заменить СТАВУДИН на ТЕНОФОВИР или ЛАМИВУДИН АБАКАВИР + n. НЕВИРАПИН: тяжелая сыпь (возможно, Меры коррекции: (невирапин) НЕВИРАПИН синдром Стивенса—Джонсона) n. Заменить НЕВИРАПИН на ИФАВИРЕНЦ (у n. НЕВИРАПИН: выраженная гепатотоксичность беременных - заменить НЕВИРАПИН на НЕЛФИНАВИР или АБАКАВИР)
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Режимы АРВТ (терапия второго ряда) ТЕНОФОВИР + ДИДАНОЗИН + ЛОПИНАВИР/РИТОНАВИР
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Оценка эффективности АРВТ Наиболее надежный способ оценки эффективности АРВТ — контроль в динамике числа лимфоцитов CD 4
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Алгоритм выбора эффективной терапевтической стратегии АРВТ Определить число лимфоцитов CD 4 через 6 месяцев после начала АРТ есть нет ответа на терапию Продолжать терапию теми же препаратами, Оценить соблюдение режима лечения проводить оценку числа лимфоцитов CD 4 и определить число лимфоцитов CD 4 Перейти на схему второго ряда через 9 месяцев после начала АРВТ каждые 6 месяцев
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Условия назначения Препараты Отсутствие противопоказаний Эфавиренз (600 мг/1 раз в сутки) к назначению эфавирензу, + зидовудину и ламивудину Зидовудин/ламивудин (зидовудин 300 мг/ламивудин 150 мг) каждые 12 часов (2 раза в сутки)
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Условия назначения Препараты Выраженная анемия(гемоглобин менее 95 г/л) или гранулоцитопения (нейтрофилы менее 1000/мкл). Если в процессе лечения уровень гемоглобина (гранулоцитов) повышается, d 4 T заменяется на ZDV в зависимости от уровня, до которого повысились эти показатели (за исключением случаев, когда анемия была обусловлена приемом ZDV) Эфавиренз (600 мг/1 раз в сутки) + Ставудин (независимо от массы тела 300 мг/2 раза в сутки) + Ламивудин (по 150 мг каждые 12 часов - 2 раза в сутки - или 300 мг 1 раз в сутки)
Proposed WHO 2009 Preferred Regimens for ART Initiation in adults and adolescents (ART Guidelines Meeting, October/2009) Clinical Situation Preferred ART Regimen Quality of Evidence ARV naive HIV+ Adults AZT+3 TC+NVP or TDF+3 TC/FTC+EFV Moderate ARV naive HIV+ Adolescents AZT+3 TC+NVP or AZT+3 TC+EFV Moderate ARV naive HIV+ pregnant women AZT+3 TC+NVP or AZT+3 TC+EFV (2 nd trimester onwards) Moderate Low NVP exposed HIV+ pregnant women (no ARV tail, < 12 months) PI containing regimen 3 NRTI Low Very Low ART Naive HIV + with active TB AZT+3 TC+EFV or TDF+3 TC/FTC+EFV Moderate ART naive HIV+ with active chronic hepatitis B TDF+3 TC/FTC+ EFV or TDF+3 TC/FTC+ NVP Moderate
Критерии неэффективности АРВ-терапии (Антиретровирусная терапия в России, 2007) Вирусологическая неудача - через 24 недели терапии уровень РНК ВИЧ > 400 копий/мл - повышение уровня РНК ВИЧ > 400 копий/мл (в двух определениях с интервалом 1 месяц) после неопределяемой вирусной нагрузки Иммунологическая неудача - увеличение количества CD 4+лимфоцитов менее чем на 50 клеток/мкл через 1 год от начала АРВ-терапии, при неопределяемом уровне РНК ВИЧ Клиническая неудача - при неопределяемом уровне РНК ВИЧ появление новых серьезных вторичных заболеваний (стадии 4 В; 4 Б фаза прогрессирования) спустя 3 месяца после начала АРВтерапии. При этом необходимо исключить синдром восстановления иммунной системы (появление туберкулеза, атипичного микобактериоза, CMV-ретинита и др. ), особенно, если до лечения у пациента число CD 4+лимфоцитов было менее 50 клеток/мкл.
Протокол 2006 ВОЗ/ЕВРО Неудача АРВ-терапии Вирусологические критерии: n Неудача в подавлении РНК ВИЧ до 400 копий/мл и менее к 24 неделе лечения, или подавление РНК ВИЧ до 50 копий/мл и менее - к 48 неделе лечения Иммунологические критерии: n Неудача в увеличении CD 4+ лимфоцитов на 50 клеток/мкл и более в течение первого года лечения Клинические критерии: n ОИ и другие ВИЧ-ассоциированные заболевания после 12 недель от начала АРВ-терапии n Необходимо исключить воспалительный синдром иммунной реконституции
Классификация побочных эффектов по степени тяжести n Степень 1 - Легкие ¨ ¨ Физическая активность не снижена ¨ n Преходящий или невыраженный дискомфорт Лечение (медицинское вмешательство) не требуется Степень 2 - Умеренные ¨ Легкое или умеренное ограничение физической активности ¨ В определенных ситуациях пациент нуждается в помощи ¨ Лечение (медицинское вмешательство) либо не требуется, либо требуется в минимальной степени
Классификация побочных эффектов по степени тяжести n Степень 3 - Тяжелые Значительное ограничение физической активности ¨ Помощь требуется постоянно ¨ Требуется лечение (медицинское вмешательство) ¨ Возможно, требуется госпитализация ¨ n Степень 4 - УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ Требуется немедленное лечение (медицинское вмешательство) ¨ Необходима госпитализация ¨
Степени тяжести побочных эффектов Степень 1 Степень 3 Степень 4 Легкие Умеренные Тяжелые Угрожающие жизни ПОКАЗАТЕЛЬ Степень 2 Клинический анализ крови Гемоглобин 80– 94 г/л 70– 79 г/л 65– 69 г/л <65 г/л Абсолютное количество нейтрофилов 1000– 1500/мм 3 750– 999/мм 3 500– 749/мм 3 <500/мм 3 Тромбоциты 75 000– 99 000/мм 3 50 000– 74 999/ мм 3 20 000– 49 999/мм 3 <20 000/мм 3 Биохимический анализ крови Креатинин >1, 0– 1, 5 x ВГН >1, 5– 3, 0 x ВГН >3, 0– 6, 0 x ВГН >6, 0 x ВГН АЛТ 1, 25– 2, 5 x ВГН >2, 5– 5, 0 x ВГН >5, 0– 10, 0 x ВГН >10, 0 x ВГН Липаза >1, 0– 1, 5 x ВГН >1, 5– 2, 0 x ВГН >2, 0– 5, 0 x ВГН >5, 0 x ВГН Гипергликемия 116– 160 мг/дл 161– 250 мг/дл 251– 500 мг/дл >500 мг/дл Триглицериды ____ 400– 750 мг/дл 751– 1200 мг/дл >1200 мг/дл Холестерин 1, 0– 1, 3 ВГН 1, 3– 1, 6 ВГН 1, 6– 2, 0 ВГН >2, 0 ВГН
Антиретровирусная терапия (АРВТ) у взрослых и подростков Проблемы оказания медицинской помощи n Недостаточные знания в области консультирования n Консультирование n Несоответствующая организованность службы консультирования § Недостаточная доступность и обеспеченность n Диагностика и контроль лабораторно-диагностических служб эффективности лечения n n n Недостаточная доступность лекарственных средств Недостаточные знания о характере и особенностях мониторинга лечения (клинического и лабораторного) Лечение
Скачать презентацию Лечение больных ВИЧинфекцией Московский медико-стоматологический университет Цели
ИКС ВИЧ Лечение_ВИЧ-инфекции_у_потребителей_психоактивных_веществ 2013.ppt