Лечение больных с аритмиями сердца фибрилляця предсердий Дощицин

Лечение больных с аритмиями сердца фибрилляця предсердий Дощицин В. Л. Москва, 2011

Потенциально злокачественные аритмии (при органических изменениях сердца) ► Желудочковая пароксизмальная тахикардия ► Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия ► Мерцание предсердий ► Трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий – одна из наиболее клинически значимых аритмий Распространенность ее в общей популяции составляет 0, 5 -1, 0%, а среди лиц пожилого и старческого возраста – 5 -10%

Риск тромбоэмболий при фибрилляции предсердий Более 50% всех кардиогенных тромбоэмболий связаны с фибрилляцией предсердий. Большинство из них – ТЭ мозговых сосудов, но могут быть ТЭ артерий: почечных, мезентериальных, нижних конечностей, легочных ► Фибрилляция предсердий при неревматических заболеваниях увеличивает риск ТЭ ~ в 5 раз, при ревматических пороках ~ в 20 раз ►

Формы мерцательной аритмии Впервые выявленная Пароксизмальная Персистирующая Перманентная AHA/ACC/ESC, 2006

Классификация ФП ESC, 2010 ► Впервые выявленная ► Пароксизмальная форма – приступ длится менее 7 дней, в большинстве случаев – менее 48 часов ► Персистирующая форма - длится более 7 дней Длительно персистирующая – длится более 1 года, но допускает тактику контроля ритма ► Постоянная форма – не допускает тактиику контроля ритма ►

Этиология мерцания предсердий ► Гипертоническая болезнь 29 -56% ► Ишемическая болезнь сердца 10 -55% ► Без заболевания сердца 5 -35% ► Ревматические пороки 4 -23% ► Гипертиреоз 4 -11% Преображенский Д. В. , Сидоренко Б. А. , 2003

Две тактики лечения больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий ( ФП ) ► Восстановление и удержание синусового ритма ► Сохранение ФП с поддержанием ЧСС в нормальных пределах

Контроль частоты ритма сердца в сравнении с контролем аритмии у больных с мерцанием предсердий ACC/ AHA/ ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation Europace, 2006, 8, 651 -745

Лечение больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий Пароксизмальная ФП Отсутствие или минимальная выраженность симптомов Антитромботическая терапия и контроль частоты ритма Нет необходимости в медикаментозной профилактике Выраженная симптоматика Антитромботическая терапия и контроль частоты ритма Терапия антиаритмическими препаратами Аблация АСС/AHA/ESC Guidelines, 2006

Критерии выбора тактики ведения больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий ► ► ► ► Выраженность органических изменений сердца Стадия сердечной недостаточности Частота и продолжительность эпизодов аритмии Эффективность, переносимость и риск применения антиаритмических средств Риск «нормализационных» тромбоэмболий Возможность воздействия на этиологию аритмий Субъективная переносимость аритмии пациентом В. Л. Дощицин 2005

Купирование пароксизмальной формы ФП (длительность 7 дней) Препараты Путь применения Класс рекомендаций Уровень доказательств Препараты с доказанной эффективностью Пропафенон Внутрь или в/в I А Амиодарон Внутрь или в/в IIa А Менее эффективные или недостаточно изученные препараты Новокаинамид В/в IIb В Хинидин Внутрь IIb В Не следует применять Дигоксин Внутрь или в/в III А Соталол Внутрь или в/в III А

Медикаментозное купирование пароксизмов мерцания предсердий ØВнутривенно ØПерорально • Амиодарон • Пропафенон • Новокаинамид • Нибентан • Пропафенон • Амиодарон • Хинидин • Этацизин В. Л. Дощицин, 2003

Купирование ФП пропафеноном (Пропанормом*) Класс I, A «Таблетка в кармане» суточная доза 10 мг/кг/сутки схема 2 схема 1 1 прием – 300 мг внутрь через 1 час, если нет эффекта Однократно 450 или 600 мг per os Эффективность – 88, 2% 2 прием – 150 мг внутрь через 4 -6 часов, если нет эффекта 3 прием – 150 мг внутрь Эффективность – 56% F. Furlanello, C. Stefenelli. Regimens of antiarrhythmic drug therapy, 2000, p. 9

Стратегия «таблетка в кармане» при купировании ФП. Эффективность ААП хинидин пропанорм этацизин 100 78% 80 % 67% 60 40 62% 59% 36% 34% 20 0 Через 4 часа Через 6 часов Татарский Б. А. , НИИ кардиологии им. В. А. Алмазова, 2006 3

Купирование ФП длительностью более 7 дней Препараты Путь применения Класс рекомендаций Уровень доказательств Препараты с доказанной эффективностью Амиодарон Внутрь или в/в IIa А Менее эффективные или недостаточно изученные препараты Новокаинамид В/в IIb С Пропафенон Внутрь или в/в IIb В Хинидин Внутрь IIb В Не следует применять Дигоксин Внутрь или в/в III В Соталол Внутрь или в/в III В

Профилактика рецидивирования фибрилляции предсердий ØДоказано: ØМенее изучено: • Пропафенон • Амиодарон • Соталол • Этацизин • Аллапинин • Дронедарон Дощицин В. Л. , 2003

Сравнительная эффективность и безопасность различных ААП Амиодарон Соталол 100 80 % Пропафенон 78% 64% 65% 60 36% 40 22% 20 0 8% Эффективность Побочные эффекты Татарский Б. А. , НИИ кардиологии им. В. А. Алмазова, 2006 5

Исследование ATHENA (4628 пациентов с ФП и ХСН II-III ФК) наблюдение 21± 5 мес % Дронедарон 400 мг х 2 раза Плацебо Сердечно-сосудистая смертность p=0, 03 Смертность p=0, 18 N Engl J Med 2009; 360

Для профилактики рецидивирования фибрилляции предсердий используются также ØДоказано: ØМенее изучено: • Бета-адреноблокаторы • Блокаторы кальциевых • ИАПФ каналов • АРА • Статины • Омега 3 ПНЖК Дощицин В. Л. , 2009

Применение омега-3 ЕЕ после операции АКШ снижает послеоперационные ФП на 54% В исследовании использовали Омакор

Развитие рецидивов ФП в группе Омакора и амиодарона после кардиоверсии Омега-3 ЕЕ

Лечение больных с рефрактерным к лекарствам мерцанием предсердий методом катетерной аблации Многоцентровое рандомизированное исследование Число больных с рецидивами мерцания предсердий в течение года Группы больных Общее число больных Число больных с рецидивами аритмии Аблация + лекарственная терапия 68 30 (44, 1%) Только лекарственная терапия 69 63 (91, 3%) Лекарственные средства Амиодарон, Пропафенон, Дофетилид, Соталол Р < 0, 001 Stalile G. et al. Eur. Heart J. 2006, 27, 216 -221

Контроль желудочкового ритма при мерцательной тахиаритмии Модифицировано по Reiffel J. A. Препараты 1 -го ряда Дигиталис β- блокаторы Са 2+-блокаторы Препараты 2 -го ряда Дигиталис + β -блокаторы или Са 2+-блокаторы Амиодарон Хирургические методы Модуляция A-V соединения Аблация A-V соединения с имплантацией ИВР Другие методы

Выбор средств контроля ритма желудочков при мерцательной тахиаритми Без органики Гипертон и-ческая болезнь ИБС Брадитахисиндро м НК ИГСС ХОЗЛ 1 -й ряд Са 2+ блокаторы β -блокаторы βблокаторы Пиндоло л Дигиталис βблокаторы Верапами л 2 -й ряд β-блокаторы Варианты 1 го ряда Са++ блокаторы Дигитали с β-блокаторы Верапами л Дилтиазе м Менее Дигиталис Аблация + ИВР+ др. препарат ы Амиодарон желатель ны Дилтиазем, Дигиталис амиодаро н ИБС – ишемическая болезнь сердца НК – недостаточность кровообращения ИГСС – идиопатический, гипертрофический субаортальный стеноз Blitzer M. et al, 1998 ХОЗЛ – хронические обструктивные заболевания легких

Риск инсульта у больных с неревматической ФП, не получающих лечение антикоагулянтами (индекс CHADS) Cardiac failure (сердечная недостаточность), Hypertension (гипертония), Age (возраст), Diabetes (диабет) и Stroke/TIA (инсульт или ТИА) Критерии Индекс Инсульт или ТИА в анамнезе 2 Возраст старше 75 лет 2 Артериальная гипертония 1 Сахарный диабет 1 Сердечная недостаточность 1 Эти баллы суммируются, рассчитывается ежегодный риск инсульта и выбирается тактика профилактики тромбоэмболических осложнений

Сравнение влияния Варфарина и АСК на риск развития инсульта при ФП Варфарин АСК Снижение Исследование риска инсульта Исследование (%) AFASAK-1 52 17 AFASAK-1 SPAF-1 67 44 SPAF-1 EAFT 66 11 EAFT BAATAF 86 67 LASAF CAFA 37 29 ESPS SPINAF 79 В среднем 62 22 В среднем Модифицировано по AHA/ ACC/ ESC Guidelines 2006

Эффективность и риск профилактического применения варфарина и АСК у больных с ФП (относительный риск) Препарат Инсульт Внутричерепное кровоизлияние Внечерепное кровотечение Варфарин 0, 41 2, 75 1, 13 Ацетилсалициловая кислота 0, 64 1, 03 Модифицировано по Преображенскому Д. В. и Сидоренко Б. А. , 2003

Дабигатран и варфарин в профилактике тромбоэмболических осложнений при ФП (RE-LY) (18. 133 пациентов, 44 страны, наблюдение – 2 года) 1, 69% 1, 53% 1, 11% % Тяжелые кровотечения в год Тромбоэмболии в год % 3, 36% 2, 72% 3, 11% Р – достоверность различий между варфарином и дабигатраном (110 - мг 2 р/сут) Р* – достоверность различий между варфарином и дабигатраном (150 мг х 2 р/сут) New Engl. J. Med. 2009; 361: 1139 -1151

Побочные действия АСК и Клопидогреля (CAPRIE) Частота в % Побочные действия АСК Клопидогрель Любое кровотечение 9, 28 9, 27 ЖК кровотечение 2, 66 1, 99 Геморрагический инсульт 0, 49 0, 35 Тошнота/ рвота 17, 59 15, 01 Диарея 3, 36 4, 46 Сыпь 4, 61 6, 02 Нейтропения 0, 17 0, 1

Основные антиагрегантные препараты Препарат Механизм действия Нестероидные противовоспалительные препараты АСК Влияние на ЦОГ и подавление выработки ТА 2 Антагонисты АДФ-рецепторов Клопидогрель Подавляют АДФ-агрегацию тромбоцитов Тиклопидин Ингибиторы фосфодиастеразы Дипиридамол Ингибирует фосфодиэстеразу, повышает продукцию PGI 2, снижает агрегацию тромбоцитов

Неотложная терапия трепетания предсердий (Модифицировано по рекомендациям ACC/ AHA/ ESC, 2003) Клинический статус/ Рекомендации Возможная тактика лечения Плохая переносимость § Тактика устранения аритмии § Тактика контроля частоты ритма Стабильное состояние § Тактика устранения аритмии § Тактика контроля частоты ритма ЭИТ b-блокаторы, Верапамил или Дилтиазем, Дигиталис, Амиодарон ЧПЭС, ЭИТ, Ибутилид, Флекаинид, Пропафенон, Соталол, Амиодарон Верапамил или Дилтиазем, bблокаторы, Дигиталис, Амиодарон ЧПС – чреспищеводная предсердная электростимуляция ЭИТ – электроимпульсная терапия